Prenatális urológiai diagnózis

Paulina Baquedano D. 1

1. adjunktus, Urológiai Tanszék, Pontificia Universidad Católica de Chile.

A perinatális morbiditást és mortalitást csökkentő technológiai fejlődés közül néhány szülészeti diagnosztikai módszer kiemelkedik, például a prenatális ultrahangvizsgálat, az amniocentesis és a fetoszkópia. A terhesség normál kontrolljában alkalmazott szülészeti ultrahang megjelenésével a terhesség körülbelül 1% -ánál jelentős magzati rendellenességeket észleltek korán. A húgyúti rendellenességek ezeknek az elváltozásoknak a 20% -ának felelnek meg, második helyen a központi idegrendszer után (50%).

A vizelési rendellenességek diagnosztizálása nagyon gyakori, mivel az ultrahangban a szövetek és a vizelet közötti kontraszt könnyen láthatóvá válik, a tágult vizeletcsatorna belsejében, ami az új ultrahang-felbontásokkal lehetővé teszi a legfeljebb 2 mm átmérőjű dilatációk kimutatását. A húgyúti rendellenességek túlnyomó része a húgyúti tágulatot eredményezi, amely ultrahangvizsgálaton hidronephrosis vagy ureterohydronephrosis formájában nyilvánul meg, megabladderrel vagy anélkül, és megfelelhet magas obstruktív uropathiának (például pyelourethralis stenosis, obstruktív megaureter, ureterocele vagy ureter). ), alacsony obstruktív uropathia (például húgycső szelepek, húgycső atresia, Prume Belly szindróma vagy neurogén hólyag), vesicoureteralis reflux vagy az intrauterin állapotra jellemző "átmeneti hidronephrosisnak" nevezett fiziológiai állapot. Ez az utolsó állapot az antenatalis hidronephrosis 20-30% -át képviseli, és összefüggésben lenne a terhesség hormonális környezetével, minden esetben megszűnik az első életévben, különösen az első hat hónapban.

Az ultrahangvizsgálat az esetek 90% -ában azonosítja a vesét a 16. terhességi héttől, a húgyhólyag pedig a méhen belüli 14 hétig tartó héttől. A hólyag kitöltésében vagy ürítésében bekövetkező változásokhoz több ultrahang-megfigyelés szükséges: a terhesség alatt üresen maradt hólyag rossz prognosztikai jel. Az ureter csak akkor látható, ha kitágult. A mellékvesét a vesétől különálló struktúrának tekintik a 30. héten, valamint a nemi szerveket és a férfi nem meghatározását. A női nem ultrahang-előrejelzése kevésbé egyszerű. A terhesség 8. hetében a Wolf mesonephricus csatornájából eredő ureterbimbó behatol a metanephricus blastema-ba, hogy kialakuljon a magzati vese. A terhesség 20 hete körül a nephronok körülbelül 33% -a képződik, a nephrogenesis körülbelül 36 hét méhen belüli életet fejez be. A legsúlyosabb rendellenességek azok, amelyeket a terhesség alatt nagyon korán ültetnek be, és ennek következtében megváltozik a nephrogenesis, visszafordíthatatlan károsodást eredményező vese dysplasia. A vese diszpláziát a vese parenchyma hiper-echogenitása jellemzi, ciszták jelenlétével társítva.

A húgyúti rendellenességek szülészeti ultrahangvizsgálattal történő kimutatási aránya az operátor tapasztalata szerint növekszik, kockázatos terhességekben (oligohidramnionok, veseműködési rendellenességek családtörténetében, magas alfa-fetoproteinekkel rendelkező anyákban) és előrehaladott terhességi korban végzett ultrahangban. A hidronephrosis vagy a húgyúti tágulás 100-350 terhesség közül 1 esetben fordul elő, változó előfordulási gyakorisággal, a kezelőtől és a hidronephrosis meghatározásának kritériumaitól függően. A szülészeti ultrahangvizsgálat ezekben az esetekben is fontos, mert lehetővé teszi a vese parenchima felépítésének, a ciszta jelenlétének, a vese diszpláziájának jellemző vizualizálását, a magzatvíz mennyiségét és az egyéb kapcsolódó extrarenalis malformációk jelenlétét.

A magzatvíz elváltozásai, például az oligohidramnion vagy az anhidramnion súlyos húgyúti rendellenességeket eredményeznek. Az oligohidramnion vagy a csökkent magzatvíz (ez ultrahangvizsgálaton 2 cm-nél kisebb területet foglal el) a veseműködés vagy a hólyagelzáródás megváltozását jelenti. Ezzel szemben a magzatvíz (anhydramnios) hiánya bilaterális vese agenesist, bilaterális vese diszpláziát vagy teljes alsó vizeletelzáródást jelez. Tekintettel arra, hogy a magzatvíz egy felületaktív anyagnak nevezett anyagot termel, amely elengedhetetlen a magzati tüdő érettségéhez, hiány esetén elkerülhetetlenül pulmonalis hypoplasia lép fel, magas az újszülött morbiditási és halálozási aránya. Ezt az állapotot a tüdő gyenge megfelelősége jellemzi, mivel az intenzív mechanikai nyomás alkalmazása ellenére sem képes a megfelelő szellőzésre.

A húgyúti rendellenességek differenciáldiagnosztikája gyomor-bél rendellenesség (duodenális atresia, bél duplikáció, közös epevezeték ciszta stb.), Petefészek ciszta, teratoma, myelomeningocele stb.

PRENATÁLIS KEZELÉS

A húgyúti tágulás diagnosztizálásakor meg kell határozni a hidronephrosis mértékét a terhességi életkorhoz viszonyítva. A dilatáció mértékének számszerűsítéséhez az eddigi leggyakrabban használt mérés a vesemedence anteroposterior átmérőjének mérése, tekintve, hogy a medence anteroposterior átmérője> 10 mm> szignifikáns. A magzati követés új klinikai vizsgálata azt sugallja, hogy a vesemedence dilatációja anteroposterior átmérővel nagyobb, mint 4 mm a 33. terhesség hete előtt és 7 mm-nél nagyobb a terhesség 33. hete után, a malformáció kimutatásának kockázatát jelenti az érintett veseegységben, mind obstruktív tünetek, mind vesico-ureteralis reflux esetén. Más intézkedéseket is alkalmaztak, mind a vesemedence, mind a csészék esetében, de alacsonyabb prognosztikai eredménnyel. A prognosztikai célok érdekében elengedhetetlen a terhesség korának meghatározása a diagnózis felállításakor, a hidronephrosis mértéke, a vese parenchima jellemzői, a bilaterális vese érintettség, a magzatvízben bekövetkező változások, a magzati vese működése és más genetikai vagy veleszületett rendellenességek.

A terhesség második trimeszterében oligohidramnionos bilaterális hidronephrózissal szembesülve az ultrahangvizsgálatot egy hét múlva meg kell ismételni a gyanú megerősítése és a prognosztikai tényezők értékelésének megkezdése érdekében, amelyeket figyelembe kell venni a terápiás megközelítés során. A prenatális értékelés ultrahangvizsgálaton (magzatvíz térfogata, a vese parenchyma felépítése és a kapcsolódó fejlődési rendellenességek), kariotípuson (magzati vizeletben vagy magzatvízben) és magzati vizelet biokémiai elemzésén alapuló vesefunkciós vizsgálaton alapul. A magzat kreatininszintje lefordítja az anyai szintet; a magzati vese működését a hólyag aspirációjával nyert magzati vizelet sorozatos biokémiai vizsgálataival lehet tanulmányozni. A magzati vese működésében rossz prognosztikai tényezők a Na> 100 mEq/l, Cl> 90 mEq/l, Ca> 0,95 nmol/l, Beta 2 mikroglobulin> 2 mg/l, a fehérjék összesen> 40 mg/dl és a vizelet koncentrációja ozmolaritás> 210 mOsm/l. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az ultrahangvizsgálat és a vizelet elektrolit vizsgálata jó előre jelzi a magzati vese működését.

A súlyos intrauterin vizeletelzáródás nemcsak progresszív vesekárosodást, hanem progresszív tüdőkárosodást is okoz. A korai dekompresszió, amint a diagnózis beigazolódik, lehetővé teszi ennek a károsodásnak az elkerülését, mivel helyreállítja a magzatvíz térfogatát, és ennek következtében felületaktív anyag képződik, amely elengedhetetlen a tüdő érettségéhez. Prenatális terápiás beavatkozási módszereket dolgoztak ki, amelyek elsődleges műtéti korrekcióval vagy ideiglenes eltereléssel próbálják enyhíteni a vizeletelzáródást azzal a gondolattal, hogy elhalasztják a végleges specifikus kezelést. Ezek a módszerek fertőzés, magzati trauma, membránrepedés és idő előtti szülés kockázatát hordozzák magukban. Az elsődleges prenatális korrekció egyes eseteit publikálták, mint például a magzatban lévő húgycső röpcédulák perkután transzvezikus reszekciója.

Ezeket az eljárásokat csak olyan esetekben szabad megfontolni, amelyeknél diagnosztikus bizonyossággal rendelkeznek kétoldali veseműködések (húgyhólyagelzáródás miatt) vagy monorének egyoldalú vesekárosodásai, amelyek súlyos oligohidramnionhoz társulnak, egyetlen magzatban, normál kariotípussal, jó prognózisú magzati vesefunkciós tesztekkel. és egyéb jelentős extrarenalis rendellenességek hiánya.

A klinikán alkalmazott vizeletelterelési módszerek között szerepel a húgyhólyag vagy a pyelicus vizelet ismételt beszívása szúrás útján, amely egyszerű módszerrel igyekszik feloldani a húgyutakat, bár a fertőzés kockázatával és azzal a nagy hátránnyal jár, hogy nem a magzatvíz mennyiségének javítása és ezáltal a tüdő hipoplazia megelőzése. Ez egy ideiglenes bypass módszer. A magzati vizeletelterelés másik, gyakran alkalmazott módszere, különösen ha súlyos hólyagelzáródás van, a vesico-amniotikus sönt, amely egy állandó belső katéter (kettős-J típusú lefolyó) elhelyezéséből áll a magzati hólyagból a magzati üregbe perkután. nagy előnye a magzatvíz mennyiségének javítása és a húgyúti dekompresszió a terhesség idejéig. Ez egy állandó módszer, amelyet anya-magzat szedáció alatt hajtanak végre, nem komplikációk nélkül, például katétervándorlás, katéterelzáródás vagy nehezen behelyezhető.

Egy másik prenatális származékos terápiás módszer a nyílt magzati műtét, például vesicostomia, ureterostomia vagy hysterotomia pyelostomia, amely során a magzat ideiglenes külsővé tételével bypass műtétet végeznek, majd tokolitikus kezelés alatt folytatják a terhességet. Ez utóbbi még kísérleti stádiumban lévő módszer, csak néhány egyedi esetet tettek közzé. Magas a fertőzés és a koraszülés kockázata, magas a magzati morbiditás és mortalitás, és nem elhanyagolható anyai kockázat.

Végül, ha az intrauterin beavatkozást fontolgatják a második trimeszterben és a harmadik trimeszter első felében, mindig fontolóra kell venni az újszülöttkori korrekció várható kezelésének lehetőségét, mivel jelenleg 33 vagy 34 hét múlva korai szülés érettségileg igazolt tüdővel megvalósítható, és az újszülött műtéti beavatkozása kevésbé kockázatos és nagyobb valószínűséggel lesz sikeres, mint bármilyen prenatális beavatkozás. A csökkent magzatvízmennyiséget javító söntök javítják a magzati tüdõ prognózisát, és csökkentik az e rendellenességekre jellemzõ perinatális morbiditást és mortalitási arányt. Az obstruktív uropathiák prenatális kezelése nem mindig javítja ezen betegek vese- és hólyagprognozését.

Az újszülöttek krónikus veseelégtelenségének kezelésében elért előrehaladással a nephropathia nem kondicionáló tényező ezeknek a gyermekeknek az életképességében, és az antenatalis eljárások még fejlett bilaterális vese-dysplasia vagy súlyos veseelégtelenség laboratóriumi tüneteinek ultrahangvizsgálatával is elvégezhetők, előzetes ismeretek a szülők részéről a rossz jövőbeli veseprognózisra. A dekompressziós eljárásokat nem szabad megfontolni normál magzatvíz esetén.

A szülőknek ismerniük és elfogadniuk kell ezen diagnosztikai és terápiás módszerek kockázatát. Csak megfelelő szakmai kapacitással és tapasztalattal rendelkező intézményekben szabad végrehajtani. Az eljárásokat multidiszciplináris csoport irányítja, amely gyermek urológus, szülész, szonográfus, neonatológus, gyermek nephrológus és etikai orvosból áll. Miután meghatározták az egyes esetekben követendő magatartást, a szülőket tájékoztatni kell az egyes diagnosztikai és terápiás eljárások előnyeiről, korlátairól és kockázatairól, figyelembe véve a döntéshozatalban betartott akaratukat.

Ezeket az eljárásokat kivételnek kell tekinteni, és nagyon jól meg kell választani az alkalmazott eseteket és technikákat, mivel a végleges vese- és tüdőprognozást nem lehet pontosan megjósolni, sem az ezekhez az eljárásokhoz kapcsolódó technikai és terápiás kudarcokat, sem a magzati és anyai szövődményeket.

POSTNÁLIS KEZELÉS

A szülészeti ultrahang által kimutatott vizeletelváltozásokkal rendelkező újszülöttek 80% -a tünetmentes. A húgyúti traktus nem minden magzati dilatációjának van kóros jelentősége, körülbelül 20-30% felel meg egy "átmeneti fiziológiai hidronephrosisnak", amely spontán megszűnik az élet első hónapjaiban anélkül, hogy veszélyeztetné a vesefunkciót vagy túl agregált vizeletfertőzést okozna.

Minden újszülöttnek, akinek kórtörténetében antenatális hidronephrosis szerepel, vizeletvizsgálatot kell végezni a közvetlen posztnatális időszakban, vesefunkciós vizsgálatokat kell végezni, és meg kell kezdeni a megelőző antibiotikus terápiát (cefadroxil 10-15 mg/kg/nap adag), amíg az értékelés befejeződik. Ez az értékelés (1. ábra) vese- és hólyag-ultrahangvizsgálatból áll, előnyösen az élet első hetében, mivel ezen időszak alatt megfelelő vizelethajtást és glomeruláris szűrést hoznak létre a vizeletelzáródás kimutatására. A vese ultrahangot csak korábban végezzük, ha oligoanuria vagy vizeletretencióval járó súlyos rendellenességek gyanúja merül fel.


prenatális
1.ábra. Algoritmus a méhen belül kimutatott hidronephrosisos újszülöttek posztnatális értékelésére.

A soros ürítési urethrocystography jelentősége minden újszülöttnél, antenatalis hydronephrosisban az, hogy egy normális posztnatális ultrahang vagy enyhe vagy mérsékelt hydronephrosis, korábban fiziológiai hidronephrosisként definiálva, a vesicoureteralis reflux megnyilvánulása az esetek 25-32% -ában . Ezenkívül a vesico-ureteralis refluxot ki kell zárni az obstruktív uropathia minden esete kapcsán. Minden esetben, amikor a vesicoureteralis refluxot diagnosztizálják, statikus vese szcintigráfiát kell végezni 99mTc-vel DMSA-val a relatív vesefunkció és a vese parenchima károsodásának meghatározása érdekében.

Abban az esetben, ha az urethrocystography és a postnatalis ultrahang, valamint egy hónappal később normális, az antibiotikum-profilaxist fel kell függeszteni, és három hónapos végső ultrahang-ellenőrzést kell végezni.

Szembesülve egy újszülöttnél az obstruktív uropathia diagnózisával (pre- és postnatalis ultrahang, diuretikus renogram, klinikai és vesefunkciós kompromisszumok alapján), a korai derivatív vagy reparatív műtétekkel, szakemberekből álló csoport (urológus és gyermekaneszteziológusok) lehetővé teszi a korrekciót az anomália, így elkerülhető a húgyúti fertőzések jelenléte és a vesekárosodás megjelenése vagy előrehaladása. Általánosságban elmondható, hogy a perinatális periódusban diagnosztizált vesico-ureteralis refluxban szenvedő újszülöttek gyógykezelés alatt állnak, magas spontán felbontásuk miatt. Az újszülött morbiditása a húgyúti rendellenességek miatt veseelégtelenségből és vizeletfertőzésekből áll. Jelenleg az újszülött műtéte biztonságos, gyakori eljárás, amelynek eredményei megegyeznek a gyermekkor bármely időszakában végrehajtott műtéttel.

A prenatálisan észlelt húgyúti rendellenességek többsége obstruktív uropathia, mivel nagy hidronephrosis, ureterohydronephrosis vagy mega-hólyagok vannak, amelyek könnyen láthatók az ultrahangon, valamint a nagyméretű ciszták jelenléte miatt jól látható vese-diszpláziák. Másrészt a vesico-ureteralis reflux még mindig ritka diagnózis a prenatális periódusban, mivel ez a vizelési rendellenesség szakaszos folyamat a vizelés során, és nem minden esetben jelentkezik a húgyutak súlyos tágulatával.

Chilében az obstruktív uropathiák felelősek a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő gyermekek 20% -áért és a vesico-ureteralis refluxért 18% -ért, mindkét etiológia az esetek nagy százalékában megelőzhető, jó korai felismerési programokkal.

A terhesség alatti rutinszerű szülészeti ultrahang megjelenésével lehetővé vált a húgyúti rendellenességek korai felismerése, még mielőtt azok vizeletfertőzés következtében tünetessé válnának, ami nagyon fontos tényező a vesekárosodás elkerülése érdekében ezeknél a betegeknél. Ezenkívül egyes kivételes esetekben a méhen belüli élet során lehetőség volt beavatkozni a létfontosságú és vese prognózisuk javítására. Jelenleg az erőfeszítések az obstruktív uropathiák és a vesicoureteralis reflux nagyobb százalékának vizsgálatára irányulnak prenatális ultrahangvizsgálattal, korai posztnatális vizsgálat elvégzésével és a képek vizsgálatának kiterjesztésével enyhe és mérsékelt hidronephrosákra, valamint az ürítő ureterocytográfia beépítésével e betegek postnatalis értékelésébe, akiket a múltban nem tanulmányoztak.

HIVATKOZÁSOK

1 .- Shimada K, Hosokawa S, Tohda A, Matsumoto F, Suzuki M, Morimoto I: Gyermekek nyomon követése az obstruktív uropathia magzati kezelése után. Int J Urol 1998; 5: 312-6. [Linkek]

2 .- Johnson MP, Bukowski TP, Rettleman C, Isada N, Pryde P, Evans M: A magzati obstruktív uropathia méhen belüli sebészeti kezelése. Új átfogó megközelítés a vesicoamniotikus shuntterápia megfelelő jelöltjeinek azonosítására. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1770-9. [Linkek]

3 .- Harrison MR, Filly RA: Az obstruktív uropathiás magzat: kórélettan, természetrajz, szelekció és kezelés. In: Harrison MR, Golbus MS, Filly RA szerk. A születendő beteg 2. kiadás Philadelphia: W.B. Saunders 1990, 329-44. [Linkek]

4 .- Cavagnaro F, Baquedano P, Lagomarsino E, Orellana P, García C: Perinatális hidronephrosis: diagnosztikai megközelítés. Rev Chil Pediatr 1996; 67: 282-6. [Linkek]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Eduardo Castillo Velasco polgármester 1838
Ñuñoa, Santiago
593–11. Rovat

Tel .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Fax: (56-2) 2238 0046


[email protected]