Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

steatosis

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Az alapellátás egy olyan folyóirat, amely az elsődleges egészségügyi ellátás területével kapcsolatos kutatási cikkeket publikál, és a Spanyol Családi és Közösségi Orvostudományi Társaság hivatalos kifejező testülete. Fogalmi szempontból az alapellátás az alapellátás új modelljét veszi át, amelynek célja nemcsak a betegség gyógyítása, hanem annak megelőzése és egészségfejlesztése is, mind egyéni szinten, mind a család és a közösség szintjén. Ezekben az új szempontokban határozzák meg az egészségügyi alapellátás modelljét, amelyet az Atencion Primaria, az első spanyol eredetiségű folyóirat jelentetett meg, amely az egészségügyi alapellátó központok tudományos kutatásainak gyűjtésére és terjesztésére jött létre olyan kérdésekben, mint például: az ellátás protokollálása, a prevenciós programok, a krónikus betegek monitorozása és ellenőrzése, az alapellátás szervezése és irányítása, többek között.

Indexelve:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index kibővítve.

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

A nem alkoholos májsteatózis (NASH) a zsírvakuolok felhalmozódása a hepatociták citoplazmájában, és olyan májelváltozások jellemzik, mint az alkohol által előidézett személyek, akik nem fogyasztanak mérgező mennyiséget belőle. Ezt a terminológiát Ludwig vezette be 1980-ban 1, és a májelváltozások széles spektrumát felöleli, az egyszerű steatosistól kezdve a nekro-gyulladásos változásokkal és/vagy változó fibrózisú steatohepatitisig, végül a májcirrhosisig, sőt a hepatocarcinomáig.

A NASH prevalenciája nem ismert, és valószínűleg alábecsülik annak a ténynek köszönhető, hogy a betegek nagy része tünetmentes vagy diszkrét biológiai elváltozásokat mutat, nincsenek pontos szerológiai markerek, és szükség van a máj biopsziájának elvégzésére a végleges diagnózis érdekében. . Az eddig elvégzett különböző népesség-epidemiológiai vizsgálatok (analitikai, ultrahang- vagy szövettani vizsgálatok) szerint a nyugati prevalencia a 2-6 éves népesség 20-30% -a, és az általános populáció boncolásokon alapuló adatok szerint, becslések szerint 2-3% között teljesül a steatohepatitis 7 kritériuma .

A NASH valószínűleg a felnőtteknél a megnövekedett transzaminázszint leggyakoribb oka 8, és az úgynevezett metabolikus szindróma májkomponensének tekinthető, amelyet elhízás, 2-es típusú cukorbetegség, diszlipidémia és magas vérnyomás jellemez. A NASH jelentősége abban rejlik, hogy felismerje azokat a betegeket, akik ezt bemutatják, befolyásolják a kapcsolódó tényezőket és megakadályozzák annak súlyosabb formákká való alakulását.

A NASH számos etiológiai tényezőhöz kapcsolódik, és elsődlegesnek minősíthető, fokozott inzulinrezisztenciát okozó tényezőkkel (elhízás, cukorbetegség vagy diszlipidémia), valamint másodlagosaként veleszületett vagy szerzett anyagcserezavarok, táplálkozási, sebészeti beavatkozások, gyógyszerek és egyéb toxinok miatt ( 1. ábra) 10. A klinikai gyakorlatban a NASH-ban szenvedő betegek többsége elhízást, 2-es típusú cukorbetegséget vagy diszlipidémiát mutat etiológiai tényezőként, és ezek közül több tényező társulása is gyakori 11 .

1. ÁBRA Nem alkoholos zsírmájbetegség etiológiája.

A NASH patogenezise csak részben érthető, bár multifaktoriálisnak tűnik. A legelterjedtebb kórokozó elmélet a kettős hatás, 12 amelyben a zsírsavak felhalmozódása e két fázis mindegyikében alapvető szerepet játszik (2. ábra). Így az első hatás egy perifériás inzulinrezisztencia lenne, amely zsír felhalmozódását eredményezné a májban, és a steatosisról a steatohepatitisre való áttéréshez szükség lenne egy második hatásra, amelyben a zsírsavak felhalmozódása oxidatív stresszhez, gyulladáshoz, nekrózishoz és fibrózishoz vezetne.

2. ÁBRA A nem alkoholos zsírmájbetegség (NASH) patogenezisének diagramja.

Klinikai megnyilvánulások és diagnózis

A legtöbb NASH-ban szenvedő beteg tünetmentes, és a diagnózist a transzaminázok, különösen az alanin-aminotranszferáz (ALT) emelkedésének bemutatásával állapítják meg egy egészségügyi vizsgálat vagy valamilyen egyéb manifesztációs metabolikus szindróma vizsgálata során. A diagnózis gyanítható a véletlen hepatomegalia megállapításával vagy egy másik okból végzett képalkotó vizsgálattal, steatosisra utaló változásokkal 8, bár a végleges diagnózist májbiopszia elvégzésével kell megerősíteni.

A kórtörténetet és a laboratóriumi vizsgálatokat egy másik etiológiájú májbetegség kizárására és a NASH diagnózisának alátámasztására használják. Óvatosan ki kell zárni a túlzott alkoholfogyasztást. Ehhez meg kell kérdezni a beteget és hozzátartozóit, valamint fel kell mérni néhány analitikai vizsgálatot, például a vörösvértestek átlagos korpuszkuláris térfogatát vagy az aszpartát-aminotranszferáz/alanin-aminotranszferáz arányt (AST/ALT). Bár az alkoholfogyasztás határértéke nincs jól meghatározva, a nőknél legfeljebb 20 g/nap, férfiaknál 30 g/nap fogyasztás tekinthető nem felelősnek a betegségért 9. Szükséges továbbá meghatározni a vírusmarkereket, a B vírus felületi antigénjét és a hepatitis C elleni antitesteket, a gyulladáscsökkentő antitesteket, a réz anyagcserét, a vas anyagcserét, az alfa-1-antitripszint, az endomízia elleni antitesteket, a pajzsmirigy működését, és kizárni a hepatotoxikus gyógyszerek.

A laboratóriumi vizsgálatokkal kapcsolatban a betegeknél a transzaminázok mérsékelt emelkedése mutatkozik, az ALT/AST arány nagyobb, mint 1. Ez lehet az egyetlen biológiai változás, bár hajlamosak a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) és az alkalikus foszfatáz. A májfunkciós tesztek többi része normális, kivéve, ha a betegség cirrhosis stádiumban van. A NASH-ban szenvedő betegek körülbelül felének megemelkedett a szérum ferritin szintje normális transzferrin-telítettség mellett 13. A NASH-ban szenvedő betegek egyéb biológiai változásai az etiológiai faktorhoz kapcsolódnak. Így gyakori a szérum lipidek, különösen a trigliceridek szintjének emelkedése, valamint a hiperglikémia és az inzulinrezisztencia növekedése.

Miután a gyanú diagnózisát a klinikai és analitikai oldal megállapította, a vizsgálatot képalkotó vizsgálattal, például ultrahanggal kell befejezni, és egyes esetekben szükséges a számítógépes tomográfiával (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotással ( MRI), különösen a speciális médiában. Az ultrahang fokozott echogenicitású májat mutat, amely tükrözi a zsírlerakódást 14. Ez egy nagyon érzékeny, de nem túl specifikus technika. A máj parenchyma echogenitásának összehasonlításával a szomszédos struktúrákkal, például az epehólyaggal vagy a vesével, félkvantitatív becsléssel elvégezhető a steatosis mértéke. Az ultrahang hasznossága csökken azokban az esetekben, amikor a steatosis kevesebb, mint 30%, vagy ha kóros elhízás van 15 .

A költség/haszon figyelembevételével azonban az ultrahang az ajánlott technika e betegek vizsgálatában.

A NASH végleges diagnózisát és progresszióját májbiopszia végzi. Ez a sérülések súlyosságának megállapítására szolgál, és ebben az értelemben a legtöbb szerző által elfogadott osztályozást javasolták (1. táblázat) 16 .

A biopszia elvégzésének nehézsége és a konszenzus hiánya miatt ezeknél a betegeknél különféle nem invazív módszerek alkalmazását vizsgálják a betegség stádiumának, különösen a fibrózis mértékének megállapítására.

Az ideális nem invazív módszerrel képesnek kell lennie az egyszerű steatosis és a steatohepatitis megkülönböztetésére, és meg kell határoznia a fibrózis intenzitását, amely képes lenne pótolni a biopsziát. Jelenleg ez az ideális marker nem létezik, bár a különböző szérum- és radiológiai módszerek hasznosságát néhány éve vizsgálják. Az egyenként elemzett különböző szérumparaméterek nem túl hasznosak a máj érintettségének mértékének megismeréséhez, és ebben az értelemben bebizonyosodott, hogy normális transzaminázzal rendelkező alanyoknak előrehaladott májelváltozásai lehetnek 17 .

A legtöbb tanulmányban vannak olyan adatok, amelyek steato-hepatitist jeleznek, és bár nem teszik lehetővé a biopszia helyettesítését, segíthetnek annak jelzésében, hogy mely betegeknél javallt. Ezek a paraméterek magukban foglalják a 45 év feletti életkorot, a női nemet, a testtömeg-indexet 30 felett, a cukorbetegséget és az AST/ALT arányt 1,18 felett (3. ábra).

3. ÁBRA Az alkoholmentes máj steatosis diagnózisának és hozzáállásának algoritmus-összefoglalása.

E laboratóriumi vizsgálatok egyedi diagnosztikai értékének javítása érdekében olyan indexeket dolgoztak ki, amelyek e vizsgálatok többségét egyesítik. Ezen indexek közül kiemelkedik a Fibrotest 19, a Nashtest 20 és a Mayo Clinic 21 csoport által javasolt index (2. táblázat). Ezek az indexek hasznosak a magas érzékenységű és specifitású steatohepatitis fibrózisának mérsékelt és súlyos formáinak előrejelzésére.

A radiológiai eszközökkel kapcsolatban nemrégiben kifejlesztettek egy új, nem invazív eljárást, a tranziens elasztográfiát (FibroScan), amely egyszerű és reprodukálható módszer, amely lehetővé teszi a máj rugalmasságának meghatározását. A hepatitis C-ben szenvedő betegeknél jó összefüggést figyeltek meg a máj rugalmasságának mértéke és a fibrózis stádiuma között, így a rugalmasság mérése lehetővé tenné a nyomon követési biopsziák gyakorlatának csökkentését 22 .

Az előzetes adatok szerint a FibroScan hasznos lehet a NASH 23-ban is .

Evolúció és prognózis

Az egyszerű steatosis általában jó prognózissal rendelkezik, és csak néhány egyedi esetet írtak le a cirrhosisra való progresszióról. Steatohepatitis esetén a prognózis bizonytalanabb, így a betegek többségében a fibrózis változatlan marad, vagy a követés során előrehalad. A közelmúltban publikáltak egy népességalapú vizsgálatot, amely 420 NASH-s beteget tartalmaz, átlagosan 8 évig követték nyomon; Az alanyok 12,6% -a halt meg, ami magasabb halálozást jelent, mint az általános populációban várható volt. A májbetegség volt a harmadik leggyakoribb halálok ezeknél a betegeknél, a daganatok és az ischaemiás szívbetegségek mögött, amely ellentétben áll azzal az általános populációval, amelyben a májbetegségek a tizenharmadik halálokok 24 .

Jelenleg nincs specifikus kezelés a NASH számára, és ez az ok-okozati etiológiai tényező, azaz az elhízás, a cukorbetegség és a dyslipidaemia kezeléséből áll. Mindazonáltal kezdettől fogva általános intézkedéseket kell alkalmazni, amelyek az alkohol, a drogok elkerülését és a NASH-t potenciálisan okozó környezeti toxinoknak való kitettséget tartalmazzák (3. táblázat).

Az elhízás kezelése a serdülőknél és a felnőtteknél egyaránt hatékonynak bizonyult a NASH-ban. Fontos a fogyás elérése, mivel ez az intézkedés bebizonyította, hogy javítja az inzulinrezisztenciát és a transzamináz szintet 25. A súlycsökkenésnek fokozatosnak kell lennie, testmozgással és kiegyensúlyozott étrenddel, azzal a céllal, hogy az első 6 hónapban 10% -os csökkenést érjen el, maximum heti 0,5-1 kg-os sebességgel 26 .

Újabban olyan testsúlycsökkentő gyógyszerekkel próbálkoztak, mint az orlisztát 27 és a szibutramin 28, és a májfunkciós tesztek javulását és a steatosis ultrahangos jeleit figyelték meg. A kóros elhízásban szenvedő betegek bariatrikus műtéte a transzaminázok normalizálódásával, a steatosis javulásával vagy eltűnésével, valamint a steatohepatitis elváltozásainak javulásával jár együtt 29 .

A cukorbetegség NASH-ban történő kezelésére a legelőnyösebb gyógyszerek azok, amelyek javítják az inzulinrezisztenciát. Ide tartoznak a biguanidok (különösen a metformin) és a tiazolidindionok. Számos kísérleti vizsgálat, amelyben metformint alkalmaztak 1-1,5 g/nap dózisban 4-12 hónapig, a transzamináz 30 csökkenéséről számoltak be, és egyikük a szövettani változások javulását is megfigyelte a biopszia végén megismételve. a tanulmány 31. A közelmúltban publikálták a pioglitazon és a rosiglitazone kezeléssel kapcsolatos eredményeket. Ezek olyan kísérleti vizsgálatok, amelyek kisszámú beteget tartalmaznak, de mind az egyik, mind a másik anyag esetében javulást észlelnek az inzulinrezisztencia, az ALT és a szövettani elváltozások 32,33 .

Májbetegségben szenvedő betegeknél a sztatinok alkalmazását körültekintően kell végezni lehetséges hepatotoxicitásuk miatt. Ugyanakkor egy, a statin-kezelés előtti és utáni szövettani változásokat értékelő vizsgálat eredményét 17 betegben, átlagosan 10 és 16 év közötti követés mellett értékelték. Ez a tanulmány a szövettani paraméterek javulását mutatta, és arra a következtetésre jutott, hogy a statinok alkalmazhatók NASH 35-ben szenvedő betegeknél .

A gemfibrozil 600 mg/nap dózisban 6 hónapon át csökkentette a transzaminázok és a probukol koncentrációját 500 mg/nap dózis mellett, az AST és az ALT normalizálódása kísérte a kezelt betegek 50% -át 36 .

Különböző kezeléseket teszteltek (3. táblázat), antioxidáns és/vagy hepatoprotektív hatással. Azonban a legtöbb esetben kísérleti vizsgálatokról van szó, kevés beteggel, néhányuk szövettani kontroll nélkül, így az eredmények nem meggyőzőek.

Mint láttuk, a NASH nagyon elterjedt a nyugati populációban, párhuzamosan a metabolikus szindrómát alkotó komponensek, különösen az elhízás nagyobb gyakoriságával. Fontos a NASH-ban szenvedő betegek korai felismerése annak érdekében, hogy befolyásolják a kapcsolódó tényezőket, és ezáltal megakadályozzák őket abban, hogy súlyosabb formákká váljanak, beleértve a májcirrhosist is. A diagnózist meg kell gyanítani azoknál az egyéneknél, akiknél megemelkedett transzaminázszint van, általában véletlenül fedezik fel, különösen akkor, ha a metabolikus szindróma egy vagy több összetevőjét mutatják be, és akiknél a májbetegség egyéb okait kizárták. A klinikai és analitikai megnyilvánulások nem túl specifikusak, és a képalkotó technikák megmutatják a steatosisra utaló változásokat, de nem teszik lehetővé a fejlettebb elváltozások, például a fibrózis jelenlétének megkülönböztetését. Azonban azokat a betegeket, akiknél a steatohepatitis indikatív paraméterei vannak, májbiopsziára kell utalni (3. ábra). Terápiás szempontból általános intézkedéseket kell alkalmazni (kerülje az alkoholt és a méreganyagokat), és kezelje az ok-okozati etiológiai tényezőt.

Levelezés: Dr. Llorenç Caballería Rovira.
Kutatástámogató egység. Barcelmbit Barcelonés Nord i Maresme. KAP El Maresme.
Camí del Mig, 36. 08303 Mataró. Barcelona. Spanyolország.
E-mail: [email protected]

Kézirat 2007-10-12.
A kézirat elfogadásra került 2-20-2008.