Bevezetés
A bélfolytonosság nyílt helyreállítása a Hartmann-eljárás után technikailag kihívást jelent, és jelentős morbiditással (13% -50%), többek között anastomotikus szivárgással (0% -15%), sérvvel és sebészeti sebfertőzésekkel jár. [1-5] . A nyitott megközelítés halálozási aránya továbbra is magas, 5-10% [1-4]. A betegek viszonylag magas morbiditási és mortalitási rátája, valamint az ezzel járó társbetegségek miatt a betegek 60% -a soha nem állítja helyre a bélfolytonosságot [1,2]. Kevés tanulmány vizsgálta a laparoszkópia szerepét a rekonstrukcióban a Hartmann-eljárás után, mivel erről eredetileg 1993-ban számoltak be [6]. A kis sorozatok 25% -os konverziós arányt jelentettek a többszörös és sűrű tapadás, valamint a végbélcsonk azonosításának nehézségei miatt [7,8]. Kézi segítségnyújtási technikákat is leírtak [8].
A tanulmány célja a szerzők Hartmann-eljárás utáni laparoszkópos rekonstrukcióval kapcsolatos tapasztalatainak áttekintése volt, különös tekintettel az intraoperatív és posztoperatív káros eseményekre.
• 1.ÁBRA: Kikötő elhelyezése: 12 mm-es köldöktrokár közvetlen látás alá helyezve, 12 mm-es trocar a jobb alsó kvadráns területén, 5 mm-es trocar a jobb felső kvadránsban és 5 mm-es trocar a bal felső kvadránsban, ha szükséges.
Eredmények
RLH-t 28 egymást követő betegnél végeztek 1991 és 2008 között. Mindegyikük baloldali kolosztómiája volt. A 28 beteg közül tizenöt (53,6%) nő volt. Az összes beteg átlagéletkora 61,1 év volt (SD 15,3), az átlagos súly pedig 72,3 kg (SD 20,1). Az átlagos testtömeg-index (BMI) 25,47 kg/m2 (SD 1,28) volt 7 olyan betegnél, akiket 2005 és 2008 között műtettek. A BMI nem volt elérhető a szerzők adatbázisában 2005 előtt (1. táblázat).
• ASZTAL 1: Hartmann-eljárás laparoszkópos rekonstrukcióján átesett 28 beteg eredményeinek összefoglalása
IQR: interkvartilis tartomány
DE: szórás
A kezdeti Hartmann-eljárás indikációi a következők voltak: komplikált diverticulitis 19 betegnél (67,9%), obstruktív sigmoid rák 6 betegnél (21,4%) és a „többi” a maradék 3 betegnél (10,7%): 1 sigmoid volvulus, 1 disztális Crohn's vastagbélgyulladás perforációval és 1 meghatározatlan vastagbélgyulladás. Minden elsődleges eljárást a szabad ég alatt hajtottak végre.
Az RLH műtétjének átlagos időtartama 166,18 perc volt (SD 74,41). A sztóma helyén lévő nyílás nagysága attól függően változott, hogy nyitva vagy erszényes varrattal volt-e lezárva. Az összes beteg rekonstrukciójának ideje több mint 3 hónap volt a kezdeti beavatkozás után, többségük több mint 6 hónappal később.
1 intraoperatív szövődmény volt (3,6%): mesenteriás vérzés, amelyet laparoszkóposan kontrolláltunk. Nem történt konverzió a nyitott műtétre. 3 posztoperatív szövődmény (10,7%) volt: 1 konzervatív módon kezelt hasfal hematoma, 1 elhúzódó ileus és 1 fertőzött kismedencei hematoma, perkután elvezetve.
A 30. napon nem volt mortalitás. A bélműködés helyreállításának átlagos ideje 4 nap volt, a kórházi kivezetéséig eltelt átlagos idő pedig 5 nap volt.
Vita
Ennek a vizsgálatnak az eredményei azt mutatják, hogy az RLH elsődleges eljárás után végezhető el olyan eredményekkel, amelyek kedvezően hasonlítanak a nyílt műtétre vonatkozó irodalommal és megerősítik a laparoszkópos műtét szakirodalmát. A rekonstrukció minden kiválasztott betegnél lehetséges volt az RLH szempontjából ebben a vizsgálatban. Ez úgy tűnik, hogy azt jelzi, hogy a nem rekonstrukció esetei a pácienssel és családjával kapcsolatos egyéb okoknak (életkor, társbetegségek, kóros elhízás) vannak. Ezért minden betegnek, akit megfelelő rekonstrukciós jelöltnek tartottak, felajánlották a laparoszkópos megközelítést.
A jelenlegi 28 betegből álló sorozatban az intra- és posztoperatív mellékhatások (3,6%, illetve 10,7%) kedvezően hasonlítottak azokhoz, amelyeket a szakirodalomban Hartmann nyílt műtéti rekonstrukciója kapcsán közöltek (13% -50%) 5] vagy laparoszkópos műtéttel (9% -25%) [6-23]. Nem találtak klinikai szivárgást és nem volt mortalitás. Nem volt szükség átalakításra, mivel az összes műveletet laparoszkóposan végezték. A bélműködés helyreállítása jó volt (átlagosan 4 nap), a kisülési idő pedig korai volt (átlagosan 5 nap). Bár csak 28 beteget vontak be ebbe a vizsgálatba, ez még mindig az egyik legnagyobb sorozat a bibliográfiában, még mindig 15 évvel az első RLH bejelentése után. Ez igazolja az eljárás nehézségeit és technikai kihívásait. A bélfolytonosság nyílt helyreállítása könnyebb lehet, de úgy tűnik, hogy jelentős morbiditással és mortalitással jár.
Az irodalom áttekintése azt mutatja, hogy csak néhány kis esetsorozat jelent meg, és hogy nincs randomizált, kontrollált LRH-vizsgálat [6-23]. A legnagyobb vizsgálat Vacher és munkatársai volt. [13], és 38 betegből állt. Átváltási aránya 15,8% volt (38-ból 6), a morbiditási ráta 23,5%, a halálozási ráta pedig 2,7%. Rosen és mtsai. [11] 22 beteget tartalmazó sorozatot publikált, 9% -os konverziós rátával és 18% -os komplikációs rátával, halálozás nélkül. Carus et al. [15], 28 beteg konverziós aránya 17,9% (28 közül 5), szövődményessége pedig 17,9% volt, halálozás nélkül. Macpherson és mtsai. [10], 12 betegből álló sorozatukban nem történt konverzió. A legtöbb korábbi tanulmány az RLH-ra vonatkozik egy nyílt primer Hartmann-eljárás után. Érdekes módon Chouillard et al. [17] 27 beteg sorozatát publikálta, akik primer laparoszkópos Hartmann-eljárás után LRH-n estek át. Az átváltási arány 15%, a morbiditás 15% volt, és nem volt mortalitás.
A Hartmann laparoszkópos visszafordítása értékes alternatíva nyitott társához, annak érdekében, hogy elérje a hagyományosan minimálisan invazív műtéttel járó előnyöket. Ennek a vizsgálatnak az egyik korlátja az, hogy nincs összehasonlító nyílt műtéti kohorsz. A beutalás fontos szerepet játszik. A szelekciós torzítás szintén téma ebben a tanulmányban; azonban a rekonstrukcióra alkalmasnak tartott betegek szinte mindegyikét laparoszkóposan keresték fel a szerzők, ami minimalizálhatta az elterelést. Az egyetlen beteg, aki nem megfelelő jelöltnek tekinthető, a kóros elhízásban szenvedő betegek (BMI> 40 kg/m2) és azok, akik nem tolerálják a pneumoperitoneumot. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatot valószínűleg nem végeznének ezen a területen, és az ehhez hasonló esetsorok (prospektív módon összegyűjtött adatokkal) hasznosak azoknak a sebészeknek, akik információt keresnek erről a témáról.
A vita technikai pontja az első trocar helye. A szerzők az első bejegyzéshez a köldöket használták, még a középvonalban lévő korábbi bemetszések mellett is, nagyon körültekintően boncolgatva a szubaponeurotikus síkokban. További leírt lehetséges helyek: a jobb alsó kvadráns [14], a bal felső kvadráns [11] vagy az osztómiás hely [11,14]. Ez a döntés az eljáró sebész megítélésétől és a kényelmi szinttől függ. Ez a sorozat azt mutatja, hogy a köldökgomb átjutása ésszerű lehetőség. Nem voltak trokárral kapcsolatos sérülések, mert a bemetszést soha nem hajtották végre, hacsak nem sikerült közvetlen vizualizációt elérni. A hátsó trokarokat közvetlen látás alá helyezték, amint azt a módszerek részben említettük. A kikötő helyének megváltoztatásának leggyakoribb oka a tapadás lízise. Nyilvánvaló, hogy a műtét technikailag legigényesebb része az adhéziók kiterjedt líziséhez kapcsolódik, amely gyakran szükséges a medence (és a végbélcsonk) megjelenítéséhez. A türelem és az óvatosság szükséges érték.
További technikai téma a végbélcsonk boncolásának mértékével kapcsolatban. Ha elegendő rektális csonk áll rendelkezésre a biztonságos anastomosis elvégzéséhez, nem végeznek további boncolást a végbél sérülésének vagy az éráramlás veszélyeztetésének elkerülése érdekében. A szerzők úgy vélik, hogy ez csökkenti a szivárgás kockázatát a rossz érellátás miatt. Esetenként szélesebb körű boncolásra van szükség, ha a végbél olyan szögben fekszik, amely megakadályozza a tűző áthaladását. Végül, ha valamilyen disztális sigmoid még mindig jelen van, akkor azt általában reszekcióval csökkentik a visszatérő diverticulitis esélyének csökkentése érdekében, annak biztosítása érdekében, hogy a vastagbélben ne legyen szegmens, sérült vaszkularizációval, amelyet az anastomosishoz használnak, és hogy a tűzőgép átjutjon a a csonk vége az anasztomózis elvégzéséhez.
Következtetés
A Hartmann-eljárás laparoszkópos rekonstrukciója biztonságos és gyakorlott kezekben megvalósítható. Alacsony morbiditással, a bélműködés gyors visszatérésével és rövid kórházi tartózkodással jár. Bár gyakran szükség van kiterjedt tapadásra, a nyílt eljárásra való áttérés nem általános. A minimálisan invazív megközelítést a Hartmann rekonstrukció jó alternatívájának kell tekinteni.
♦ Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Rodolfo D. Altrudi
► A bibliográfiai hivatkozások PDF formátumban történő elérése, Kattints ide