Kulcsszavak: Pseudomembranosus colitis, antibiotikumokkal társult colitis, Clostridium difficile.

antibiotikumok


ABSZTRAKT
Az antibiotikumokkal társult vastagbélgyulladás a bél nyálkahártyájának akut gyulladása, amely néha az antibiotikum-kezelést követően jelentkezik, és amelyet a Clostridium difficile baktérium által termelt toxinok okoznak.. A diagnózis tenyésztésen és immunológiai teszteken alapul a toxinok kimutatására. Ha nincs válasz a konzervatív kezelésre (az antibio megvonásatic és támogató terápia), metronidazolt vagy vankomicint kell adni. Gyakran előfordulnak visszatérések, akár 20%. Elterjedésének megelőző intézkedései elengedhetetlenek az egészségügyi személyzeten és műszereken keresztül történő fokozott továbbadás miatt.

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás súlyos és néha végzetes rendellenesség azoknál a betegeknél, akik antibiotikum-kezelésben részesültek. A bél nyálkahártyájának akut gyulladása, amelyet pszeudomembránok vagy plakkok jelenléte jellemez a vékonybélben (pseudomembranosus enteritis) és a vastagbélben (pseudomembranosus colitis). (1)

Általában az antibiotikum-terápiával társul, amely elnyomja a normális bélflórát, lehetővé téve a bacillus túlzott szaporodását Clostridium difficile amely a bélben nagy mennyiségben fejlődik ki, és két méreganyagot választ ki, amelyek károsítják a bél nyálkahártyáját. A károsodást két termolabilis exotoxin (A és B) közvetíti, az első túlnyomórészt enterotoxikus, a második pedig citotoxikus. (2)


Okai és tünetei
Gyakorlatilag minden antibiotikum képes kifejleszteni ezt az entitást, de a leggyakrabban a következőkről számoltak be: klindamicin (foszfát és hidroklorid), ampicillin, amoxicillin, imipenem és cefalosporinok, különösen a cephalexin és a cefazolin. (2,3,5)

A bacillus Clostridium difficile kötelező és sporulált anaerob Gram-pozitív, amely jelenleg a kórházi populációban az antibiotikumokkal társuló hasmenés fő etiológiai ágense (az összes kb. 20% -a), a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás 96-100% -a és a vastagbélgyulladás 60-75% -a. antibiotikumokkal. Előfordulása az utóbbi években nőtt, talán az antibiotikumok válogatás nélküli használata miatt. (2,4,7,8,9,10)

A pseudomembranosus vastagbélgyulladás kialakulásának fő kockázati tényezői a 60 évnél idősebb életkor, a kapcsolódó patológia súlyossága és az immunhiányos állapot. A hajlamosító feltételeknek általában az antibiotikumok túlzott használatával (hosszú ideig történő beadás vagy 2 vagy több antibiotikum együttes alkalmazása), rosszindulatú elzáródásokkal kell összefüggniük, amelyekben nincs bélflóra cseréje; a bél ischaemiát, a vesebetegségeket és más gyengítő betegségeket is említenek, különösen kombinálva. (4)

A fertőzöttek körülbelül 30% -ánál hasmenés társul Clostridium difficile (DACD), a többiek tünetmentes hordozókká válnak, és 3–5% -uknál kialakul a fulmináns vastagbélgyulladás2. A DACD-vel összefüggő halálozás 2 és 5% között van, legyengült betegeknél 10-20% -ra, fulmináns vastagbélgyulladás esetén pedig 30 és 80% közötti értékeket ér el. (2)

Az esetek körülbelül felében a betegség súlyosbodik a vastagbélgyulladás formáira, az úgynevezett pseudomembranosus enterocolitisre, ezekben az esetekben a beteg nagyon magas lázzal (40–40,5 ° C) jelentkezhet. Az antibiotikumokkal összefüggő vastagbélgyulladás szövődményei közé tartozik a súlyos kiszáradás, a folyadék- és elektrolit-rendellenességek, az artériás hipotenzió, a folyadék felhalmozódása a mély bőrben (ödéma), a vastagbél átmérőjének növekedése (mérgező megakolon) és a vastagbél falának perforációja., utóbbiak sebészeti kezelést igényelnek. (5)

A pseudomembranosus vastagbélgyulladás magas morbiditással rendelkezik legyengült, idős betegeknél. Ezeknél a betegeknél gyakori a visszaesés. (4)

Egy másik eszköz, amely hasznos lehet a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás diagnosztizálásában, az endoszkópia nevű eljárás, amelynek során egy vékony lumencsövet helyeznek a végbélbe, hogy megvizsgálják a bélbélést. Két különböző típusú endoszkópos eljárást, a sigmoidoszkópiát és a kolonoszkópiát alkalmazzák a vastagbél különböző részeinek vizualizálására. (5)

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladásban megfigyelt fő endoszkópos jellemző a nyálkahártya felszínét borító sárga membrán jelenléte, közepesen gyulladt és szilárdan tapadó felületen, közepesen gyulladt és erősen tapadt felületen, amely 2-10 mm átmérőjű, megemelkedett sárga plakkokkal vagy pszeudomembránokkal rendelkezik. Megjelenési gyakorisága a betegség súlyosságától függően változik, a klinikailag enyhe esetek 20% -ában, a klinikailag súlyos esetek több mint 90% -ában van leírva. Pszeudomembránok hiányában az endoszkópos kép normális lehet, vagy csak erythemát mutat. (2,4)

A klinikai kép és a toxinok kimutatása a székletben általában elegendő a Clostridium difficile miatti pseudomembranosus colitis diagnosztizálására, azonban a kolonoszkópia javallt (körültekintéssel) azokban az ileus esetekben, amelyekben nem lehet székletmintát venni; amikor gyors diagnózisra van szükség súlyos betegségben szenvedő betegeknél; ha más patológiákat szeretne kizárni, vagy ha a klinikai gyanú magas, és a székletben lévő toxinvizsgálatok negatívak. (2,5)


Kezelés
A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás kezeléséhez a páciens izolálása, a folyamatban lévő antibiotikum-terápia felfüggesztése és a hemodinamikai instabilitás (folyadék- és elektrolit-pótlás) korrekciója szükséges a szervi diszfunkció elkerülése érdekében. Ezen vastagbélgyulladások 20-25% -a spontán módon megszűnik ezekkel az általános intézkedésekkel. Ha rövid időn belül nem reagál a konzervatív kezelésre, azonnal el kell kezdeni az antibiotikum-kezelést. Kezdetben a vankomicint szájon át választották, 500 mg 8 óránként vagy 125 mg 6 óránként, 10-14 napig, intravénás alkalmazása nem éri el a széklet szintjét. Jelenleg a metronidazolt részesítik előnyben első választásnak, az alacsonyabb költségek miatt, és mivel a közelmúltban világszerte találtak vankomicinnel szemben rezisztens törzseket. A metronidazolt ugyanazt használják 10-14 napig, orálisan vagy intravénásan, 500 mg 8 óránként vagy 250 mg 6 óránként. Az orális vankomicint csak terhes nőknél, 10 év alatti gyermekeknél, már metronidazolt kapó betegeknél, nagyon súlyos esetekben és immunhiányos betegeknél ajánlják. (2,3,4,5,6,14,15,16)

Az antiperisztaltikus szerek, például az opiátok és a difenoxilát (Lomotil®) meghosszabbíthatják és/vagy ronthatják a beteg állapotát, mivel bélgörcsöket okoznak, és a toxinok visszatartását eredményezik a vastagbélben. (3,13)


Előrejelzés
Az említett kezelés általában jó eredményeket ad, és a beteg javul. A nem válaszadásnak egy másik patológia létére kell utalnia. Az antibiotikum-kezelés végén a betegek körülbelül 15-20% -a 1-5 héten belül visszaesést tapasztal, amely általában ismét reagál a metronidazolra vagy a vankomicinre. (2,5,15)

Az antibiotikumokkal társult vastagbélgyulladás végzetes lehet időseknél és/vagy súlyos alapbetegségben szenvedő betegeknél. (5.14)


Megelőzés
Nincsenek specifikus megelőző intézkedések az antibiotikumokkal társult pszeudomembranosus vastagbélgyulladásra. (5)

A jó általános egészségi állapot csökkentheti annak a fertőzésnek a kockázatát, amelynek antibiotikum-kezelésre van szüksége, és ezáltal a Clostridium difficile fertőzés megszerzésének lehetőségét. Azonban, ha antibiotikum-terápiát hoznak létre, célszerű racionálisan felhasználni az alkalmazott vegyületet, hogy ne tegyék túlzásba a bélflóra hatását az antibiotikum hosszan tartó hatásával.

Cabezón R. Pseudomembranous Colitis. Gastr Latinoam 2004; 15. kötet, 2. szám: 116-119.

Salazar E. Az antibiotikumok szerepe a pseudomembranosus enterocolitis termelésében. Acta Odont Ven 1996; Vol. 34, No. 3: 32.

Rowland B. Rowland B. Antibiotikumokkal társult vastagbélgyulladás. Gala Encyclopedia of Medicine. 2002. december, frissítve 2006. augusztusban. A HealthAtoz-ban. (www.healthatoz.com)

Lode H, Stahlmann R. Pseudomembranoos enterocolitis. Zeitschrift für Chemotherapie tiszteletes, Steinplatz. A www.zct-berlin.de oldalon.

Herrera P, Cotera A, Fica A, Galdo T, Alvo M. A hasmenés magas előfordulási gyakorisága miatt Clostridium difficile nephrológiai betegeknél. Rev Med Chile 2003; 131: 397-403.

Gardilcic M, Fica A, Chang M. Hasmenés társítva Clostridium difficile egy felnőtt kórházban. Leíró tanulmány. Rev Chil Infect 2000; 17: 307-12.

Hurley W, Nguyen C. A pszeudomembranos enterocolitis és az antibiotikumokkal összefüggő hasmenés spektruma. Arch Inter Med 2002; 162: 2177-84.

Mylonakis E, Ryan E, Calderwood S. Clostridium difficile társult hasmenés: felülvizsgálat. Arch Inter Med 2001; 161: 525-33.

Fekety R. Iránymutatások a Clostridium difficile-kapcsolódó hasmenés és vastagbélgyulladás. Am J Gastroenterol 1997; 92: 739-750.

Gorbach SL. Antibiotikumok és Clostridium difficile. N Engl J Med 1999; 341: 1690-1691.

Pfizer Laboratories. Különleges figyelmeztetések és különleges óvintézkedések a klindamicin alkalmazásához. A http://www.pfizer.com.ar/productos oldalon.

T pár, T kályhák. Clostridium difficile kapcsolódó hasmenés idős betegnél. Rev Clin Esp 2007; 207 (2): 86-90.