Intézmény:
Barcelonai Egyetem

mérletek

Rövid következtetés
A kóros méhvérzés fő okainak ismertetése és a nem szerves kóros méhvérzés diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó legfontosabb irányelvek összefoglalása.

Összegzés

Kulcsszavak
rendellenes méhvérzés, koagulopathiák, ovulációs diszfunkció, endometrium, iatrogenezis, hiszteroszkópia, méheltávolítás

Osztályozás siicsaludban
Eredeti cikkek> Világszakértők>
oldalt www.siicsalud.com/des/expertos.php/147444

Különlegességek
Fő: Reproduktív orvoslás, szülészet és nőgyógyászat,
Összefüggő: Kóros anatómia, alapellátás, sebészet, diagnosztikai képalkotás, sürgősségi betegségek, hematológia, családorvoslás, belgyógyászat,

Levelezést küldjön:
Camil Castelo-Branco, Barcelonai Egyetem, 08036, Barcelona, ​​Spanyolország

Kulcsszavak
rendellenes méhvérzés, koagulációs betegségek, ovulációs diszfunkció, endometrium, hiszteroszkópia, méheltávolítás, iatrogen

Diagnózis
Tekintettel arra, hogy a nem szerves AHU diagnózisa a legtöbb esetben kizárással történik, elengedhetetlen egy olyan módszertan alkalmazása és olyan vizsgálatok elvégzése, amelyek lehetővé teszik az organikus folyamat kizárását.

Anamnézis és a tünetek értékelése
Minden beteget meg kell kérdezni a menstruációs kórtörténetükről (felmérve az időtartamot, az intervallumot és a mennyiséget, mivel a normális menstruációs mintákon belül vannak egyéni eltérések), az életminőségre gyakorolt ​​hatásról és a kísérő betegségek (hypothyreosis, veseelégtelenség, koagulopathiák) jelenlétéről., májműködési zavar, policisztás petefészek stb.).
Az életkor figyelembevétele is fontos, mivel az anovulációs ciklusok gyakoribbak a reproduktív élet szélső pontjain, mint a nem szerves HUA fő okozói. 40
Fontos továbbá megkérdezni a beteg által végzett kezeléseket (antikoagulánsok, hormonális fogamzásgátlók, tamoxifen, antipszichotikumok, vagy ha réz vagy LNG IUD hordozója).

A vérveszteség meghatározása
Vannak módszerek a menstruáció során bekövetkező vérveszteség kiszámítására. A hematin/lúgos meghatározás közvetlen módszer, amely a veszteség 95–100% -át számszerűsíti. Szubjektív módszerek, például anamnézis irányíthatják a méhvérzés diagnózisát; azonban a beteg felfogása nem felel meg a valóságnak. Vannak közvetett módszerek, mint például a Higham, amely pontokat ad a betétek, tamponok száma alapján, vagy ha a páciens vérrögök jelenlétéről számol be. 100-as határértékkel 86% -os érzékenységgel és 89% -os specificitással rendelkezik a vérzés diagnosztizálására.

Laboratóriumi vizsgák
Vérképet kell végezni minden méhvérzésben szenvedő betegnél. A vérzési rendellenességek meghatározására szolgáló specifikusabb vizsgálatokat azoknál a nőknél kell elvégezni, akiknek a menstruáció óta súlyos menstruációja van, vagy akiknek családi vagy személyes kórtörténete vérzési rendellenességekre utal.

Általános és nőgyógyászati ​​vizsgálat
Az általános vizsgát soha nem szabad kihagyni. A HUA a szisztémás betegség megnyilvánulása lehet. A nőgyógyászati ​​vizsgálatot a vulva és a hüvely vizsgálatával kell kezdeni, mivel a genitális vérzés miatt konzultáló beteg gyakran nem tudja meghatározni annak eredetét, és az orvos nem tudta megfelelően megállapítani a differenciáldiagnózist. Vizsgálatot végeznek a méhnyakról és a bimanualis érintésről, amelyek célja a szerves patológia kizárása.

Hysteroscopia
A méh üregének értékelése során a hiszteroszkópiát elfogadták arany standardnak. Ennek oka az, hogy a méh egész üregét vizualizálják, és kóros elváltozások, amelyek a vérzés oka lehet, azonosíthatók, és gyanús elváltozások is biopsziába kerülhetnek közvetlen szemrevételezéssel. Premenopauzában szenvedő betegeknél a hiszteroszkópiát lehetőleg a menstruációs ciklus első szakaszában kell elvégezni, amikor a kóros méhvérzés általában hiányzik vagy csökken.
Egy globális vizsgálatban, amelyben 4054 HUA-beteg vett részt, 51,3% -uk 45 évnél fiatalabb volt; 38,7% 46 és 65 év közötti volt, 10% 66 éves vagy idősebb 21%. 46
A Loiacono nemrégiben végzett tanulmányában a HUA-val rendelkező postmenopauzás nők és a megvastagodott endometriumban szenvedő, aszimptomatikus posztmenopauzás nők esetében a következő megállapítások tűnnek ki: az endometrium normalitása 19,7% -ban, a polipok 45,9% -ban, myomák 9,4% -ban, a hyperplasia 18,1% -ban és a rák 6,9% -ban. 47

Biopszia
Az anovulációs ciklusokkal járó HUA gyakrabban fordul elő serdülőknél és perimenopauzás nőknél. A HUA-t különféle szerves és nem szerves okok okozzák, és a szövettani vizsgálat továbbra is az endometrium patológiájának diagnosztizálásában az arany színvonal. Arra a következtetésre jutottak, hogy a szövettani vizsgálat kötelező a 40 év feletti korú, nem szerves HUA-val rendelkező nőknél. 48 A Pipelle endometrium mintái és a curettage összehasonlítható, de a Pipelle eljárás kevésbé fájdalmas. 49

Orvosi kezelés
Nem szteroid gyulladáscsökkentők
Ezeket a gyógyszereket (mefenaminsavat, naproxent, ibuprofent, flurbiprofent, meclofenátot) orálisan adják be, hatékonyak és jól tolerálhatók a diszfunkcionális méhvérzés kezelésében. Az arachidonsav-kaszkádban a ciklooxigenáz gátlásával hatnak, ennek következtében gátolják a prosztaglandin szintézist és a tromboxán A2 szintjének emelkedését. Mindez érszűkülethez és fokozott vérlemezke-aggregációhoz vezet.
A mefenaminsav 29% -kal csökkenti a menstruáció áramlását, a naproxen és az ibuprofen a vérveszteséget 26, illetve 16% -kal. ötven
A nem szteroid gyulladáscsökkentők a leghatékonyabbak a menstruáció kezdetén vagy nem sokkal azelőtt, és a vérzés teljes időtartama alatt hatékonyak. További előny, hogy a diszmenorrea, amely gyakran kíséri ezt a problémát, nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel is javul.
Az olyan rendek, amelyek hatékonynak bizonyultak a kóros méhvérzés esetén, magukban foglalják az ibuprofent 200–400 mg 4-6 óránként, a kezdetben 500 mg mefenaminsavat és hat óránként 250 mg-ot, vagy egyenként 275 mg naproxent.

Tranexámsav
Az erős menstruációs vérzés fokozott fibrinolízissel jár, mivel az endometriumban megnő a plazminogén aktivátor koncentrációja. Az antifibrinolitikumok kiszorítják a plazminogént a fibrin felületéről, és megakadályozzák annak aktiválódását, gátolva a trombózis feloldódását. A tranexaminsavat gyakran használják első vonalbeli antifibrinolitikus szerként a súlyos menstruációs vérzés kezelésére. 11 A TA savval végzett kezelés kimutatták, hogy a menstruációs folyadékban és a perifériás vérben a t-PA értékek és a plazmin aktivitás jelentős csökkenésével jár, összehasonlítva a kezelés előtti értékekkel. A TA beadása a randomizált kontrollos vizsgálatokban a menstruációs veszteség 54% -os csökkenésével jár. 53 A menstruációs vérveszteség 26,1% -os és 38,6% -os csökkenését figyelték meg egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban 1,9 g/nap és 3,9 g/nap dózisokkal összehasonlítva, míg a placebo-csoport 1,9% -kal csökkent. Az életminőséggel kapcsolatos egészségi állapot is jelentősen javul az AT mindkét dózisával, súlyos káros hatások nélkül. 54.

Kombinált orális fogamzásgátlók
A bizonyítékok arra utalnak, hogy a hormonális fogamzásgátlók hatékonyan kezelik a diszfunkcionális méhvérzést, és hosszú távú alkalmazásuk esetén 40–70% -kal csökkentik a vérzést. 55 További előnyök a dysmenorrhoea csökkentése és fogamzásgátló hatása. Hatásmódja az endometrium atrophiája. Emellett csökken a prosztaglandin szintézis és az endometrium fibrinolízise.
Nagyon bőséges, nem szerves HUA esetén legalább 30 µg etinilösztradiolt tartalmazó tablettákat kell előírni. Aktív vérzés esetén hat óránként négy pirulával kell kezdeni, amíg a vérzés legalább 24 órára le nem áll. Néhány nőnek hányingerre van szüksége az émelygés kezelésére. A legtöbb nőnél a vérzés 48 órán belül eltűnik. A vérzés leállítása után a COC adagját három napig, majd három napig napi két pirulára csökkentik, végül 21 napig napi egy tablettát kapnak, amely után menstruáció következik be. Ekkor a COC-k leállíthatók vagy folytathatók egy másik ciklusra.

Ösztrogének
A nagy dózisú ösztrogén hasznos lehet az akut vérzési epizódok szabályozásában azáltal, hogy az endometrium gyors növekedését elfedi a csupasz területeken, növeli az alvadási faktorok (beleértve az FVIII és a VWF) koncentrációját, és elősegíti a thrombocyta-aggregációt. A konjugált lóösztrogéneket orálisan adják be, napi 10 mg-os dózisban, hat óránként elosztva. Ez a gyógyszer intravénásan is adható 25 mg-os dózisokban négy óránként, három alkalommal. 56 Antihemetikumot kell egyidejűleg adni, mivel a hányinger és a hányás gyakoriak nagy ösztrogén dózisok esetén. Amint a vérzés alábbhagy, átállhat a fokozatosan szűkülő orális fogamzásgátlókra.

GnRH analógok
A gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) analógokat alkalmazták a menstruáció ideiglenes elnyomására olyan nőknél, akiknél a thrombocytopenia miatt súlyos az akut menorrhagia kockázata. 57

Androgének
A Danazol hipoösztrogén és hiperandrogén környezetet hoz létre, amely endometrium atrófiát vált ki. Ennek eredményeként a menstruációs vérzés körülbelül 50% -kal csökken, sőt egyes nőknél amenorrhea-t is kivált.
Súlyos menstruációs vérzés esetén javasolt napi 100 és 200 mg közötti adagolás szájon át. Ennek a gyógyszernek androgén káros hatásai vannak, például súlygyarapodás, zsíros bőr és pattanások. A gestrinon a 19-nortesztoszteron szintetikus származéka, amelynek hatásmechanizmusa, mellékhatásai és javallatai a menorrhagia kezelésére hasonlóak a danazoléhoz. A menorrhagia kezelésére ajánlott adag 2,5 mg naponta három vagy négy naponta.

Szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok
A közelmúltban ormeloxifennel végeztek vizsgálatot a HUA kezelésére. A hemoglobin választ és az endometrium vastagságát három hónapos kezelés előtt és után értékelték. Az ormeloxifen 60 mg-os dózisban hetente kétszer, három hónapig, majd ezt követően hetente egyszer további három hónapig, jelentősen megnöveli a Hb-t és csökkenti az endometrium vastagságát. 58

Levonorgestrel méhen belüli eszköz
Az LNG-IUD okozza a menstruációs vérveszteség 80% -os csökkenését négy hónap múlva, egy év alatt 95% -kal, két év múlva pedig csaknem 100% -kal. Az átlagos hemoglobin 7,8% -kal emelkedett az alapértékekhez képest négy hónappal a behelyezés után. 59
Az LNG-IUD minden nőnél alkalmazható a menorrhagia első kezelési lehetőségeként az orális gyógyszerek helyett. Különösen hasznos a fogamzóképes korú nőknél, akik valamilyen típusú fogamzásgátlást is szeretnének. Az LNG-IUD fő problémája a szabálytalan vérzés vagy a foltosodás, különösen az alkalmazás első három-hat hónapjában, ami néha a kezelés abbahagyásához vezet.
Összesen 562, LNG-IUD-ben szenvedő beteg meta-analízisében, összehasonlítva a 608, más hagyományos kezeléssel kezelt beteg csoportjával, kimutatták, hogy az LNG-IUD a menstruációs veszteség csökkentése terén felülmúlja a hagyományos kezelést. Az LNG-IUD-kezelés a hagyományos kezeléshez képest alacsonyabb arányú megszakítással jár (14,6% szemben 28,9%). 60

Műtéti beavatkozás
Sok nő számára a konzervatív orvosi kezelés nem kielégítő, vagy nemkívánatos mellékhatások kísérik. Ezeknek a nőknek a menorrhagia műtéti kezelése magában foglalja az endometrium és a méheltávolítás elpusztításának technikáit.

A méh artériájának embolizációja
A méhartéria embolizációja a méheltávolítás elkerülésének utolsó lehetőségének tekinthető, bár ennek a beavatkozásnak a termékenységre gyakorolt ​​hosszú távú hatásai nem ismertek pontosan. Beszámoltak arról, hogy ez az eljárás sikeresen kontrollálja az akut menorrhagia kialakulását egy 12 éves nőnél, akinek plazminogén aktivátor gátló hiánya van az első menstruációs ideje alatt. 61

Dilatáció és curettage
A curettage-et ritkán alkalmazzák, mivel hatása átmeneti, és vannak hatékonyabb alternatívák, például a hiszteroszkópos kezelések. Néhány nőnél curettage-t végeznek a nagy dózisú ösztrogén-terápiával szemben ellenálló nehéz vérzés megállítására. Foley léggömbbel lehet megakadályozni a vérzést a méh üregében. 62

Endometrium abláció
Ma az endometrium ablációs technikákat széles körben használják a méheltávolítás alternatívájaként. A jelenlegi eljárások magukban foglalják a lézert, a rádiófrekvenciát, az elektromos vagy a hőenergiát. Bizonyíték van annak hatékonyságára a menstruációs veszteség csökkentésében a vérzési rendellenességekben szenvedő nőknél. 63
Az endometrium szövetének regenerációs potenciálja nagyon magas. Emiatt ahhoz, hogy az endometrium megsemmisítési technikája sikeres legyen, el kell távolítania a funkcionális és a bazális endometriumot, valamint a myometrium vastagságát 3 mm-rel. Az endometrium megmaradása vagy regenerálása azonban lehetséges. Ezért a premenopauzában lévő nőket a műtét előtt tájékoztatni kell bármilyen posztoperatív fogamzásgátló szükségességéről.
A reszekció vagy az abláció után a nők 70-80% -ánál jelentősen csökken a vérzés, és 15-35% -uknál még amenorrhoea is kialakul. Hosszú távon az abláción átesett nők 20% -a végzi el a méheltávolítást.

Méheltávolítás
A méh eltávolítása a leghatékonyabb kezelés a vérzés megállítására, és a betegek elégedettségi aránya megközelíti a 85% -ot. A premenstruációs tünetek szubjektív javulása is kimutatható volt a méheltávolítás után.