Emésztőrendszer-belgyógyászat szekció. Santa Barbara Kórház. Puertollano, Ciudad Real.
LEVELEZÉS
Alejandro Repiso Ortega
Emésztőrendszeri szolgáltatás
"Virgen de la Salud" kórház
Avda Barber 30, 45004 Toledo
Bevezetés
A hasnyálmirigy cisztás elváltozásai viszonylag gyakori megállapítás a képalkotó betegeknél. Ezeknek az elváltozásoknak az utóbbi években tapasztalt növekedése összefügg a képalkotó technikák javulásával és könnyebb hozzáférhetőségével, az eredetileg krónikus hasnyálmirigy-gyulladás-hasnyálmirigy-álcisztáknak minősített elváltozások újraértékelésével és az e patológiák iránti fokozott érdeklődéssel. Így a harmadik szintű referencia központokban leírják, hogy a kilencvenes években az erre a javallatra elvégzett hasnyálmirigy-műtétek az összes hasnyálmirigy-reszekció 16% -át tették ki, míg jelenleg 30% -ra emelkedtek [1].
Megkülönböztető diagnózis
A hasnyálmirigy-ciszták magukban foglalják a veleszületett, gyulladásos, fertőző vagy tumoros eredetű elváltozások heterogén csoportját. A cisztás daganatok között vannak olyan valódi ciszták, mint a serózus és mucinous cystadenoma, a hasnyálmirigy-csatornák cisztás dilatációi, például az intraductalis papilláris mucinous neoplasia (IPMN), vagy a necrosis cisztás területei a szilárd daganatokban, például a szilárd pseudopapilláris tumorban, a tumor cisztás neuroendokrin vagy néha ductalis adenocarcinoma (1. táblázat). Ezen elváltozások diagnosztizálásának alapvető célja a cisztás daganatok megkülönböztetése a nem daganatos elváltozásoktól és a daganatokban a jóindulatú és rosszindulatú vagy potenciálisan rosszindulatú elváltozások megkülönböztetése.
Asztal 1
Hasnyálmirigy cisztás elváltozások
| Álciszta Hagyományos álciszta Cisztás disztrófia Fertőző eredetű álciszta Ciszta nyálkahártyával Intraductalis papilláris mucinosus tumor Nyálkahártya cystadenoma Nyálkahártya cystadenocarcinoma Mukocella és retenciós ciszták Súlyos cisztás tumorok Serous cystadenoma Serous cystadenocarcinoma VHL-hez kapcsolódó ciszták Ciszták laphámsejtekkel Lymphoepithelialis ciszta Dermoid ciszta Laphámcsatorna ciszta Acináris sejtek által határolt ciszták Acinarsejtes cystadenocarcinoma Acinar sejt cystadenoma Endothelialis ciszta Lymphangioma Nekrotikus ciszták szilárd daganatokban Szilárd pszeudopapilláris tumor Cisztás neuroendoscrin tumor Ductalis adenokarcinoma Cisztás mesenchymalis neoplazma Egyéb cisztás elváltozások Cisztás hamartoma Endometriotikus ciszta Másodlagos daganatok Veleszületett ciszták Egyéb cisztás elváltozások |
Hasnyálmirigy álciszta. Gyulladásos eredetű elváltozás, amelyet tipikusan rostos és granulációs szövetből álló, nem epithelizált fal borít [2], [3]. A klasszikus műtéti sorozatokban a leggyakoribb hasnyálmirigy-cisztás elváltozásként írják le (70%). Ezért a differenciáldiagnózis első fontos szempontja annak megkülönböztetése más elváltozásoktól, különösen a hasnyálmirigy cisztás daganataitól. Ehhez fontos lesz olyan adatok gyűjtése, mint például a hasnyálmirigy-parenchymában előforduló gyulladásos jelek jelenléte a képalkotó technikákban, vagy az akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ismert kórtörténete, bár figyelembe kell venni, hogy néha ezek a tumoros elváltozások okozzák a hasnyálmirigy-gyulladás [1] - [6].
Serous cystadenomák. Ezek az elváltozások a klinikai gyakorlatban talált hasnyálmirigy cisztás daganatok 30% -át képviselik. Szövettani szempontból az jellemzi, hogy hám határolja őket egyetlen, glikogénben gazdag kuboid sejtekből álló vonallal. Ezeknek a betegeknek az átlagos életkoruk a diagnózis felállításakor 50 év, a női nem 4: 1 arányú túlsúlya van, és általában tünetmentesek. Ez az elváltozás általában a testben vagy a hasnyálmirigy farka, ritkábban a fejben található. A leggyakoribb forma a mikrocisztás, amelyet jól körülhatárolható, tiszta folyadékkal töltött kis cisztákból álló, szivacsos daganat képez. Sokkal ritkábban fordulnak elő a makrocisztás formák. A hasnyálmirigy-szerózus cystadenomák rosszindulatú degenerációja rendkívül ritka, ezért jóindulatú elváltozásként kell kezelni és kezelni [1-6].
Nyálkahártya cystadenomák. A hasnyálmirigy-cisztás daganatok 20% -át képviseli, és jól meghatározott, lekerekített elváltozásként jelentkezik, vastag rostos kapszulával körülvéve a cisztás tereket, amelyek nem kommunikálnak a hasnyálmirigy-csatornával. Szövettani szempontból a legjellemzőbb megállapítás egy szubepitheliális stroma jelenléte lesz, amelynek orsósejtjei emlékeztetnek a petefészek stromára. Ezekben a betegeknél túlsúlyban van a női nem, és gyakran tünetmentesek, az elváltozást véletlenül diagnosztizálják egy másik indikáció céljából végzett vizsgálat során. A tünetek megjelenésekor összefüggenek a tömeges hatással, amely nagy elváltozásokat produkál [3]. E daganatok azonosításának fő érdeke, hogy ez egy potenciálisan rosszindulatú elváltozás, amelyben a dysplasia, az in situ carcinoma vagy az invazív carcinoma különböző fokozatai együtt élhetnek. Az invazív karcinóma jelenléte a sorozat szerint 5% és 30% között változik. Figyelembe kell venni, hogy az invazív komponens az elváltozás egy kis részében található meg, ezért ajánlott a teljes műtéti minta szövettani vizsgálata [1] - [6].
Képalkotó technikák
A hasnyálmirigy-pseudocystákban általában megfigyelhető radiológiai leletek egy jól körülhatárolható hasnyálmirigy- vagy peripancreaticus kollekció jelenléte, amely néha szilárd vagy félig szilárd tartalmat is tartalmazhat a detritus vagy a szeptációk miatt. Akut vagy krónikus gyulladásos tüneteket gyakran észlelnek a szomszédos hasnyálmirigy-parenchymában [7].
A serous cystadenomában a policisztás forma a leggyakoribb (kb. 70%), amelyet kis ciszták felhalmozódása jellemez, és néha (15%) meszesedett központi heg figyelhető meg. Amikor ezeket az elváltozásokat főleg számos, 1 cm-nél kisebb ciszta alkotja, a hagyományos képalkotó technikákban ez akár szilárd daganatnak is tűnhet [7].
Mucinous cystadenomák esetén a megjelenés leggyakoribb formája a makrocystás (80%), és ritkán lesz multilokuláris. Ezek általában 4-5 cm-es elváltozások, és néha szepták vannak benne. Más esetekben a cisztás elváltozással összefüggő autentikus daganattömegek figyelhetők meg, még a fal markáns és szabálytalan megvastagodása és a cisztás fal meszesedése is megfigyelhető, amely "tojáshéj" megjelenést kölcsönöz. Ezek az adatok rosszindulatú degenerációra utalnak [7].
A PCNMP-ben általában tapasztalt radiográfiai eredmények között szerepel a kitágult és kanyargós fő hasnyálmirigy-csatorna (általában> 1 cm nagyságú) és esetenként a másodlagos ágak cisztás dilatációi, mind a mucin termelés, mind a vezeték proximális elzáródása miatt. Az RC-MPN-ek a képalkotás során cisztás vagy multicisztás elváltozásokként vannak jelen, hasonlóak a "szőlőfürthöz" a hígítatlan fő hasnyálmirigy-csatornával kommunikálva. Az ilyen típusú daganattal járó cisztás elváltozások általában kicsiek, ritkán> 2 cm; gyakrabban helyezkednek el a hasnyálmirigy fejében és isthmusában, és az esetek 39-64% -ában multifokális elváltozások. A kapcsolódó szilárd tömeg, csomók vagy parietális szabálytalanságok jelenléte ezeknek az elváltozásoknak a rosszindulatú degenerációját jelzi.
Endoszkópos technikák
Az echoendoszkópia magas frekvenciájú ultrahangnyaláb alkalmazásával és a hasnyálmirigy feltárását a transzabdominális ultrahanggal korlátozó légi eredetű műtermékek elkerülésével lehetővé teszi az apró elváltozások vizualizálását és a ciszták belső felépítésének részletes értékelését [11] - [16].
Az endoszkópos ultrahang hasznos a hasnyálmirigy pszeudociszták falának és tartalmának jellemzésében, és ez alapján minden esetben a legjobb terápiás eljárás kiválasztásában. Sok hasnyálmirigy-folyadék gyűjtemény más képalkotó technikákkal nézve tartalmazhat olyan szilárd vagy félszilárd anyagot, amely nem látható ezeken a vizsgálatokon. Ezen elváltozások endoszkópos vagy perkután vízelvezetésének megkísérlése nem segíthet a teljes vízelvezetés elérésében és a steril gyűjtemény fertőzött gyűjteményté alakításában [11] - [16] (1. ábra).
1.ábra
Hasnyálmirigy-pseudocysta echogén anyaggal a belsejében a detritushoz viszonyítva súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő páciensnél.
Néha a szerosus cystadenomákat más képalkotó technikákkal kezdetben szilárd elváltozásokként lehet osztályozni. Endoszkópos ultrahanggal megfigyelhető, hogy ezek az elváltozások mikroszisztás elváltozásokból állnak, amelyek "méhsejt" vagy "leveles tészta" megjelenést eredményeznek [11] - [16] (2. ábra).
2. ábra
Serous cystadenoma, amelynek belső szeptumjai finomak, és egy központi hegben konvergálnak.
A mucinózus elváltozások echoendoszkópos megjelenése tipikusan makrocisztás és nem szétválasztott olyan szeptumokkal, amelyek részekre osztják. Többszörös papilláris invaginációk és parietális szabálytalanságok jelenléte a sérülés rosszindulatú degenerációjára utal (3. ábra). Mucinos elváltozások esetén azonban a műtét előtti differenciálás jóindulatú és rosszindulatú elváltozások között, hacsak nem nyilvánvaló a tömeges vagy extrapancreaticus tumor invázió, addig nem lehetséges, amíg a teljes műtéti minta szövettani vizsgálata nem történik meg [11-16].
3. ábra
Nyálkahártya cystadenoma a hasnyálmirigy testében.
Az IPMN-ben az endoszkópos ultrahang lehetővé teszi a hasnyálmirigy-csatorna és a cisztás elváltozások kommunikációjának azonosítását, az apró elváltozások vizualizálását, a belső architektúra részletes értékelését, sőt a más képalkotó technikákkal nem látható falcsomók vagy parietális szabálytalanságok korai felismerését (4. ábra) ). Endoszkóposan a PCMNI 25-40% -ában nyílt papilláris nyílás figyelhető meg, amelyen keresztül spontán nyálka szivárgást azonosítanak.
4. ábra
Intraductalis papilláris mucinos neoplazma. Cisztás elváltozás a hasnyálmirigy kiegészítő ágával való kommunikációban és echogén tartalommal a mucin vonatkozásában.
Intracisztás folyadékelemzés
A legtöbb esetben a hasnyálmirigy-cisztás elváltozások differenciáldiagnózisát a különböző képalkotó technikák klinikai adatai és eredményei alapján lehet elvégezni. De a betegek egy alcsoportjában még nem lesz világos, hogy az elváltozás pszeudociszta vagy cisztás daganat-e, ha szerózus vagy mucinózus elváltozásról van szó, ha PMNI vagy obstruktív krónikus hasnyálmirigy-gyulladásról van szó, vagy akár cisztadenomáról vagy egy PPMN. Ezekben az esetekben intracisztás folyadékelemzés lesz hasznos [16] - [18].
A citológia gyakran nem képes megkülönböztetni az álcisztákat a cisztás daganatoktól. Az aszpirát citológiai elemzése serózus cystadenomákban csak az esetek 50% -ában diagnosztizálható (glikogénfestéssel és mucin nélküli kuboidális sejtek jelenléte), a mucozos ciszták, az oszlopos hám és a mucin jelenlétének kevesebb mint 50% -ában. Ezenkívül alacsony negatív prediktív értéket írnak le a rosszindulatú degeneráció diagnózisában [16] - [18].
A hasnyálmirigy-csatornával kommunikáló elváltozásoknál az amiláz megemelkedik az intracystás folyadékban; pszeudocisztákban és MPN-ben egyaránt. Azoknál a betegeknél, akiknek jól dokumentált akut hasnyálmirigy-gyulladásos epizódja van, egyetlen septa nélküli cisztás elváltozás és megemelkedett intracisztás amiláz, a hasnyálmirigy-pszeudociszta diagnózisa felállítható [16] - [18].
Az intracystás folyadékban lévő több daganatmarker meghatározását arra használták, hogy növeljék a hasnyálmirigy-ciszták aspirációs szúrásának diagnosztikai teljesítményét. A CA 19-9 értéke intracisztás folyadékban ellentmondásos, és úgy tűnik, hogy nem nagy hasznát veszi. A gyakorlatban a legelterjedtebbek az intracisztás CEA-értékek: A 800ng/ml-nél nagyobb növekedés megbízható a mucinózus elváltozás diagnosztizálásához (érzékenység 48%, specificitás 98%); míg az 5 ng/ml-nél alacsonyabb érték lehetővé teszi a mucinózus elváltozás kizárását (érzékenység 50%, specificitás 95%). Az endoszkópos ultrahang megjelenést magában foglaló tesztek kombinációja nem tűnik pontosabbnak, mint az izolált CEA-értékek [16] - [18].
A klinikai gyakorlatban az intracisztás folyadék vizsgálata különösen hasznos lesz tünetmentes betegeknél, magas műtéti kockázatú betegeknél és tartósan multicystás elváltozásokban szenvedőknél az akut pancreatitis rosszul vagy rosszul dokumentált epizódja után [16] - [18].
Kezelés és utánkövetés
5. ábra
A hasnyálmirigy cisztás elváltozásainak osztályozása.
BIBLIOGRÁFIA
Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D, Fernández del Castillo C, Warshaw AL. A hasnyálmirigy cisztás daganatai. N Engl J Med 2004; 351: 1218-26.
Scheiman JM. A hasnyálmirigy cisztás elváltozása. Gasztroenterológia 2005; 128: 463-9.
Sarr MG, Murr M, Smyrk TC, Yeo CJ, Fernández del Castillo C, Hawes RH, Freeny PC. A hasnyálmirigy elsődleges cisztás daganatai: Kiemelkedő fontosságú daganatos rendellenességek - megválaszolatlan kérdések. J Gastrtointest Surg 2003; 7, 417-28.
Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernández del Castillo C, Falconi M, Shimizu M et al. Nemzetközi konszenzusirányelvek a hasnyálmirigy intraduktális papiláris mucinos neoplazmáinak és mucinos cisztás neoplazmáinak kezelésére. Pankreatológia 2006; 6: 17-32.
Khalid A, Brugge W. ACG gyakorlati iránymutatások a neoplasztikus hasnyálmirigy-ciszták diagnosztizálásához és kezeléséhez. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2339-49.
Oh HC, Kim MH, Hwang CY, Lee TY, Lee SS, Seo DW et al. A hasnyálmirigy cisztás elváltozásai: Kihívó kérdések a klinikai gyakorlatban. Am J Gastroeneterol 2008; 103: 229-39.
Martínez-Noguera A, D´Onofrio M. A hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata. Hagyományos képalkotás. Hasi képalkotás 2006; 32: 136-49.
Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, Bolondi L, Bosio M, Calliada F és mtsai. Útmutatók és jó klinikai gyakorlati ajánlások a kontrasztos ultrahanghoz (CEUS) - Frissítés 2008. Ultraschall in Med 2008; 29: 28-44.
Rickes S, Wermke W. A cisztás hasnyálmirigy neoplazmák és pszeudociszták differenciálása hagyományos és echóval fokozott ultrahanggal. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 761-6.
D´Onofrio M, Megibow AJ, Faccioli N, Malago R, Capelli P és mtsai. Kontraszt-fokozott szonográfia és MRI összehasonlítása a cisztás hasnyálmirigy-tömegek anatómiai jellemzőinek megjelenítésében. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: 1435-42.
Brugge WR. Az EUS szerepe a hasnyálmirigy cisztás elváltozásainak diagnosztizálásában. Gastrointest Endosc 2000; 52: S18-22.
Brugge WR. A hasnyálmirigy cisztás elváltozásainak értékelése az EUS segítségével. Gastrointest Endosc 2004; 59: 698-707.
Koito K, Namiero T, Nagakawua T, Shyonai T, Hirokawa N, Morita K. A hasnyálmirigy magányos cisztás daganata: EUS-patológiás összefüggés. Gastrointest Endosc 1997; 45: 268-76.
Sedlack R, Affi A, Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, Wiersema MJ. Az EUS hasznossága a cisztás hasnyálmirigy-elváltozások értékelésében. Gastrointest Endosc 2002; 56: 543-7.
Frossard JL, Amouyal O, Amouyal G, Palazzo L, Amaris J, Soldan M és mtsai. Endoszonográfiával vezérelt finom tűszívás és biopszia elvégzése a hasnyálmirigy cisztás elváltozásainak diagnosztizálásában. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1516-24.
Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S et al. A hasnyálmirigy cisztás daganatok diagnosztizálása: Jelentés a kooperatív hasnyálmirigy ciszta vizsgálatról. Gasztroenterológia 2004; 126: 1330-6.
van der Waaij LA, van Dullemen HM, Porte RJ. Cisztafolyadék-elemzés a hasnyálmirigy-cisztás elváltozások differenciáldiagnózisában: összesített elemzés. Gastrointest Endosc 2005; 62: 383-9.
Brugge WR. Minden hasnyálmirigy-cisztás elváltozást reszekciónak kell-e végezni? Ciszta-folyadék elemzés a hasnyálmirigy-cisztás elváltozások differenciáldiagnózisában: metaanalízis. Gastrointest Endosc 2005; 62: 390-1.
Spinelli KS, Fromwiller Te, Daniel RA, Kiely JM, Nakeeb A, Komorowski RA et al. Cisztás hasnyálmirigy-daganatok. Figyelje meg vagy működtesse. Ann Surg 2004; 239: 651-9.
Handrich SJ, Hough DM, Fletcher JG, Sarr MG, A véletlenül felfedezett kis egyszerű hasnyálmirigy-ciszta természettörténete: Hosszú távú nyomon követés és klinikai következmények. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 20-3.