| В В | В |
Testreszabott szolgáltatások
Magazin
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
- Spanyol (pdf)
- Cikk XML-ben
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - SciELO Analytics
- Automatikus fordítás
- Cikk küldése e-mailben
Mutatók
- Idézi SciELO
Kapcsolódó linkek
- Hasonló a SciELO-ban
Részvény
Herediana Orvosi Magazin
verzióВ on-line ISSN 1729-214X
Rev Med HeredВ.24В no.3В LimaВ 2013. július/szeptember
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás orvosi kezelése
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás orvosi kezelése
Jorge Huerta-Tenorio piac (1)
(1) Gasztroenterológus. Professzor az Alberto Hurtado Orvostudományi Karon. Perui Egyetem, Cayetano Heredia. Lima Peru.
KULCSSZAVAK: Hasnyálmirigy, hasnyálmirigy-gyulladás, APACHE index. (Forrás: DeCS BIREME)
Áttekintjük az akut hasnyálmirigy-gyulladás orvosi kezelésének legújabb fejleményeit. Ezek olyan változásokon alapulnak, amelyek a patofiziológia fokozott ismeretétől és a szövődmények kezelésére szolgáló technikák klinikai fejlesztésétől függenek. A rossz prognózis felismerése a tartós szervi elégtelenség (48 óránál tovább) és a helyi szövődményekkel járó betegek lassú fejlődése nélkül, újradefiniálta a hasnyálmirigy-gyulladás osztályozását, rétegezve a beteget enyhe, közepesen súlyos és súlyos állapotban. A súlyosság előrejelzéséhez rendelkezésre álló sokféle súlyossági pontszám közül az APACHE II és a BISAP nagyobb értéket mutat a perui munkában. Az erőteljes hidratálás alkalmazása a hasnyálmirigy mikrocirkulációs szintjének károsodásának elkerülése érdekében a korai enterális táplálkozás, amikor a kábító fájdalomcsillapítás mellett súlyos vagy elhúzódó betegségre számít, a jelenleg javasolt intézkedések közé tartozik. Megvitatom azokat a bizonyítékokat is, amelyek szerint az enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek inkább szilárd, mint folyékony étrenddel táplálkoznak. Végül az endoszkópos nekrosectomia biztonságosságának és jó eredményeinek bizonyítékát mutatják be a műtéti nekrosectomia alternatívájaként.
KULCSSZAVAK: Hasnyálmirigy-betegség, hasnyálmirigy-gyulladás, APACHE. (Forrás: MeSH NLM)
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás orvosi kezelése továbbra is támogató kezelés, a szövődmények kezelése és a szisztémás gyulladásos folyamat megoldására vár. Az orvosi menedzsment fejlődése a kórélettan és a klinikai lefolyás nagyobb ismeretein alapul, ami jobb szupportív kezeléshez és olyan technikák kifejlesztéséhez vezetett, amelyek javították a szövődmények kezelését.
Két fázist ismerünk fel, a korai fázist, amely általában a betegség első hetét öleli fel, a beteg szisztémás reakciója jellemzi a gyulladás lépcsőjére, amely klinikailag a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) formájában nyilvánul meg, amikor ez a válasz tartós, magas a szervi elégtelenség korai stádiumban történő bemutatásának kockázata, amelynek halálozási kockázata nagyon magas. A legtöbb betegnek azonban nincs tartós SIRS-je, és anélkül gyógyul meg, hogy a késői fázisba lépne. A késői fázist a gyulladás jeleinek folyamatos fennmaradása vagy helyi szövődmények jelenléte jellemzi, enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél nem fordul elő (1).
Ezután megemlítjük azokat a pontokat, ahol az utóbbi években változások történtek mind a rétegződésben, mind az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésében:
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása
Az atlantai konszenzus 1992-ben egységes kritériumokat hozott az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására és osztályozására. Az állapotot enyhe vagy súlyos, súlyos volt, amely helyi vagy szisztémás szövődményeket mutatott, azonban a mérsékelt szakaszokat nem ismerték fel, ahol bár komplikációk voltak, a halál kockázata nem volt olyan magas, mint súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban.
Jelenleg úgy vélik, hogy a súlyosság fő pontja a tartós szervelégtelenség (> 48 óra) jelenléte, ugyanakkor felismerték, hogy van olyan betegek csoportja, akiknél átmeneti szervelégtelenség jelentkezhet, kevesebb, mint 48 óra, és akik jó prognózisa van, ráadásul egy másik csoport olyan helyi szövődményeket mutat be, mint az akut gyűjtések, nekrózis, és hogy bár lassan és hosszan gyógyulnak, nem okoznak szervi elégtelenséget. Az atlantai konszenzus (2) 2013-as felülvizsgálatában a hasnyálmirigy-gyulladást enyhe kategóriába sorolják, ha nem mutat szervi elégtelenséget vagy helyi vagy szisztémás szövődményeket, közepesnek, ha átmeneti szervi elégtelenséget (kevesebb, mint 48 óra) vagy szisztémás szövődményeket vagy helyiségeket mutat szervelégtelenség és súlyos hasnyálmirigy-gyulladás hiánya, amely tartós szervelégtelenséget mutat, amely lehet egy- vagy többszerves elégtelenség (1. táblázat). Szervhiányos betegeknél általában egy vagy több helyi szövődmény jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akiknél a betegség első napjaiban szervelégtelenség alakul ki, fokozott a halálozás kockázata, a halálozás 36-50% között szerepel. A tartós szervelégtelenségben szenvedő betegeknél a fertőzött nekrózis kialakulása nagyon magas halálozási arányhoz kapcsolódik.
Szervelégtelenség meghatározása akut hasnyálmirigy-gyulladásban .
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban jelentkező szervelégtelenség meghatározása érdekében szív- és érrendszeri, légzési vagy veseelégtelenségnek kell lennie. A módosított Marshall-osztályozásban a 2. vagy annál magasabb pontszám (2. táblázat) a szervi elégtelenséget egyszerűen meghatározza.
Súlyossági pontszámok
Noha a szervi elégtelenség jelenléte vagy hiánya az, ami meghatározza a súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget, a pontszámok hasznosak a korai szűrővizsgálatokra, mely betegnek ICU-kezelésre, korai enterális táplálásra vagy további diagnosztikai vizsgálatokra van szüksége. Hagyományosan a Ranson pontszámot használták első pontszámként a súlyosság előrejelzéséhez. Egyre több pontszámot közöl az irodalom, és gyakran nehéz eldönteni, hogy melyiket használja. A Kórház Nacional Cayetano Heredia gasztroenterológiai szolgálatában értékeltük a hemokoncentráció, a Ranson, az APACHE II és az új BISAP-pontszám hasznosságát, hogy meghatározzuk, melyik volt a súlyosság legjobb előrejelzője. Nyilvánvaló, hogy az APACHE II pontszámokat ajánljuk ma használni (3,4). Az APACHE II pontszám, amelyet eredetileg az ICU betegek számára hoztak létre, de jelenleg a súlyosság előrejelzőjeként használják a legszélesebb körben. A BISAP-pontszám egy új pontszám, kevesebb értékelhető paraméterrel, de ugyanolyan hasznossággal (5) (3. táblázat).
Az agresszív újraélesztést kritikusnak tekintik a hasnyálmirigy mikrocirkulációjának károsodásának elkerülése érdekében, azonban kevés tanulmány értékeli ennek szerepét. Banks (6) megállapította, hogy a nagyobb hemokoncentrációjú, azaz dehidratáltabb betegeknél súlyosabb hasnyálmirigy-gyulladás volt. Javasoljuk, hogy óránként 500–1000 cm3 közötti mennyiségű újraélesztést nyújtson azoknak a betegeknek, akik térfogatcsökkenéssel érkeznek, olyan betegeknél, akik klinikailag jól mutatnak, de az extracelluláris folyadék elvesztésének jelei vannak, 300–500 cm3-t kell cserélniük. óránként. Azoknál, akiknek nincsenek kimerültségi megnyilvánulásai, óránként 250-350 cc-vel kell őket hidratálni; a hidratáltsági szintet 1 - 4 óránként kell beállítani (7). Az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola (CAG) és az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség (AGA) a hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére vonatkozó iránymutatásukban kimondják az erőteljes hidratálás fontosságát, akár napi 5 liternél is többet, de nem adják meg, hogy ezeket a folyadékokat hogyan kell beadni. (8.9). A 4. táblázatban különböző ajánlásokat láthat az erőteljes hidratálásról, amelyek áttekintést nyújtanak az akut hasnyálmirigy-gyulladásról.
Profilaktikus antibiotikumok alkalmazása
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek fertőzésének kialakulásának kockázata nekrózisban és annak rossz prognózisa miatt antibiotikus profilaxishoz vezetett. Azonban egy metaanalízis, amely 7 vizsgálatot és 2 kettős-vak klinikai vizsgálatot tartalmazott, arra a következtetésre jutott, hogy az antibiotikum-profilaxisnak nem volt előnye a nekrózis vagy a halálozás okozta fertőzés megelőzésében (10). A CAG irányelvei nem javasolják a profilaktikus antibiotikumok alkalmazását; azonban az AGA irányelvek azt javasolják, ha a nekrózis meghaladja a hasnyálmirigy 30% -át. Ha fertőzés gyanúja merül fel, antibiotikumokat lehet indítani, és a hasnyálmirigy-nekrózis finom tűszúrását végzik a bakteriológiai tenyésztéshez; Vérkultúrák, vizeletkultúra és szekréciós tenyészetek, adott esetben, és ha a tenyészet negatív, az antibiotikumokat fel kell függeszteni, ha pozitívak, 14 napig fenntartják őket (8,9,11,12).
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás táplálkozásával kapcsolatban 2 fontos szempont van: Az első az enterális táplálkozás korai alkalmazása olyan betegben, akinek az előrejelzései szerint súlyosbodása vagy elhúzódó betegség alakul ki. Petrov és mtsai (13) áttekintésében arra a következtetésre jutottak, hogy mind az enterális, mind a parenterális táplálkozás alkalmazása akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél jobb, ha nem adnak táplálék-kiegészítést, és hogy az enterális táplálkozásnak kisebb a fertőzések kockázata a parenterális táplálkozáshoz képest.
Másrészt hagyományosan az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás újratáplálási formája kezdetben tiszta folyadékokkal járt, és ha volt tolerancia, fokozatosan szilárd étrendre helyezték. Összehasonlítva az enyhe, akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek evolúcióját, akik tiszta folyadékkal diétáztak, szemben az alacsony zsírtartalmú étrenddel az újratöltés első napján, azt találták, hogy bár mindkét csoport kórházi ápolásának időpontjában nem volt különbség, a szilárd étrend biztonságos adagolása volt az újratáplálás és több kalóriát adott (14). Egy metaanalízis során, amely magában foglalta a 3 véletlenszerű vizsgálatot ebben a témában, és amely 362 beteget vont be, és amely szilárd étrendet, lágy étrendet és folyékony étrendet tartalmazott, arra a következtetésre jutottak, hogy a nem folyékony (szilárd és lágy) diéták a kórházi kezelés ideje kevesebb, mint körülbelül 1 nap, de nem befolyásolta a fájdalom kiújulását (15). Ezen eredmények alapján az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás újratáplálása szilárd, alacsony zsírtartalmú étrenddel végezhető el biztonságosan és hatékonyan az újratöltés első napjától, amint az ileus megszűnik, és a beteg nem mutat fájdalmat vagy hányingert.
Fontos változás a hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében, hogy konzervatívabb legyen a súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek műtéti javallata. Az necrosectomia elvégzésének egyértelmű jele a fertőzés jelenléte (amelyet a tomográfiában jelenlévő gáz jelenléte vagy a Gramban vagy a tenyészetben lévő baktériumok jelenléte bizonyít) a nekrózisban, a rossz evolúció klinikai képének összefüggésében.
Az endoszkópos ultrahangvizsgálatok fokozott alkalmazásával és az invazívabb endoszkópia alkalmazásával az endoszkópos nekrosectomia hatékonyságát és biztonságosságát értékelik. Egy Hollandiában végzett klinikai vizsgálat során az endoszkópos nekrosectomia alacsonyabb pro-inflammatorikus választ adott (interleukin 6 értékként mérve), és kevesebb műtét utáni szövődményt mutatott, mint a műtéti nekrosectomia.
Egy másik vizsgálatban, ahol 1999 és 2005 között endoszkópos nekrosectomián átesett betegeket követtek, a beavatkozás hatékonyságát jónak találták, 7,5% -os halálozással (5. táblázat). További vizsgálatokra van még szükség az endoszkópos nekrosektómia, a perkután kezelés és a műtéti nekrosectomia szerepének meghatározásához, amely ma a standard kezelés.
Az 1. ábra egy folyamatábra, amely megkísérli összefoglalni az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti orvosi kezelését a megvitatott pontok szerint.
1. Cruz-Santamaría DM, Taxonera C, Giner M. Frissítés az akut hasnyálmirigy-gyulladás patogeneziséről és klinikai kezeléséről. World J Gastrointest Pathophysiol. 2012; 3 (3): 60-70. [Linkek]
2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C és mtsai. Akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozási munkacsoport. Az akut pancreatitis osztályozása 2012: Az atlantai osztályozás és definíciók felülvizsgálata nemzetközi konszenzussal. 2013; 62 (1): 102-111. [Linkek]
3. Chavarría Herbozo CM, Espinoza Ríos JL, Kawano Kobashigawa DA, Huerta-Mercado J és mtsai. A hemokoncentráció, az Apache II és a Ranson a súlyosság korai előrejelzőjeként akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél egy limai perui kórházban. Rev Gastroenterol Peru. 2011; 31 (1): 26-31. [Linkek]
4. Surco Y, Huerta-Mercado J, Pinto J és mtsai. A súlyosság korai előrejelzői akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Rev Gastroenterol Peru. 2012; 32 (3): 241-50. [Linkek]
5. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D és mtsai. A BISAP, RansonВ, APACHE-II és CTSI pontszámok összehasonlítása a szervelégtelenség, a szövődmények és a mortalitás előrejelzésében akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Am J Gastroenterol. 2010; 105 (2): 435-41. [Linkek]
6. Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, Tenner SM, Banks PA. A hemokoncentráció, mint a hasnyálmirigy-gyulladás nekrotizálásának korai kockázati tényezője. Am J Gastroenterol. 1998; 93 (11): 2130-4. [Linkek]
7. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Folyadék újraélesztése akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6 (10): 1070-6. [Linkek]
8. Banks PA, Freeman ML. Az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola gyakorlati paramétereinek bizottsága. Gyakorlati útmutatások akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2379–400. [Hivatkozások]
9. Forsmark CE, Baillie J. AGA Intézet Klinikai Gyakorlati és Gazdasági Bizottsága; AGA Intézet technikai áttekintése az akut hasnyálmirigy-gyulladásról. Gasztroenterológia. 2007; 132 (5): 2022-44. [Linkek]
10. Wu BU, Conwell DL. Akut pancreatitis I. rész: a korai kezelés megközelítése. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8 (5): 410-6. [Linkek]
11. Fisher JM, Gardner TB. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének "arany órái". Am J Gastroenterol. 2012; 107 (8): 1146-50. [Linkek]
12. Maraví Poma E, Laplaza Santos C, Gorraiz López B és mtsai. Klinikai utak akut pancreatitisben: ajánlások a korai multidiszciplináris kezelésre. A SEMICYUC tudományos bizottsága. Fertőző betegségek munkacsoportja (GTEI-SEMICYUC). Med Intenzív. 2012; 36 (5): 351-7. [Linkek]
13. Petrov M, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Szisztematikus áttekintés: Táplálkozási támogatás akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Aliment farmakol 2008; 28, 704-712. [Linkek]
14. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Az átlátszó folyadékok prospektív, randomizált vizsgálata az alacsony zsírtartalmú szilárd étrenddel szemben, mint kezdeti étkezés enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5 (8): 946-51. [Linkek]
15. Meng WB, Li X, Li YM, Zhou WC, Zhu XL. Három kezdeti étrend az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére: metaanalízis. Világ J Gasztroenterol. 2011; 17 (37): 4235-41. [Linkek]
16. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S et al. Endoszkópos transzgastricus vs műtéti necrosectomia fertőzött nekrotizáló pancreatitis esetén: randomizált vizsgálat. JAMA. 2012; 307 (10): 1053-61. [Linkek]
17. Seifert H, Biermer M, Schmitt W és mtsai. Transluminalis endoszkópos nekrosectomia akut pancreatitis után: multicentrális vizsgálat hosszú távú nyomon követéssel (GEPARD-tanulmány). Belek. 2009; 58 (9): 1260-6 [Linkek]