Klinikai probléma
A mélyvénás trombózis összes esetének hozzávetőlegesen 10% -a a felső végtagokban fordul elő, és ez évente 10 000 emberre számítva 0,4–1 esetet eredményez. Az esetek egyre gyakoribbá válnak a központi vénás katéterek, valamint a pacemakerek és defibrillátorok fokozott használata miatt. A leggyakrabban az axilláris subclavia vénák érintettek, a másodlagos formák gyakoribbak, mint az elsődleges formák.
Az alsó végtagi trombózisban szenvedőkhöz képest a felső végtagi mélyvénás trombózisban (DVT-SS) szenvedő betegek jellemzően fiatalabbak, karcsúbbak, nagyobb eséllyel diagnosztizálják a rákot, és kevésbé valószínű, hogy szerzett vagy örökletes thrombophilia.
Elsődleges DVT-ES-ben szenvedő betegeknél a subclavia vénájához és annak környező struktúráihoz ismétlődő mikrotrauma anatómiai rendellenességek megjelenését eredményezi a costoclavicularis csomópontban, amelyek gyulladást, intim vénás hiperpláziát és fibrózist okozhatnak, amelyek a szindrómát jellemzik. A vénás kimenetből a mellkas. A DVT-ES-t mutató primer tumorban szenvedő betegek körülbelül kétharmada többnyire fiatal és férfi, és arról számol be, hogy a trombózis kialakulása előtt erőteljes tevékenységet végeztek erővel vagy a domináns kar elrablásával, amelyet Paget-Schroetter szindrómának neveznek.
A mélyvénás trombózis szövődményei, amelyek a felső végtagokban ritkábban fordulnak elő, mint az alsó végtagokban, a tüdőembólia (6% a felső végtagokban, szemben az alsó végtagok 15-32% -ával), 12 hónapos visszatérés (2-5 % a felső végtagokban, szemben az alsó végtagok 10% -ával) és post-thromboticus szindróma (5% a felső végtagokban, míg az alsó végtagokban legfeljebb 56%). A hónalj alatti subclavia vénák trombózisa (összehasonlítva a trombózisokkal másutt) és a 6 hónapos reziduális trombózis a post-thromboticus szindróma fokozott kockázatával jár; a katéterrel összefüggő trombózis kockázata alacsonyabb. 512 SVT-SS-ben szenvedő beteg prospektív vizsgálatában, akiknek 38% -a volt rákos megbetegedés, a 3 hónapos halálozási arány 11% volt, és csak 1 halálesetet tulajdonítottak tüdőembóliának.
Stratégiák és bizonyítékok
A DVT-ES tünetei: kényelmetlenség, fájdalom, paresztézia és a kar gyengesége. Jellemző jelek: duzzanat, ödéma, elszíneződés és látható vénás kollaterális tünetek. A felső vena cava szindróma fejfájással, arcduzzanattal, émelygéssel és nehézlégzéssel jelentkezik; általában a vena cava behatoló daganata okozza. A szűrővizsgálatok a trombózis jelenlétét tárták fel a központi vénás katéterrel rendelkező betegek legfeljebb kétharmadánál; A pacemakerek által okozott vénás katéterrel összefüggő trombózisban vagy trombotikus akadályokban szenvedő betegek többségének nincsenek szuggesztív tünetei vagy jelei. A betegek jellemzői, az alkalmazott kezelés típusa és a katéter használatához kapcsolódó tényezők befolyásolják a katéterrel összefüggő trombózis kockázatát.
Az egyik tanulmány egy klinikai előrejelzési pontszám előzetes tesztelését vizsgálta az SVT-ES diagnózisában. A katéter vagy a pacemaker használata, valamint a fájdalom és az ödéma jelenléte egyaránt 1 pontot adott a beteg összesített pontszámához, míg az alternatív diagnózis valószínűsége 1 pontot levont. A 214 beteg validálási mintájában a DVT-ES-t a ≤ 0 pontszámú betegek 13% -ában, 1-es pontszámú betegek 38% -ában és ≥ 2 pontszámú betegek 69% -ában találták.
A negatív D-dimer teszt eredménye biztos módszer az alsó végtagi trombózis kizárására, ha az előzetes klinikai valószínűség alacsony vagy közepes, de ez a teszt nem ajánlható gyanús betegek szűrővizsgálataiban. közülük egyidejűleg olyan betegségek vannak, amelyek a megemelkedett D-dimer szinttel társulnak. Például egy 52, SVT-ES gyanúval rendelkező beteg vizsgálatában (akik közül 23-nál rákot diagnosztizáltak, 18-nál pedig beültetett katéter volt) a D-dimer szintjét enzim immunvizsgálattal mértük. Az 500 µg/liter határérték 100% -os érzékenységgel, de csak 14% -os diagnosztikai specificitással rendelkezett, míg csak 5 beteg (10%) D-dimer szintje volt ennél a határértéknél alacsonyabb.
.
Kompressziós ultrahang és Duplex ultrahang
Hagyományos phlebográfia és diagnosztikai képalkotás
Tanulmányok
Habár az USA gyakorlatilag felváltotta a hagyományos phlebográfiát az SVT-DVT diagnózisában, alkalmanként hasznos olyan betegeknél, akiknek meghatározatlan USA-eredményeik vannak, vagy a katéterrel vezérelt trombolízist vagy a mellkasi vénás kimenet műtéti dekompresszióját megelőzően. A mélyvénás trombózis egy epizódja után a kar elrablása során végzett helyzetflebográfia hasznos a vena maradék szűkületének diagnosztizálásához a costoclavicularis csomópontban. A phlebográfia hátrányai a kontrasztanyagok alkalmazásából, a komputertomográfiához (CT) hasonló sugárterhelésből és a kar perifériás vénáihoz való hozzáférés nehézségéből fakadnak. A súlyos veseelégtelenség és a jódozott kontrasztanyagok allergiája viszonylagos ellenjavallat.
A CT angiográfia vagy a mágneses rezonancia angiográfia diagnosztikai pontosságára vonatkozó adatok kevések. Mindkét teszt hasznos lehet a proximális kari vénák leképezéséhez, ha az ultrahang megállapításai határozatlanok, valamint a feltételezett kísérő betegségek diagnosztizálására, beleértve a neoplazmákat vagy adenopátiákat és a mellkasi vénás kimenettel kapcsolatos változásokat.
Vezetés
A katéterrel összefüggő trombózisban szenvedő betegeknél a szisztematikus katéter eltávolítása nem ajánlott. A cső eltávolításának eldöntésekor több tényezőt kell figyelembe venni, például a gyógyszerek intravénás beadásának vagy vérminták megszerzésének szükségességét, a vénás hozzáférés megvárásának nehézségeit és a betegek preferenciáját. Általában annak eltávolítása indokolt, ha a katéter meghibásodik, vagy fertőzés van, vagy ellenjavallat áll fenn az antikoaguláció ellen, ha az antikoaguláns kezelés kezdetén tartósan fennállnak a DVT-ES tünetei vagy jelei, vagy ha a katéter már nincs szükség. Azokban az esetekben, amikor az eltávolítást megfelelőnek tartják, nincsenek adatok az optimális időpontról (például közvetlenül az antikoaguláns kezelés megkezdése után 3-5 nappal).
Egy rákos és tüneti katéterrel társult trombózisban szenvedő 74 betegből álló kohortos vizsgálatban (akiknek 77% -ában perifériásan voltak behelyezve a központi katéterek, 19% -ukba portokat telepítettek, 4% -ukba pedig Hickman-katétereket) a katétereket a helyükön hagyták. antikoaguláns kezelés. Három hónap elteltével 57% -uknak voltak funkcionális katéterei, 43% -uknál pedig a katétereket nem trombózis vagy katéterelégtelenség miatt távolították el, de egyiknél sem volt megismétlődés vagy progresszió.
A kezelés célja az SVT-ES tüneteinek enyhítése, valamint a thrombus progressziójának, a korai kiújulás, a tüdőembólia és a post-thromboticus szindróma megelőzése. A stratégiák közé tartozik az antikoaguláció, a trombolízis, a mechanikus katéteres beavatkozások és a műtéti eljárások.
Szintén nincs adat kontrollált vizsgálatokból az antikoaguláns kezelés optimális időtartamáról SVT-ES-ben szenvedő betegeknél. A kohortos vizsgálatok eredményei alapján és minden típusú antikoaguláció esetén DVT-ES-ben szenvedő betegeknél, beleértve azokat is, akiknél a központi vénás katétert eltávolították, K-vitamin antagonistákkal történő kezelés ajánlott. 3–6 hónapig, melynél alacsony a kiújulás. arányokat értek el. A rákos betegek kivételével K-vitamin antagonistákat, előnyösen alacsony molekulatömegű heparint alkalmaznak. Meggyőző adatok hiányában, amelyek alátámasztanák a felhasználását, általában nem ajánlott mechanikus kezelés, beleértve a kompressziós kötéseket vagy hüvelyeket is. Thrombolysis
A katéter mechanikus beavatkozásai
Multidiszciplináris irányítás szakaszonként
A bizonytalanság területei
A DVT-ES esetében nincs validált diagnosztikai algoritmus, amely ötvözi a klinikai valószínűséget, a laboratóriumi vizsgálatokat és a képalkotó vizsgálatokat. A farmakológiai, az intervenciós katéter és a sebészeti (önmagában vagy kombinációban) megközelítések hatékonyságát és relatív biztonságát értékelő, véletlenszerű vizsgálatokat az alsó végtag mélyvénás trombózisában szenvedő betegekre korlátozták. Az újabb orális antikoagulánsok (pl. Közvetlen trombininhibitorok és Xa faktor antagonisták) szerepe és az antikoaguláns terápia optimális időtartama a másodlagos megelőzés érdekében, valamint a tromboprofilaxis szerepe a TVP-ES fokozott kockázatának kitett betegeknél további vizsgálatot igényel.
Következtetések és ajánlások
Akut kellemetlen érzéssel, karduzzanattal és olyan kockázati tényezőkkel járó betegeknél, mint az erőteljes kargyakorlat, a központi vénás katéter vagy a pacemaker beültetése, vagy a mélyvénás trombózis vagy a rák kórtörténetében a DVT-ES diagnózisa valószínű. Az antikoaguláns kezelést késedelem nélkül el kell kezdeni; akut esetekben általában alacsony molekulatömegű heparin ajánlott naponta egyszer. A katéter által irányított trombolízis súlyos mélyvénás trombózis eseteiben javallt, amely nagy duzzanattal és a közelmúltban bekövetkezett funkcionális romlással nyilvánul meg, mint az ebben a cikkben leírt beteg esetében. Akut esetekben, miután a kezelés befejeződött, antikoaguláns kezelés javasolt a következő 3-6 hónapban. Bár általában K-vitamin-antagonistákat alkalmaznak, a bemutatott beteg esetében előnyös az alacsony molekulatömegű heparin, figyelembe véve a háttérben álló rákot.