A terhességi cukorbetegség (DMG), amelyet "terhesség alatt kezdődő vagy diagnosztizált glükóz-intoleranciának" definiálnak, sok vita tárgyát képezte. A diagnosztikai kritériumokat több mint 40 évvel ezelőtt fogalmazták meg, és ma is alkalmazzák, kevés módosítással. Ezek a kritériumok nem a perinatális szövődmények kockázatának kitett terhes nők azonosítására szolgálnak, hanem azokra a nőkre, akiknek fennáll a terhesség utáni cukorbetegség kialakulásának nagy kockázata, vagy amelyeket az általános népességre kell alkalmazni.

alatt

A GDM a perinatális szövődmények jelentősen megnövekedett kockázatával jár. Míg egyes adatok azt mutatják, hogy a GDM jelenlegi diagnosztikai kritériumai túl korlátozóak, és hogy a hiperglikémia alacsonyabb fokozata is növeli a kockázatot, a nyilvánvaló DM diagnózisához használt értéknél alacsonyabb értékek hiperglikémiájával járó kockázat több okból is bizonytalan. Először is, nincsenek egységes nemzetközi előírások a GDM megerősítésére és diagnosztizálására. Másrészt nem világos, hogy a GDM-hez társuló tényezők mennyiben magyarázhatók olyan hibafaktorokkal, mint az elhízás, az anya idősebb kora vagy a kapcsolódó orvosi szövődmények. A szolgáltatók téves elvárásai (a GDM miatt bekövetkező kedvezőtlen alakulásra várva) növelhetik a nagyobb számú beavatkozásból eredő rendellenességek vagy problémák lehetőségét.

célok

Ezt a HAPO (hiperglikémia és káros terhességi kimenetel) tanulmányt az anya különböző mértékű glükóz-intoleranciájához kapcsolódó rossz terhességi kimenetel kockázatának tisztázására tervezték, alacsonyabb adatokkal, mint a nyilvánvaló DM diagnosztizálására használt adatok.

Mód

Az összes résztvevő központban látott terhes nőt kiválasztották, kivéve, ha a következő kizárási kritériumok közül egy vagy több volt: 18 év alatti életkor, másik kórházat választott szüléshez, nem tudta az utolsó menstruáció pontos dátumát, terhességi kora nincs Az ultrahang 6. és 24. hete képtelen volt elvégezni az orális glükóz tolerancia tesztet a terhesség 32. hetében, és a gonadotropinnal végzett ovulációs indukció vagy az in vitro megtermékenyítés után fogamzásgátló volt, a felvétel előtt glükóz tolerancia tesztet végeztek, vagy a cukorbetegség diagnózisa alatt a jelenlegi terhességi és kezelési követelmény, részvétel egy másik vizsgálatban, amely zavarhatja a HAPO-t, HIV-fertőzés vagy hepatitis B vagy C fertőzés, korábban részt vett a HAPO-tanulmányban, vagy képtelen kommunikálni a gondozási központban használt nyelvvel a tolmács.

9 ország 15 egészségügyi központjának 25 505 terhes nőjén végeztek glükóz tolerancia tesztet, akik terhesség 24. és 32. között voltak. Az adatokat nem tárták fel, ha az éhomi vércukorszint ≤105 mg/dl és ≤200 mg/dl volt, 2 órával 75 g orális glükóz bevétele után. Az elsődleges eredmények a terhességi kor 90. percentilis feletti születési súlya, az elsődleges császármetszés, a klinikailag diagnosztizált újszülöttkori hipoglikémia és a köldökzsinórvér C-peptid szintje a 90. percentilis fölött voltak. Másodlagos eredmények a terhesség 37. hete előtti szülés, válldystocia vagy születési sérülés voltak., az újszülött intenzív kezelés, a hyperbilirubinemia és a preeclampsia szükségessége.

Eredmények

A nem publikált adatokkal rendelkező 23 316 résztvevő számára a szerzők kiszámították az éhomi vércukorszint 1 SD (standard deviáció) (6,9 mg/dL) növekedésével járó káros terhesség lefolyásának korrigált relatív kockázatát az 1 SD-től (30,9 mg/dL). a vércukorszint 1 óránál és 23,5 mg/dl-nél, 2 órával meghatározva. A 90. percentilis felett születettek esetében a relatív kockázatok 1,38 voltak; 1,46, illetve 1,38. A 90. percentilis feletti köldökvér C-peptid szintjéhez viszonyítva az értékek 1,55 voltak; 1,46, illetve 1,37. Elsődleges császármetszés esetén: 1,11; 1.10 és 1.08. Nenonatalis hypoglykaemia esetén: 1,08; 1.13 és 1.10. Nem ismerték azt a küszöböt, amelynél a megnövekedett kockázatok jelentkeztek. A másodlagos eredmények kapcsán is erős asszociációk voltak, bár nem olyan erősek.

Hozzászólások

1952-ben Jorgen Pedersen azt feltételezte, hogy az anyai hiperglikémia magzati hiperglikémiát okoz, ami a magzat túlzott válaszát eredményezi az inzulinra. Azóta Pedersen hipotézise képezi alapját a cukorbetegség patofiziológiai következményeinek magyarázatához a terhesség alatt.

A HAPO-tanulmány célja az volt, hogy tisztázza a terhesség károsodásának kockázatát, amely az anya különböző mértékű glükóz-intoleranciájához kapcsolódik, és alacsonyabb számok, mint a nyilvánvaló DM-t jellemzők. Az itt bemutatott adatok azt mutatják, hogy az éhomi állapotban és a glükóz tolerancia teszt 1. és 2. órájában a hiperglikémia a születési súlyhoz és a 90. percentilis feletti kordéj vér C-peptid szintjéhez kapcsolódott. a vércukorszint és az elsődleges császármetszés, valamint az újszülöttek klinikai hipoglikémiája. Ugyanez vonatkozott a hiperglikémiára és a vizsgált másodlagos eredmények mindegyikére: koraszülés, válldystocia vagy vajúdási sérülés, újszülött intenzív terápia, hiperbilirubinémia és preeklampszia.

Az anyai vércukorszint és a kedvezőtlen lefolyás közötti összefüggések általában továbbra is fontosak maradtak, miután kiigazították a lehetséges potenciális hibafaktorokat - 10–12 asszociáció az elsődleges és 12–15 asszociáció a másodlagos eredmények esetén; Ezek az asszociációk minden résztvevő központban következetesek voltak, kivéve az éhomi vércukorszint és az elsődleges császármetszés közötti kapcsolatot. Másrészt a köldökzsinórvér C-peptid szintjére és ezért a magzati inzulinémiára vonatkozó eredmények alátámasztják azt a mechanizmust, amelyet a Pedersen javasol a hiperglikémiás anyák magzatának makrosómiára való hajlamának magyarázatára. Amikor elemeztük az anyai vércukorszint és a születési súly közötti összefüggéseket, a születési súlyt folyamatosan változónak tekintve, a legalacsonyabb és a legmagasabb glükózszintű résztvevők közötti átlagos születési súly különbség 240 és 300 g között mozgott, még akkor is, ha kiigazítottuk az összes lehetséges hibát tényezők.

Két elsődleges kimenetel - a születési súly a 90. percentilis fölött és a köldökzsinórvér C-peptid szintje a 90. percentilis felett - továbbra is szorosan összefügg az anyai vércukorszinttel, és az anyai vércukorszint fiziológiai következményeinek tekinthető., Mint valódi probléma vagy rendellenesség. A szerzők szerint azonban a másik két elsődleges eredmény (elsődleges császármetszés és klinikai újszülöttkori hipoglikémia) és az 5 másodlagos eredmény (koraszülés, válldystocia vagy születési sérülés, újszülött intenzív kezelés, hyperbilirubinemia és preeclampsia) szintén lineáris összefüggéseket mutatott a vérrel glükóz 1. és 2. órakor és éhgyomorra. Ezek a terhesség jól ismert szövődményei a már fennálló cukorbetegségben vagy GDM-ben szenvedő anyáknál.

Az enyhe GDM kezelésének előnyeivel kapcsolatban számos kérdés merült fel. Egy nemrégiben végzett randomizált klinikai vizsgálat, ausztrál szénhidrát-intolerancia tanulmány terhes nőkön (ACHOIS) azonban azt találta, hogy a GDM szokásos kezelése csökkentette a perinatális morbiditást és mortalitást, összehasonlítva egy terápiás beavatkozás nélküli kontrollcsoporttal. Egy másik hasonló tanulmány adataival együtt a jelenlegi ACHOIS eredmények azt mutatják, hogy a nyilvánvaló DM meghatározásához használt érték alatti anyai hiperglikémia jelentős perinatális klinikai problémákkal vagy rendellenességekkel jár, és hatásait kezeléssel lehet csökkenteni. Bár a kezelés jelzéséhez szükséges küszöbérték még meg kell állapítani.

Az egyéni orális glükóztolerancia-teszt meghatározása nem volt szoros összefüggésben, és egyetlen mérés sem volt egyértelműen jobb az elsődleges eredmények előrejelzőjeként. A potenciális hibafaktorokhoz igazítva az egyes vércukorszintek relatív növekedése a 90. percentilis feletti születési súlyt is megjósolta. Amikor az egyes vércukorszinteket folyamatos változónak tekintettük, mindegyiket fontos előrejelzőnek találták. A vércukorszint minden egyes 1-SD-növekedése a császármetszés relatív kockázatának 8–11% -os növekedésével jár. Az újszülöttek klinikai hipoglikémiája ritkán fordult elő (általános incidencia, 2,1%), és a hibafaktorokhoz igazítva továbbra is csak az 1 órás vércukorszint volt a jó előrejelzője ennek az eredménynek. A három vércukorszint-mérés nagyon jósolta a köldökvér C-peptidszintjét, az éhomi vércukorszint a legfontosabb előrejelző.

A tanulmány korlátai közül a szerzők megemlítik, hogy a terhesség alatti táplálkozási állapot és súlygyarapodás befolyásolhatta a magzat növekedését és egyéb perinatális kimeneteleket, de ezekről a változókról nem rendelkeztek adatokkal. Néhány hibafaktor, mint például a korábbi GDM, az anya testtömeg-indexe vagy a korábbi makrosomia, befolyásolhatták a klinikai döntéseket, például a szülés módjának megválasztását. Mivel ez egy megfigyelési vizsgálat, a szerzők nem tudtak következtetéseket levonni az anyai vércukor okozati összefüggéséről a terhesség során észlelt káros hatásokra. Szerintük azonban lehetséges, hogy létezik ilyen kapcsolat. Annak ellenére, hogy ennek a vak vizsgálatnak a részvételi aránya 54% volt, a szerzők lehetetlennek tartják, hogy ez befolyásolja az egyesületekre vonatkozó becsléseiket. Az életkor és az iskolai végzettség közötti különbségek kicsiek voltak azok között, akik beleegyeztek a részvételbe, és azok között, akik nem.

A tanulmány felelősei azt állítják, hogy a befogadási kritériumok szélessége, a beavatkozó központok nagy száma és földrajzi eloszlása, valamint a bennük talált asszociációk hasonlósága az anyai vércukorszint és a terhesség alakulása között alátámasztja a kapott eredményeket, ezért törvényesnek tartják, hogy általánosítsák őket az evolúción alapuló kritériumok kidolgozására, és így a terhesség alatt a glükóz anyagcseréjét világszerte alkalmazzák. Hozzáteszik: „A megállapított kockázati küszöb hiánya és az a tény, hogy a négy elsődleges eredmény nem feltétlenül azonos klinikai jelentőségű, megnehezíti eredményeink közvetlen átültetését a klinikai gyakorlatba. A terhesség bonyolult alakulása és az anyai vércukorszint magasabb szintjei közötti jelentős összefüggések igazolása után, amelyeket jelenleg nem tekintünk cukorbetegnek, azt jelzi, hogy át kell gondolni a hiperglikémia diagnosztizálásának és kezelésének jelenlegi kritériumait. "Terhesség."

Következtetések

Az eredmények szoros és folyamatos összefüggést jeleznek az anya vércukorszintje alatt azoknál a szinteknél, amelyek diagnosztizálják a nyilvánvaló cukorbetegséget a legnagyobb születési súly mellett, és a köldökzsinórvér C-peptid szintje között.

Hivatkozások

Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide