1 Escuela Universitario internista kórház, Hospital del Sur.

kezelési

2 Általános orvos, Honduras Nemzeti Autonóm Egyetem

* Levelezés: Elvin Omar Videa Irias
Email: [e-mail védett]

Fogadás dátuma: 2016. augusztus 05 .; Elfogadás dátuma: 2016. október 19 .; Megjelenés dátuma: 2016. október 24

Absztrakt

Bemutatunk egy 22 hetes terhes kamasz beteg esetét, aki öngyilkossági kísérletet követ el alumínium-foszfid tabletta bevételével, egy órával később pedig a dél-hondurasi regionális kórházba szállítják, ahol azonnali kezelést kap, kezdve az intravénás folyadékpótlással és az Aktivált szénnel egy nasogastricus cső segítségével az intenzív osztályra kerül, ahol a kezelést mechanikus lélegeztetőgéppel és aminokkal kezdik.

A felvételkor és a mentesítéskor kismedencei ultrahangot végeztek, ahol nem jelentettek változásokat a termékben, 16 héttel a kibocsátás után a beteg normális szüléssel jár, szövődmények nélkül, egészséges újszülött született.

Kulcsszavak

Alumínium-foszfid; Foszfin; Endotrachealis intubáció

Bevezetés

Hondurasban étrendünk 90% -ban kukoricán és babon alapul, ezért a fő termék, amelyet országosan termesztenek, a babtermés, mivel Honduras trópusi éghajlata csak évente egyszer fordul elő téli időszakban a Az ország. Annak érdekében, hogy a bab egész évben megmaradjon, és azokon a területeken, ahol nem termesztik, különféle növényvédő szereket használnak, a leggyakrabban alumínium-foszfidot alkalmazzák, amelyet közönségesen "babpácoló tablettának" neveznek, kereskedelmi neve pedig Celfox, foszfát-alumínium 56,8 GE, többek között a Gastion, értékesítése mezőgazdasági kereskedelmi helyeken kereslet, kiszerelése 0,5 g, 1 g, 2 g és 3 g tömegű tablettákban és tablettákban van. Foszfingázt bocsát ki, ha levegővel érintkezik, amely megkülönbözteti a cink-foszfidtól, amelynek a gáz felszabadításához savval kell érintkeznie. Az alumínium-foszfid testébe való bejutás fő útja az orális út. Fő felszívódási útja azonban a légzési útvonal [1,2].

Az alumínium-foszfiddal (FA) történő akut mérgezés halálos, önkéntes bevitele öngyilkossági szándékú. Emberben a halál mély sokk, szívizomgyulladás, halálos aritmiák és többszörös szervi elégtelenség következtében következik be. Ennek a méregnek a halálos dózisa 50 mg és 500 mg között van. Ennél alacsonyabb dózis is képes a halál kondicionálására.

Az irodalomban közölt halálozási arány 40% és 80% között mozog. Alumínium-foszfiddal történő akut mérgezés okozta a legtöbb halálesetet az összes felhasznált méreghez képest. Ezt a mérget gyakran alkalmazták önkárosító módszerként a vidéki serdülők és fiatalok öngyilkossági kísérletében [3].

A tegucigalpai székhelyű igazságügyi orvostani nyilvántartások szerint az öngyilkosságok által használt három fő mechanizmus a lógás (35%), az alumínium-foszfid mérgezés (26%) és a lőfegyverek (17%); A jelenséget a nemi változó alapján elemezve azt találtuk, hogy a nők által alkalmazott fő mechanizmus az esetek 33% -ában az alumínium-foszfid mérgezés. A vidéki elhelyezkedés szerint a fő mechanizmus az agrokémiai anyagok használata, a fő az alumínium-foszfid, a vidéki területeken pedig ez a mechanizmus foglalja el a második helyet [4].

Hazánkban az ilyen mérgezés miatti megbetegedési és halálozási arány nagyon magas, ezért nagyon fontosnak tartják az ilyen típusú helyzetekben követendő orvosi irányelvek ismeretét a túlélés javítása érdekében; Bemutatjuk ezt az esetet, ahol Nicaraguában használt útmutatók vezetnek minket.

Esetleírás

A hondurasi déli regionális kórházban egy 16 éves terhes nőt vesznek fel, aki előzményesen öngyilkosságot követett el 0,5 g-os alumínium-foszfid tabletta szándékos bevételével; A tabletta elfogyasztása után egy órával a sürgősségi központba viszik, utalva az epigastriumban fellépő hasi fájdalomra, hányinger kíséretében. Az értékelés idején egy változatlan állapotú tudatállapotú serdülő és intenzív fémes szag található. létfontosságú jelek keresése: átlagos artériás nyomás (MAP): 70, pulzus (Fc): 88x ', pulzus (P): 88x', légzési gyakoriság (Fr): 18x ', hőmérséklet: 37 ° C, O2 telítettség: 90%, súly: 60 kg, 2 másodpercnél hosszabb kapilláris töltés, amelynek kezelését az intenzív osztályon folytattuk.

A felvételkor az első vizsgálatok szerint hemoglobin 12,6 g/dl, leukociták 14 500 mm 3, vérlemezkék: 239 000 aszpartát-aminotranszferáz: 34 U/L alanin-aminotranszferáz: 32 U/L, kreatinin: 0,78 mg/dl, glükóz: 98 mg/dl, kezdeti artériás gázok pH: 7,32 A szén-dioxid résznyomása (Pco2): 30 Hgmm Bikarbonát: 18 mmol/l, az oxigén parciális nyomása (PO2): 76 Hgmm telítettség: 90%.

A Szülészeti Szolgálat értékeli, ahol egy kezdeti ultrahangot végeznek, amely 22 terhességi hét élő termékét jelentette változások nélkül.

A kezelést megkezdték, kezdve a folyadékpótlástól 0,9% -os sóoldattal 2 cc kg súlyóránként, majd a beteget intubálva kezdték meg a mechanikus lélegeztetési kezelést, és továbbra is szedálták midazolammal (mivel ez volt az egyetlen erre a célra elérhető gyógyszer). Ami a mechanikus szellőzést illeti, kontrollált asszisztált modalitással kezelték szedáció alatt, pozitív nyomással a lejárat végén (PEEP): 15, oxigénnyomás 50 Hgmm, programozott légzési sebesség 20 percenként.

Felírtak neki ezomeprazolt 200 mg infúzióban 24 óra alatt, dopamint 5 mcg/kg/perc kezdő dózisban, 12 mikrogrammal a kezdet után 10 mcg-re növelve, 60 g aktívszenet hígítva 300 ml vízben, és nasogastricán keresztül adagolva. cső egyetlen adagként; míg szedációja volt, a 4 órás kontrollgázok a hipoxémia korrekciójával, 24 óra elteltével a szedáció csökkenése megkezdődött, amíg el nem érte az extrubátumot 36 órával később, ekkor az aminok progresszív csökkenése megkezdődött a kihagyásig, 4 nappal később a kezdetektől.

Új kismedencei ultrahangot végeztek anélkül, hogy rendellenességeket találtak volna a magzatban, folytatta a vezetését abban a helyiségben, ahonnan 3 nappal később kiürítették, anélkül, hogy annak idején a máj- vagy vese tesztjeiben leukocitózis nélkül megváltoztak volna. 16 héttel később komplikációk nélkül szült, a pszichiátriai szolgálat folytatta az irányítását.

Vita

Az országban előállított különféle szemek betakarításának hosszú ideig történő fenntartása érdekében alumínium-foszfidot használnak, amely nagyon mérgező termék az emberek számára, ez az I. osztályba tartozik, és ennek oka az LD50 (halálos dózis 50% -nál), amelyet egy olyan anyag mennyiségének definiálnak, amely kísérleti állatokhoz juttatva e populáció 50% -át elpusztítja. Alumínium-foszfid esetében az emberi LD50 értéke 20 mg/kg, maximális tolerálható koncentrációja (CMT) 0,1 köbcentiméter/m3 8 órás munka esetén [1,5,6]. Ennek a méregnek a fizikai jellemzői egy 560 mg-ig terjedő, legfeljebb 3 g-os tablettából állnak, ez pedig nedvességgel érintkezve foszfin- vagy foszfingáznak nevezett gázt szabadít fel. Lenyelés esetén a gyomor nedvessége felgyorsítja ennek a gáznak a felszabadulását. A gáz által jelentett halálos dózis 50 mg és 500 mg között változik, azonban ez a dózis alacsonyabb lehet, mint a halál [3].

Az alumínium-foszfid testébe való bejutás fő útja az orális út, azonban a felszívódás fő útja a légzési út, a bőrön, a nyálkahártyán és a levegőn keresztül is felszívódhat. Amikor a hidrolizált foszfin bejut a keringési áramba, hajlamos az endothelium szintjén felhalmozódni, főleg a pneumocitákban, a májban, a szív- és érrendszerben, valamint a veserendszerben, általában az endotheliumhoz kötődik, serkenti a szabad gyökök képződését, a a sejtmembrán lipidjei, a szabad gyökök ilyen képződése a membrán áteresztő képességének megváltozását okozza a kalcium bejuttatásával a sejtbe, ez a mitokondrium szintjén serkenti a citokróm-oxidáz képződését, és így gátolja a sejtek légzését. A magas kalciumkoncentráció serkenti a nitrogén-oxid képződését, amely a szabad gyökök eltávolításán túlmenően generalizált vazoplegiát okoz [7,8].

A betegek tünetei az epigastriumban fellépő intenzív hasi fájdalom, hányinger és hányás kíséretében, izzadás, megváltozott tudatállapot, szorongás, hasmenés, kardiovaszkuláris szövődmények, többek között tachycardia, tachypnea, acidosis, hipotenzió és szívdobogás.

Hondurasban az alumínium-foszfid-mérgezés az öngyilkossági kísérletek egyik leggyakoribb oka, és a sürgősségi területre belépő betegeknek jellegzetes illata van. Az egyszer elfogyasztott méreg hidrolízist eredményez a gyomor nedves környezetében, és a foszfingáz gyorsabb felszabadulása gyorsan bejut a légzőrendszerbe, ami az akut tüdőödémát okozza, amely akut légzési elégtelenség szindrómává és halálsá alakul. A szív- és érrendszeri rendellenességek meglehetősen pusztító hatásúak, mélységes sokk és hipotenzió, pericarditis sicca, gyorsan progresszív akut szívelégtelenség jellemzi őket, és természetesen a halálos aritmiák, amelyek a tüdőkárosodással együtt a páciens halálának okai [3.9 ].

A klinikai eset áttekintése során megfigyeltünk egy olyan beteget, aki 0,5 g-ot elfogyasztott, és egy órával később a sürgősségi területen látták, lokalizált hasi fájdalmakról az epigastriumban és émelygésről számoltak be, megváltozott tudatállapot nélkül, normális életjelekkel, de hipotenzióval, így a most jobbra.

A Nicaraguában alkalmazott orvosi irányelvek szerint az ilyen típusú mérgezések kezelése a következőkből áll: a létfontosságú funkciók (ABC) támogatása, a fertőtlenítés, az antidotum és a stabil vitális jelek fenntartása és a felmerülő szövődmények kezelése.

A kezelés konzervatív, mivel nincs ismert specifikus ellenszer, a kezelés célja támogatás és a tünetek javítása mindaddig, amíg a foszfint a tüdő és a vesék nem választják ki [6].

A kezelést intenzív osztályon kell végrehajtani, haladéktalanul végrehajtva az endotrachealis intubációt mechanikus szellőztetéssel, hogy elkerüljék a méreg folytonos felszívódását és növeljék annak eliminációját, ajánlott percenként 20-nál nagyobb légzési sebesség mellett, magas PEEP . Az életjeleket kezdettől fogva ellenőrizni kell, a vérnyomást pedig szigorúan 5-10 percenként, majd intravénás folyadékokkal kezdik meg a páciens hidratáltságát, ha sokkos állapotban vannak, olyan expander oldatokat kell használni, mint a Hartmann vagy a Ringer. Ezután vazopresszorokat, például dopamint kell indítani annak megakadályozása érdekében, hogy a foszfin dopamin-receptorokat vegyen be, a kezdeti dopamin-dózisnak 5-10 mcg/kg/percnek kell lennie, amelyet fokozatosan 20-50 mcg/kg/min-re lehet emelni, ha a klinikai helyzet azt jelzi, amíg a vérnyomás-szabályozás el nem ér. Hidrogénion-szivattyú gátló használata szintén ajánlott az acidózis csökkentése érdekében [7].

A fertőtlenítést úgy végezzük, hogy a beteget jól szellőző helyre helyezzük, mivel ezt a mérget levegővel lehet eltávolítani; Ezenkívül a gyomorvédelmet nasogastricus tubus segítségével kell végrehajtani a hányásos törekvések elkerülése érdekében. Miután a légutat és a gyomorutat megvédték, meg lehet kezdeni a gyomormosást sóoldattal és aktív szénnel, ennek dózisa 1 g/kg. Ezután a leggyakoribbak között előforduló komplikációk közé tartozik a kamrai fibrilláció, a kamrai extrasystolák, a sinus tachycardia, a sinus bradycardia és az atrioventrikuláris blokkok, az akut tüdőödéma, a veseelégtelenség és a rohamok [7].

A tabletta bevételének pillanatától kezdve a gyors kezelés megkezdése elengedhetetlen a beteg túléléséhez, a gyors diagnózis felállításához és a megfelelő kezelés megkezdéséhez. A vizsgált esetben azt figyeltük meg, hogy a páciens tudatosan és a hipotenzió adataival érkezett adott értágulatnak adják; A beteget nyugtatással intubálták és megkezdték a foszfin levegővel történő eltávolítását, majd az intenzív osztályra vezették be, ahol a vazoaktív aminokat kezdték, fenntartva a vérnyomás szigorú ellenőrzését. A medence ultrahangját azért hajtották végre, mert a beteg terhes volt, és a terméket stabilnak találták.

Hondurasban az öngyilkossági kísérletek száma növekszik, és ez azt jelenti, hogy a második leggyakrabban használt, különösen a nők és a serdülők körében, ráadásul az alumínium-foszfid szabadon értékesíthető termék, és az üzletekben nincs szabályozás, így mindenki hozzáférhet hozzá; Ha nem végeznek megfelelő és gyors kezelést, akkor ennek a mérgezésnek a halálozása 70% - 100%, ezért fontos ismerni a kezelési irányelveket az ilyen típusú helyzetekben, mivel évente több mint 1000 esetet keresnek meg, akár szándékosan, akár véletlenül, és munka. Ennek a menedzsmentnek az alkalmazásával sikerült elérni ennek a fiatal nőnek a túlélését és két életet megmenteni, mivel 16 héttel később az anyának normális volt a komplikáció nélküli szülése.