Az epehólyag volvulusa mint az akut has oka. Esettanulmány és szakirodalmi áttekintés
Epehólyag volvulus, mint az akut has oka. Esettanulmány és szakirodalmi áttekintés
1 Általános Sebészeti Szolgálat, 1. regionális általános kórház, Mexikói Szociális Biztonsági Intézet, Ciudad Obregón, Sonora, Mexikó
Az epehólyag volvulusát az epehólyag rotációja hozza létre a mesentériájában a cisztás csatorna és az artéria tengelye mentén, az érellátás teljes vagy hiányos bevonásával, és bizonyos hajlamosító anatómiai jellemzők lehetnek.
87 éves férfi, akinek hasa akut volt; Pyocholecystára gyanakodva sebészeti feltárást hajtottak végre, megállapításként hármas hólyagos torziót és több sötét színű követ találtak; Nyílt kolecisztektómiát hajtottak végre, kielégítő evolúcióval.
Ez egy nem mindennapi entitás, amely képes szimulálni az akut kolecystitist; általában jó prognózissal rendelkezik, amikor a diagnózist időben felállítják. A választott kezelés a laparoszkópos kolecisztektómia.
KULCSSZAVAK Akut kolecisztitisz; Epehólyag; Volvulus
Az epehólyag volvulusát az epehólyagnak a mesentériáján keresztül történő forgatása hozza létre a cisztás csatorna és az artéria tengelye mentén, az érrendszeri öntözés részleges vagy hiányos bevonásával, és bizonyos hajlamosító anatómiai jellemzők lehetnek.
87 éves férfi beteg, akut hasi betegségben szenvedett, gyanította a pyogén kolecisztitist, sebészeti feltárást végez vezikuláris hármas csavarodásként, több kő sötétben. Nyitott kolecisztektómiát végeznek, kielégítő evolúciót követve.
Ez egy nem gyakori entitás, amely képes szimulálni az akut kolecisztitist, általában jó prognózissal rendelkezik, amikor a diagnózist időben felállítják. A választott kezelés a laparoszkópos kolecisztektómia.
KULCSSZAVAK Akut kolecisztitisz; Epehólyag; Volvulus
Az epehólyag volvulusa ritka klinikai entitás, amely képes szimulálni az akut kolecisztitist; a műtét előtt nehéz diagnosztizálni (az esetek kevesebb mint 1% -a), mivel a klinikai megnyilvánulásokat más betegségeknek tulajdonítják, amelyek gyakran tüneti kezelésekkel járó krónikus lefolyásokhoz vezetnek. A műtéti indikációt általában a peritoneális irritáció jelei vagy a jobb oldali szárnyon megjelenő tömegek mutatják. .
3: 1 arányú nőknél gyakrabban fordul elő, és általában 60 és 80 év közötti betegeknél. Bár az etiológia nem teljesen világos, összefügg az olyan rendellenes anatómiai változatokkal, amelyekben a támasztó mesentéria hajlamos a torzióra.
Általában ez egy jó prognózisú entitás, amikor a diagnózist időben felállítják. 1898-ban Wendel leírta az orvosi szakirodalom első esetét; Azóta körülbelül 400 epehólyag-torziós esetet jelentettek, 3 amelyek 1/365 520 kórházi felvétel becsült előfordulását mutatják 4. Az elmúlt 30 évben körülbelül 50 esetet jelentettek 5 .
Az eset egy 87 éves, jelentős kórtörténet nélküli férfinak, Jehova Tanúinak felel meg, aki hirtelen fájdalommal kezdte szenvedését az evolúció 4 napos jobb felső negyedében, és képtelen volt ambíciózásra; A fájdalom az epigastriumba és a jobb szárba sugárzott 10/10 intenzitással, hányinger, gyomor-bél tartalom hányása és nem számszerűsített láz kíséretében. Életjelek: BP 117/72, HR 84, RR 20, hőmérséklet 37,3 ° C A fizikális vizsgálat során látszólagos kronológiai életkorú, személyben és térben orientált, szövetkezeti, sápadt bőrű és integritású férfit tártak fel. Normocephalusos fej, normál pupilla reflexek, szájüreg alulhidratált nyálkahártyával, hengeres nyak adenomegalia nélkül, központi légcsővel, tüdőmezők jó levegő be- és kiáramlással, szívhangok jó hanggal és intenzitással, aritmiásak, aggregátumok nem hallatszottak. Lapos, lenyomható has, csökkent perisztaltika, felületes és mély fájdalommal tapintva a jobb felső negyedben és a szélen, pozitív Murphy-jel, pozitív Von Blumberg-jel, peritoneális irritáció egyéb jelei nélkül, megaly vagy tapintható tömegek, ép végtagok, ödéma nélkül, jó kapilláris feltöltéssel.
A laboratóriumi vizsgálatok szerint 11,6 g/dl hemoglobin, 37,9% hematokrit, 14 800/mm 3 leukocitózis bal eltolódással, 169 000 vérlemezke, 105 glükóz, 35,8 karbamid, 0,57 kreatinin, 16,8 karbamid-nitrogén. A hemotípus O Rh +, TP 13,6, TTP 37,5, INR 1,04 volt. Az általános vizeletvizsgálat 6,0 pH-értéket, 25/ul leukocitákat, negatív nitriteket, 75 mg/dl fehérjéket, glükóz és negatív ketontesteket jelentett; Az ultrahang 10 mm vastag falú epehólyagot fedezett fel ödémával és többszörös kövekkel, amelyek hátsó hangos árnyékot vetnek (1. ábra). A mellkasi röntgen scoliosist mutatott, anélkül, hogy bármilyen pleuropulmonalis szindrómát integrált volna.
1. ábra A máj és az epevezeték ultrahangja, amely 10 mm vastag falú epehólyagot mutat, ödémával, több kővel, amelyek a hátsó szonikus árnyékot vetítik ki.
A radiológiai diagnózis akut krónikus lithiasicus kolecystitist javasolt (valószínű pyocholecystával). Sürgősségi cholecystectomia elvégzéséről döntöttek, amelynek operatív eredményei a következők voltak: megnagyobbodott epehólyag elvékonyodott és nekrotikus falakkal, nekrotikus megjelenés (fekete színű), az epevezeték és a cisztás artéria pedikula torziója, folyadékmentes a felhős üregben (kb. 150 ml) (2. ábra). Az epehólyag nekrózisának állapota miatt nyílt kolecisztektómiát végeztek szövődmények nélkül. A kóros anatómiai vizsgálat az ischaemia és a necrosis jeleit tárta fel a reszekált epehólyagban, egyéb fontos változások nélkül (3. ábra).
2. ábra: Sebészeti beavatkozás, ahol a vezikuláris pedikulum normális helyzetében figyelhető meg, a vezikuláris fal nekrózisával és ödémával.
3. ábra Az epehólyag szövettani metszete. A transzmurális nekrózis nyilvánvaló, sűrű gyulladásos beszivárgással és a vérzés mögöttes területeivel (hematoxilin- és eozinfestés, 10 ×).
Az epehólyag torziója annak köszönhető, hogy az epehólyag megfordul a saját vaszkuláris pedikulumán, és ennek következtében az epe és a vér áramlása elzáródik a cisztás artéria összenyomódása miatt, ami az ischaemia és az epehólyag falának nekrózisához vezet. Főleg a női nemben fordul elő 3: 1 arányban, és gyakrabban az élet hatodik és nyolcadik évtizede között, bár több esetet is leírtak férfiaknál és fiatal betegeknél, beleértve a gyermekeket is 6 - 11 .
Általában a jelek és tünetek hasonlóak az akut cholecystitishez, ezért a klinikai kép nem elegendő a pontos diagnózis irányításához, és a műtéti beavatkozás elvégzéséről általában akkor döntenek, ha a peritoneális irritáció jelei vagy a egy tömeg a jobb szélen (az esetek egyharmadában van) 12 - 14. A fő klinikai megnyilvánulás az intenzív fájdalom a jobb felső negyedben, bár előfordulhat az epigastriumban és a jobb iliac fossa-ban is, ha hólyagos ptosis van, amely az akut vakbélgyulladást szimulálhatja. Bár a klinikai kép nem elég specifikus a diagnózis felállításához, más irodai módszerek, például számítógépes tomográfia (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI) is alkalmazhatók. 2006-ban Matsuhashi és mtsai. az epehólyag volvulusának diagnosztizálására ultrahang, CT és endoszkópos retrográd kolangiográfia (ERCP) diagnosztikai módszerként diagnosztizáltak 16 .
1982-ben Lau és mtsai. 17 a következő diagnosztikai triádot javasolta: 1) hirtelen hasi fájdalom és hányás; 2) tapintható tömeg jelenléte a szisztémás gyulladásos válasz adatai nélkül, eltéréssel a pulzus és a testhőmérséklet között; és 3) a beteg klinikai és fizikai jellemzői (előrehaladott életkor, karcsú testalkat és/vagy gerincferdülés). Esetünkben hányás kíséretében hirtelen fájdalmat észleltek egy idős betegnél, azonban szisztémás gyulladásos válasz, illetve a pulzus és a testhőmérséklet közötti eltérés hiányában sem tapintható tömeget nem tudtunk bizonyítani.
A tapintható tömeg hiánya és az általunk közölt eset jellemzői azzal magyarázhatók, hogy 2 típusú úszó epehólyag létezik: A típusú, amelyben a mesentéria lefedi az epehólyagot és a cisztás csatornát, valamint a B típusú, amely csak eltakarja a cisztás csatornát a szabad epehólyaggal. A szerzett lebegő epehólyag esetei idős betegeknél fordulnak elő a zsigeri zsír elvesztésével és a máj atrófiájával, ami torzióra hajlamos hosszú és mozgatható mesentériát eredményez; előrehaladott májcirrhosisban szenvedő betegeknél is megfigyelték 18, 19. Hasonlóképpen kétféle torzió (volvulus) van leírva, hiányos és teljes, attól függően, hogy a forgás kisebb vagy nagyobb, mint 180 °, amely meghatározhatja a tünetek intenzitását és a megjelenés sebességét. .
Számos hajlamosító tényezőt javasoltak 22, például veleszületett rendellenességek jelenléte, az öregedés miatti zsigeri ptosis, a bél perisztaltikájának túlzott növekedése, kyphoscoliosis, multiparitás, epekövek, intenzív perisztaltikus mozgások (a gyomor és a nyombél mozgása az epehólyag forgásával). az óramutató járásával megegyező irányban és a keresztirányú vastagbél ellen).
A választott kezelés kolecisztektómia, alacsony mortalitással (3-5%). A volvulus torzítása a kolecisztektómia előtt ajánlott az epeutak sérülésének kockázatának csökkentése érdekében, ahogy ezt esetünkben tettük. A laparoszkópos kolecisztektómia az epehólyag torziójának legjobb terápiás lehetősége, mivel megerősíti a diagnózist és lehetővé teszi a probléma kijavítását. Esetünkben a sürgősségi műtéthez szükséges erőforrások hiánya (laparoszkópia) miatt nyílt kolecisztektómiát végeztek, mivel csak ütemezett műtétre érhető el.
Összegzésként megerősíthetjük, hogy az epehólyag volvulus ritka entitás, amelyet nehéz diagnosztizálni, mivel a cholecystitis képét szimulálja, és sok esetben nem gyanítható. A választott kezelés kolecisztektómia, előnyösen laparoszkóposan. A fent leírt eset teljes B típusú torziónak felel meg, hármas hólyagos torzióval, és példaként szolgálhat a felmerülő diagnosztikai zavarokról.
Emberek és állatok védelme. A szerzők kijelentik, hogy ehhez a kutatáshoz nem végeztek kísérleteket emberekkel vagy állatokkal.
Az adatok bizalmas kezelése. A szerzők kijelentik, hogy betartották munkaközpontjuk protokolljait a betegadatok közzétételével kapcsolatban.
A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog. A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nincsenek betegadatok.
Elérhető online 2017. január 19-én