Bevezetés
Az akut mesenteriális infarktus sebészeti vészhelyzet, amely elégtelen mesenterialis artériás vagy vénás áramlásból ered [1-3]. A diagnózis nehéz lehet és gyakran késik [4]. A mortalitás továbbra is magas a diagnosztikai és terápiás fejlődés ellenére
Azoknál a betegeknél, akik túlélik a kezdeti akut eseményt és az elsődleges műtétet, gyakran rövid vagy vastagbélük van (
Mód
Retrospektív elemzést végeztek azokról a betegekről, akiket 2000 és 2010 között egy nemzeti bélelégtelenségi egységbe utaltak. A betegeket a bélelégtelenségi egység nyilvántartásaiból azonosítottuk, és a kórház kódolási osztályának nyilvántartásaival kereszthivatkozást végeztünk.
Akut primer vaszkuláris patológiában szenvedő betegeket vontunk be, és kizártuk azokat a betegeket, akiknek a mesenterialis infarktus másodlagos oka volt (pl. Volvulus, tapadás és megfojtott sérv). Azok a betegek származnak, akik túlélték a kezdeti eljárást, és a szerzők egységéhez utalták őket. Az adatokat írásos feljegyzésekből, elektronikus klinikai nyilvántartásokból és PN előírásokból gyűjtötték. A népszámlálás időpontja 2013. február 1-je volt.
Az adatok magukban foglalták a betegek demográfiáját, etiológiai tényezőit [trombofília vizsgálati eredmények, szívvisszhang, 24 órás feljegyzés (24 órás EKG monitorozás) és mesenterialis komputertomográfia (CT) angiográfia], operációs adatokat. vékonybél és vastagbél, a kórházi tartózkodás hossza, a bél folytonosságának helyreállításához szükséges műtét időpontja, a PN mennyisége és nátrium-, magnézium- és energiatartalma, a PN beadásának gyakorisága, a széklet gyakorisága, az antikoaguláns bevitele és adott esetben a halál napja.
A vékonybél hosszát radiológia (bárium tranzit és/vagy CT enterográfia) és műtét alkalmazásával mértük a bél folytonosságának helyreállításához (mérés a bél antimesentericus határának mentén nyújtás nélkül). A PN elválasztását a járóbeteg-osztályon végezték, miután gasztroenterológusok, dietetikusok és gyógyszerészek multidiszciplináris csoportja értékelte őket, figyelembe véve a beteg kívánt súlyát, az orális bevitelt és a hidratációt.
Statisztikai elemzés
Bináris többváltozós logisztikai regresszióanalízist végeztünk azon tényezők meghatározására, amelyek hosszú távon befolyásolták a PN szükségletét. Többváltozós Cox regressziót hajtottunk végre a túlélés előrejelzőinek meghatározására. Mind a bináris logisztikus regressziós elemzést, mind a Cox regressziós elemzést lépésről lépésre előre történő szelekciós megközelítéssel végeztük, kezdve az egyváltozós elemzés legjelentősebb változójával, minden változót egymás után P-vel.
Demográfia és etiológia
A vizsgálat során azonosított betegek száma 113 [61 (53%) nő volt; átlagos életkor: 54 év; tartomány: 21-88]. A feljegyzett elsődleges patológia a superior mesentericus artéria (SMA) thromboembólia volt 74 betegnél (65%), a superior mesenterialis véna (VMS) trombózisa 25-nél (22%), az SMA stenosis 2-nél (2%), görcs az AMS 2-ben (2%) és ismeretlen 10-ben (9%). A kockázati tényezőkről (thrombophilia vizsgálat, szívvisszhang, 24 órás felvétel, mesenterialis angiográfia) 63 beteg állt rendelkezésre.
A hematológiai és a véralvadási rendellenességek előfordulásának medián életkora 51 év volt (tartomány: 30-76 év). Az V. faktor Leiden-hiány volt a koaguláció leggyakoribb kockázati tényezője, életkorának mediánja 48 év volt (tartomány: 19-67). A pitvarfibrilláció volt a leggyakoribb szívkockázati tényező, medián életkora 67 év volt (tartomány: 48-85). Az MSV trombózisban szenvedő 25 beteg közül kilencnél (36%) dokumentált koagulációs rendellenesség volt, míg SMA tromboembóliában szenvedő 74 betegből 17 (23%). Nem okkluzív mesenterialis ischaemiát nem azonosítottak.
Eredmények
A bélfolytonosság korai helyreállítása (a reszekciótól számított egy héten belül)
A bélelégtelenségi egységbe (IFU) történő beutalás medián ideje mind a 113 beteg esetében 2 hónap volt (tartomány: 1-48), az elsődleges műtét után. Az IFU-ra történő beutalás előtt 20 beteg (17%) esett át primer reszekción és anastomosison a beutaló kórházban. Közülük négynek (20%) anastomotikus szivárgás miatt újabb jejunostomiás műtétre volt szükség. A sikeres korai rekonstrukcióval rendelkező 16 beteget (80%) táplálkozási értékelés és kezelés céljából a szerzőkhöz utalták. A 113 betegből 9-ben nem voltak adatok a bélfolytonosság helyreállításának idejéről.
A bélfolytonosság késői helyreállítása (több mint 4 hónap a reszekció után)
Az elsődleges műtét során 84 betegnél (74%) volt reszekció és jejunostomia. Ebből a 84 betegből álló csoport és az anasztomotikus szivárgást szenvedő 4 beteg közül jejunostomiával utaltak az IFU-ra, 57-nek (64%) helyreállt a bélfolytonosság. A kiürülés utáni bélfolytonosság helyreállításának medián ideje 12 hónap volt (tartomány: 4-84).
A bélfolytonosság helyreállításának oka a magas műtéti kockázat [kardio/cerebrovaszkuláris betegség (10 beteg), vese/légzési elégtelenség (6 beteg), visszatérő vénás trombózis/tüdőembólia (6 beteg) és mások (7 beteg)] volt. A medián kórházi tartózkodás a bélfolytonosság késői helyreállítása után 24 nap volt (tartomány: 3-120). A bélrekonstrukció után az esemény (7%) volt a leggyakoribb szövődmény.
Parenterális folyadékigény és táplálék késői helyreállítás után
A bélfolytonosság helyreállítása után csökkent a PN és a folyadékok száma, 20 (35%), 29 (50%), és 44 (77%) beteg abbahagyta a parenterális folyadékot és a táplálkozást 1, 2, illetve 5 éven belül. Öt év elteltével a betegek 32% -a (9/28), amelynek a vékonybél maradékhossza kisebb, mint 51 cm, 65% (15/23), 51–150 cm, és 100% (6/6), nagyobb, mint 150 cm, a PN megszűnt.
A parenterális térfogat 5 éves átlagos csökkenése 13,4 l/hét [9,2-17,5 l/hét; P <0,001; 95% konfidenciaintervallum (CI)], a parenterális energia esetében 5 257 Kcal/hét (3,36–7 189 Kcal/hét; P ≤ 0,001; 95% CI), a parenterális nátrium esetében 787 mmol/hét (480–1094 mmol/hét) hét; P ≤ 0,001; 95% CI) és parenterális magnézium esetében 52 mmol/hét (29-75 mmol/hét: P ≤ 0,001; 95% CI).
A PN-vel töltött éjszakák mediánszáma a folytonosság helyreállítása után 0-ról 1 hónapra csökkent, 5 év után 6 "éjszakára". A 11 betegből csak 4-nek volt szüksége PN-re minden évben, 5 év alatt.
Hosszú távú antikoaguláció
88 betegből 53 (61%) kapott hosszú távú antikoagulációt (warfarin 48-ban és kis molekulatömegű heparin 5-ben). 35 beteg esetében nem volt dokumentáció az antikoagulációról.
A székletürítés gyakorisága
A bélfolytonosság helyreállítása után 1 évvel a széklet gyakoriságára vonatkozó adatokat 30 betegnél gyűjtöttük (53%). Tizenhat betegnél (53%) és 14 betegnél (47%) a maradék vékonybél 50, vagy annál kisebb, illetve több mint 50 cm volt. A medián széklet gyakorisága napi 5 és 4 alkalommal volt azoknál a betegeknél, akiknek vékonybélük 50 cm vagy annál kisebb, illetve 50 cm-nél nagyobb volt.
16 beteg közül kilencnek (56%), amelynek maradék bélszáma 50 cm vagy kevesebb, és 14 betegből 3-nak (21%), amelynek maradék bélszáma meghaladja az 50 cm-t, PN-értéke egy év alatt volt, és a medián széklet gyakorisága napi 5 és 4-szer volt, illetőleg. PN nélküli betegeknél a napi széklet gyakorisága 4, illetve 5 volt, maradék bélük 50 cm vagy annál kevesebb, és maradék bélük, ill. 50 cm.
A betegek többsége rossz szagú puffadásra panaszkodott. Nem találtak olyan beteget, akinek működési rendellenességek (inkontinencia, hasmenés) miatt szűkületet igényelt volna, miután helyreállította a bélfolytonosságot. 4 olyan beteg volt, akin a bélfolytonosság helyreállítása érdekében kolosztómián estek át.
Túlélés
A mortalitás a bélfolytonosság helyreállítása után 30, 1 és 5 év múlva 1 (1%), 5 (8%), illetve 12 (21%) volt. Az egyváltozós elemzés azt mutatta, hogy a bélfolytonosság helyreállítása ebben a sorozatban jobb túléléssel volt összefüggésben (P = 0,002). A Kaplan-Meier-elemzés 5 éves 80% -os túlélési arányt mutatott.
Többváltozós elemzés a túlélésre és a PN-függőségre
70 évnél idősebb életkor [P = 0,004, esélyhányados (OR) (95% CI) = 7,15 (1,68-27,54)] és hosszú távú PN [P = 0,019, OR (95% CI) = 3,71 (1,24-11,05) )] rossz túléléssel társultak. A vékonybél hossza kevesebb, mint 51 cm [P
Vita
Ez az első nagy sorozat, amely mind az etiológiai tényezőket, mind az akut mesenteriás infarktus túlélőinek hosszú távú eredményeit dokumentálja. Világosan kimutatta, hogy az etiológia megosztja a fiatalabb korosztályt (50 cm és a vastagbél több mint fele), másokban pedig csökken az éjszakák/hetek száma. Meglepő módon, még nagyon rövid vékonybél hossza és normális/fokozott étrend mellett is, a bélmozgások gyakorisága naponta legfeljebb 8-szor volt. A mesenterialis infarktus után szinte minden beteget - a diagnózistól függetlenül - antikoaguláltak.
Az akut mesenterialis infarktus magas korai mortalitással jár [1,4,5,12], becslések szerint 28% -uk az első hónapban elhunyt [1]. Az incidencia nemrégiben nőhetett az idős népesség növekedése és a diagnosztikai technikák javulása miatt [15-20]. Korai reszekcióval történő azonosítás és kezelés esetén a betegek - különösen a fiatalok - jó túléléssel rendelkeznek [4,5]. Ebben a sorozatban a szerzők egységére utalt betegek többsége 60 évnél fiatalabb volt; ez arra utalhat, hogy a fiatalabb betegeknél jobb a korai túlélés, és könnyebben utalják őket egy felsőoktatási beutaló központba.
A mesenterialis infarktus utáni betegek értékelésében megkísérelték meghatározni mind az etiológiai tényezőket, mind a reinfarctus kockázatát [22]. A bélfolytonosság késői helyreállítása előtt (> 4 hónappal a vékonybél reszekciója után) gyakorlat lett trombofília vizsgálat, echokardiogram, 24 órás felvétel és CT angiográfia elvégzése.
Meglepő, hogy a thrombophilia A rendellenességet nemcsak a mesenterialis vénás trombózisban szenvedőknél, hanem az artériás trombózisban szenvedőknél is megfigyelték. Ez rávilágít az elsődleges trombózis klinikai bizonyosságának kérdésére; ez különösen nehéz laparotómiában, mert a CT kép pontosabb lehet [43].
A vastagbélnek a megmaradt vékonybéllel történő elhalasztása várhatóan előnyös, és kevesebb intravénás víz, nátrium, magnézium és energia szükségességét eredményezi [9,23]. Ez a hatás heteken belül nyilvánvalóvá válik, és idővel (1-3 év) várhatóan növekszik, mivel a belek anatómiailag és funkcionálisan alkalmazkodnak [35–40]. Ezt igazolták ebben a nagy betegcsoportban, és kimutatták, hogy a bélfolytonosság helyreállítása a PN 5% -os megszűnéséhez vezetett 5 éven belül (P = 0,001). Azoknál a betegeknél, akiknél nem volt bélrekonstrukció, hosszú távon tízszer nagyobb valószínűséggel volt szükség PN-re, mint azoknál a betegeknél, akiknél a bél folytonossága helyreállt.
Ez összhangban van egy Thompson et al. [21], akik a PN 66% -os csökkenését vagy letartóztatását jelentették 6 betegnél, akiknél helyreállt a bélfolytonosság; ennek eléréséhez szükséges időt és a fennmaradó vékonybél mennyiségét azonban nem említették. A PN-függőség megszűnése vagy csökkentése javítja a túlélést ebben és más vizsgálatokban [15,24,25]. A PN-vel a morbiditás és a mortalitás saját kockázatai vannak [26,27].
Az 5 éves túlélési arány a PN-ben szenvedő otthonban szenvedő betegeknél 60% és 83% között van [26,28-31], bár az életminőség romolhat [31]. A jejunocolicus anastomosisban szenvedő betegek túlélése jobb volt azokhoz a betegekhez képest, akiknél a vékonybél nem volt folyamatos, mind ebben, mind egy korábbi tanulmányban [32]. Gyenge túlélést figyeltek meg ebben és más vizsgálatokban is [1,2,5,12,18,33], ha az életkor 70 évnél idősebb (P = 0,004). Noha egymástól függ, a PN abbahagyása inkább a jó eredménnyel függ össze, mint a bélfolytonosság helyreállításával.
A vastagbél és a vékonybél anasztomózissá váló műtét időzítése továbbra sem világos. Az IFU-nál a betegeknél a bél folytonosságának helyreállítását csak az utolsó laparotómiájuk után számított 4 hónapnál hosszabb ideig vették figyelembe. A korai helyreállítás megfelelő lehet az etiológiai tényezők és az érrendszeri anatómia megállapítása után, amikor társbetegségeket (szív- és érrendszeri, légzőszervi, vese- és máj) kezelnek, és amikor a beteg fizikailag alkalmas, mozgékony és nincs szepszisre utaló bizonyíték. Még nagyon rövid bélhossz esetén is szükségtelennek tűnik a kolosztóma, bár ha a folytonosság helyreállítása után 6–12 hónappal a sürgető inkontinenciával vagy anélkül fennáll a súlyos hasmenés, akkor kolosztómiát lehet végezni.
A kezelési terv levezethető a tanulmányban szereplő információkból. A mesenterialis infarktus után minden betegnek gondos kórtörténettel kell rendelkeznie, amely magában foglalja a trombotikus hajlam és a kábítószer-fogyasztás (pl. Kokain) családi kórtörténetével kapcsolatos kérdéseket. A vizsga magában foglalja a szívet és a perifériás érrendszert. A vizsgálatok magukban foglalják a trombofíliát, a szív visszhangját és a 24 órás felvételt. Szükség lehet mesenterialis angiogramra (CT-vel vagy katéterezéssel), különösen azoknál, akiknél egyéb érrendszeri betegségek (pl. Ateroszklerózis) vannak.
A bélfolytonosság helyreállítása ezeknek a betegeknek a műtéti célja. Végrehajtása előtt meg kell vizsgálni a megmaradt bél hosszát és minőségét, a cöliákia és a mesenterialis erek állapotát, a társbetegségeket, valamint azt, hogy disztális bélbetáplálást kell-e alkalmazni a diszfunkcionális bél atrófiájának megelőzésére/visszafordítására [41].
A bélfolytonosság helyreállítása után a betegeknél nagy a széklet gyakorisága, ami sürgősséggel (esetenként inkontinencia) társulhat, és gyakran zsíros és bűzös. Ilyen körülmények között az orvosi kezelés magában foglalhatja a hasmenés elleni gyógyszereket (loperamid vagy kodein-foszfát) vagy egy nyálkahártya növekedésserkentőt, például teduglutidot [34]. A bél felszívódási területének növelésére szolgáló műtéti eljárások, például a meghosszabbítás (pl. STEPS), sőt a vékonybél transzplantációja is megfontolható [21,27,42].
Összefoglalva: a koagulációs rendellenesség a mesenterialis infarctust hajlamosítja a 60 évnél fiatalabbaknál, és hosszú távú antikoagulációra lehet szükség. A bélfolytonosság helyreállítása a PN megszűnését eredményezheti. Ezt a műtéti lehetőséget minden vastagbélben szenvedő betegnél figyelembe kell venni, a maradék vékonybél hosszától függetlenül.
Tanulmányi korlátozások
Ez egy retrospektív tanulmány, és bizonyos információk összegyűjtése a szükséges adatok megszerzésére tett minden kísérlet ellenére nehéz volt, valamint egyes betegeknél teljes adatok álltak rendelkezésre. Az elsődleges eljárásuk után elhunyt betegek adatait nem küldték el az IFU-nak. A szerzők azonban számos fontos területet kiemeltek, amelyek arra utalnak, hogy a béltranzit folytonosságának helyreállítása lehet az optimális kezelés azoknak a betegeknek, akik túlélik az elsődleges eljárást.
Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Rodolfo D. Altrudi