Rev Chil Pediatr 2007; 78 (2): 128-134
AJÁNDÉK
KLINIKAI ÁTTEKINTÉS
Rossz eliminációs szindróma
Diszfunkcionális eliminációs szindróma
ANA NARDIELLO N. 1 , PAULINA BAQUEDANO D. két , FELIPE CAVAGNARO SM. 3
1. Gyermekorvos, gyermek nefrológiai tudós, Pontificia Universidad Católica de Chile.
két . Gyermek-urológus, Urológiai Osztály, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Gyermekorvos, gyermek nefrológus, Pontificia Universidad Católica de Chile Gyermekgyógyászati Osztály.
A diszfunkcionális eliminációs szindróma (SME) az ismeretlen etiológiájú kóros minta, amelyet a bél és a hólyag inkontinencia jellemez, különböző mértékben és klinikai megjelenéssel. Számos tanulmány mutatja ennek a patológiának az eredetét a medencefenék elégtelen összehúzódásában. Célkitűzés: Írja le ennek az új koncepciónak a nemzetközi szakirodalomban való megközelítését, hangsúlyozva a gyermekorvos szerepének fontosságát a klinikai gyanú, a diagnózis és a kezdeti kezelés mértékében. A nemzetközi vizsgálatok eredményei garantálják a vizelet és a gyomor-bélrendszeri betegségek egységes kezelésének szükségességét a nagyobb javulás érdekében. Az inkontinencia és a székrekedés együttes megközelítését, valamint a mindegyikükkel járó tartományt ez az új szindróma vezeti be.
(Kulcsszavak: Diszfunkcionális eliminációs szindróma, diszfunkcionális ürítés, hólyag inkontinencia, urodinamika, biofeedback, gyermekgyógyászati).
A gyenge eliminációs szindróma (KKV) magában foglalja az evakuálás megváltozását bél- és vizeletszinten, a klinikai megjelenés különböző fokozataiban és formáiban. Különböző vizsgálatok mutatják be ennek a patológiának az eredetét a medencefenék izomzatának szintbeli változásában. Ennek a felülvizsgálatnak az a célja, hogy áttekintést nyújtson a gyermekorvosnak erről a koncepcióról, amelyet a nemzetközi szakirodalomban egyre inkább használnak, kiemelve a klinikai gyanú, a diagnózis és a korai kezelés fontosságát. A nemzetközi vizsgálatok eredményei alátámasztják a vizelet- és gyomor-bélrendszeri rendellenességek együttes kezelésének szükségességét, a javulás nagyobb százalékának elérése érdekében. Az inkontinencia és a székrekedés együttes megközelítése, valamint a klinikai helyzetek széles skálája, amelyek mindegyikével jár, ennek az új szindrómának a bevezetése a cél.
(Kulcsszavak: gyenge eliminációs szindróma, székrekedés, ürítési diszfunkció, inkontinencia, urodinamika, biofeedback, gyermekgyógyászat).
Bevezetés
A rossz elimináció szindróma (SME) egyesíti a rendellenes evakuálódás fogalmát, amelyet inkontinencia és/vagy a hólyag és a bél visszatartása ismeretlen etiológiával jellemez 1 .
A húgyhólyag rendellenes kiürülése olyan betegeknél, akik már elérték a záróizom kontrollját, inkontinenciaként nyilvánulhatnak meg, amelyet kis mennyiségű vizelet akaratlan elvesztéseként értenek nappal vagy éjszaka, vagy alacsony ürítési frekvencia miatt 2 .
Bélszinten székrekedésként nyilvánulhat meg, vagyis a fokozott konzisztenciájú széklet megszüntetése, amely kellemetlen érzést és fájdalmat okoz a páciensnek 3, 4, vagy encopresis révén, amelyet széklet krónikus elvezetéseként határoznak meg 4 évnél idősebb gyermekeknél az életkor, például a folyékony széklet nagy széklettömeg körüli átjutásának következménye, többek között krónikus székrekedés vagy részleges ürítés miatt 4, 5 .
1999 óta McKenna és mtsai javasolják a medenceizmok összehúzódásának növelését, mint tényezőt a hólyag és a bél diszfunkciójában 6. Másrészt Shaikh és mtsai. Megmutatták, hogy az EMS gyakori probléma az általános gyermekpopulációban, valamint alul diagnosztizált és alul kezelt patológia 7, 8 .
Az EMS hozzávetőlegesen 21% -os gyakorisággal rendelkezik az általános gyermekpopulációban 5, 8, széles klinikai megjelenési spektrummal, főként a legsérülékenyebb szervek miatt.
A klinikai megjelenés formái
1. A vizelési tünetek túlsúlya
Az EMS inkontinenciaként, sőt néha enurézisként jelentkezik. Az inkontinencia általában a vizelés fázisa szerint osztályozható, amelyben a változás bekövetkezik 9. Az EMS-hez azonban kapcsolódnak azok, amelyek az ürítési fázisban fordulnak elő, elsősorban a detrusor-sphincter diszfunkciója, a laza hólyag és a nem neurogén neurogén hólyag 9 vagy a Hinman-szindróma 10. Ezekben a betegeknél a vizeletfertőzés (UTI) akár 60% -kal, a vesicoureteralis reflux (VUR) pedig 30% -kal társul 11 .
Az exkluzív bemutatás, mint enuresis, ritka, azonban olyan betegeknél tapasztalható, akik önként megtartják a vizelési vágyat, és amikor elalszanak, már nem gyakorolhatják ezt a kontrollt, ezért ez az alvás első óráinak enurézise, amely a nappali szokás korrigálásával spontán módon javul.
Vannak olyan jelek és tünetek, amelyek miatt a gyermekorvosnak meg kell gyanítania az EMS diagnózisát, amelyek néha finomabbak, mint az inkontinencia, amelyeket közvetlenül meg kell keresni 12 (1. táblázat).
| 1. táblázat: Az EMS jelenlétét irányító tünetek és jelek, sérült rendszer szerint |
2. A gyomor-bélrendszeri tünetek előfordulása
A krónikus székrekedés az ambuláns gasztroenterológiai látogatások 15-30% -át teszi ki 13. A székrekedéses beteg ördögi körbe kerül, amelyben önként megtartja a székletet, általában a fájdalom miatt, és ez egyre nehezebbé válik. Végül a végbél fekáliatömege nyitva nyitja az anális csatornát, és akaratlan székletürítés következik be, amelyet a beteg nem képes észlelni. .
A gyermekorvosnak mindig meg kell derítenie a betegek ürítési szokásait, és meg kell határoznia, hogy van-e székrekedés (1. táblázat).
3. A neurológiai tünetek túlsúlya
A húgyhólyag és a bél beidegződésében megváltozott betegeknél az EMS tünetei vannak, azonban nem tartoznak ebbe a besorolásba, mert pontos neurológiai etiológiájuk van, amely definíció szerint az EMS-nek nincs. Ezért minden EMS-ben szenvedő beteget gondosan meg kell vizsgálni a húgyhólyag és a bél beidegződésének szintjén bekövetkező neurológiai elváltozások keresése céljából, mint differenciáldiagnosztika 14-16 (1. táblázat).
A tanulmány két részből áll, a gyermekorvos kezdeti értékeléséből, a megfelelő diagnózis felállítása, a hajlamosító tényezők értékelése és a probléma nagyságának objektiválása céljából, és egy második részből, amely a szükséges vizsgálatokon alapul a betegség diagnosztizálásához. klinikai gyanú és képes meghatározni a terápiás tervet (1. ábra).
1.ábra. KKV algoritmus.
1. A gyermekorvos kezdeti értékelése
Az első közelítésnek legalább három pontot kell tartalmaznia:
- Közeli és távoli személyes anamnézis, a család története mellett. A beteg által alkalmazott étrend típusa, a rostbevitel értékelése, a nappali és éjszakai záróizom-szabályozás kora és formája, a szülők és a környezet hozzáállása az aktuális problémához, valamint az önértékelésre gyakorolt hatás értékelése a gyermek.
- Alapos fizikális vizsgálat, amelynek tartalmaznia kell a rektális digitális vizsgálatot, a fent leírt tünetek keresésére.
- Egy egyszerű semmisségi diagram elkészítése, amelyet akkor kell elvégezni, amikor a szülők egész nap a gyermekkel vannak (2. táblázat).
| 2. táblázat: Törlési diagram |
2. Vizsgakérelem
1. szakasz
A vizsgák iránti kérelem az első értékelés eredményeihez kapcsolódik. Valamennyi EMS-ben szenvedő gyermeket teljes vizeletvizsgálattal és vizelettenyésztéssel kell értékelni, a visszatérő UTI-vel való magas összefüggés miatt .
Vese- és hólyag-ekhotomográfiát (USA) kell kérni, az előtti és utáni üreges hólyag értékelésével, amely olyan információkat tartalmaz, mint a hólyag kapacitása és a poszt ürítő maradványok jelenléte, amely nem haladhatja meg a maximális kapacitás 5-10% -át. hólyag, amely megközelíti a (életkor x év 30) + 30 számítását. Bár az echotomográfia nem speciális diagnosztikai eszköz, információkat nyújt a vese méretéről és megjelenéséről, dilatációinak jelenlétéről, a hólyag falának vastagságáról és vastagságáról. kötetétől kezdve 18 .
Ebben az első szakaszban, ha az első értékelés klinikai neurológiai túlsúlyhoz vezet, javasoljuk a lumbo sacralis gerinc vizsgálatát mágneses nukleáris rezonanciával (MRI) 14, és értékelést egy idegsebésszel.
2. szakasz
- Az urethrocystography (UCG) információt nyújt a vizeletrendszer anatómiájáról és a VUR jelenlétéről. Ezenkívül információt adhat az üreg utáni maradványok jelenlétéről. Fő indikációja visszatérő UTI-vel összefüggő EMS-ben szenvedő betegeknél 17 .
- Az invazív vizsgálatot, amely információt nyújt a vizelés típusáról és a szermaradványok jelenlétéről, jelzi az EMS, amelyben detrusor-sphincter diszfunkció gyanúja merül fel, áramlásmérés üreg utáni szermaradványok mérésével és felületi elektromográfia.
- Az urodinamikához speciális hólyag- és rektális katéterekre van szükség. Az EMS-ben szenvedő gyermekek urodinamikára utaló jelzései azok a visszatérő UTI-k, amelyeknél a kezelés jó betartása ellenére gyenge a klinikai válaszuk, az ECO-ban vagy az UCG-ben hólyagvastagodást vagy húgyhólyag-megváltozást mutató betegek 19 .
Kezelés
1. A székrekedés kezelése
A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a székrekedés kezelése mennyire fontos a húgyhólyag ürítésének megfelelő kezeléséhez (20–22), amelynek alapvetően három pontot kell lefednie:
- A székletürítés megkülönböztetése és ürítése: Fontos, mivel a székrekedés kezelését üres vastagbéllel kell kezdeni. 9% NaCl-oldat kiürítő beöntésével, napi 20-30 cc/k dózisban, az első 3-4 napban, vagy orális polietilénglikol-oldat beadásával, amíg a végbélnyíláson keresztül tiszta folyadékot nem kapunk 22 .
- Diétás és magatartási intézkedések: A gyermekorvos fő beavatkozásának az étkezési szokások megváltoztatására és az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia által ajánlott rostdózis feltüntetésére kell irányulnia, amely 0,5 g/K/nap, maximum 35 g/nap 23 vagy az American Health Foundation javaslata szerint az életkor években számított adagja plusz 5 g/nap 24. A magatartási változások között szerepel a gyermek kényelmes korban történő, kényelmes életkorú fürdőszobában való ültetése, amelyhez javasolni lehet a piacon forgalmazott reduktorok használatát, és a lábát a padlón kell pihenni (2. ábra).
- Gyógyszerek: Alapvetően a széklet lágyítására szolgálnak.
| 2. ábra. Helytelen (A) és helyes (B) mód a gyermekek számára a fürdőszobában való ülésre, reduktorral és padlóval a lábukat. | |
Hazánkban a laktulózt használják a leggyakrabban, ez egy mesterséges diszacharid, amely ozmotikus ereje miatt növeli a széklet vizes tartalmát, napi 2–3 cc/k dózisban alkalmazzák napi 2–3 bevitelben 13. Károsító hatásként egyes betegeknél meteorizmust és kócos fájdalmat írtak le. .
További alternatívák a folyékony vazelin, hasonló eredménnyel, de mivel ásványi olajról van szó, fennáll annak a veszélye, hogy hányásos betegeknél szívják fel, napi 1–5 cc/k/nap adagokban, napi 1-2 adagban használják; a malátakivonat, amelyet napi 15–30 cm3 dózisban használnak, fő felhasználása csecsemőknél, végül a magnéziumtej, 1–3 cc/k/nap dózisban 13, 22 .
Ha az anális repedést észlelnek, azt farmakológiailag kezelni kell, vagy gasztroenterológusnak kell irányítania kezelést, valamint székrekedést, amely nem oldódik meg a kezelés megfelelő betartásával.
2. Ürítési diszfunkció kezelése
Az ürítési diszfunkció kezelésére a beavatkozásnak három szintje van:
- Szokások: A gyermekeket kezdetben, ütemterv szerint át kell nevelni a mosdóba. A szülők beavatkozása kulcsfontosságú, mivel sürgetniük kell a gyereket, hogy menjen a mosdóba, anélkül, hogy megvárná a vizelési igényt, ébredés után azonnal vizelni kell, és mielőtt elhagyja a házat, be kell cseppenteni az iskolába minden szünetet a fürdőszobába.
Az ürítési szokások kezelését havonta értékelni kell egy ürítési táblázattal, amely információkat szolgáltat az egyes üregek vizeletmennyiségéről, amelyeket összehasonlíthatunk a beteg számára becsült maximális hólyagkapacitással, vizelési gyakoriságukkal, inkontinenciájukkal. epizódokat, és lehetővé teszi számunkra a kezelések vagy beavatkozások eredményeinek értékelését is.
- Farmakológiai terápia: Azok a betegek, akiknek kórtörténetében UTI és VUR szerepel, profilaxis alatt állnak, a mi állapotunkban nitrofurantoin 1 mg/k/nap dózisban vagy 10 mg/kefadroxil napi adagban. Viszont VUR nélküli, de EMS-szel járó visszatérő UTI esetén javasolt a megelőzés fenntartása mindaddig, amíg a székrekedés meg nem oldódik és a hólyag megfelelő kiürülését el nem éri 25 .
A diszfunkció ürítésében alapvetően két szinten lehet farmakológiailag beavatkozni: a detrusor ellazításában vagy a záróizom ellazításában. A detrusor relaxánsokként alkalmazott antikolinerg gyógyszerek hasznosak késztetés inkontinencia szindrómában, gátolatlan detrusor összehúzódásokban és túlműködő hólyagokban. A leggyakrabban használt oxibutinin, 0,2 mg/k/dózisban, naponta kétszer, amelyet az FDA jóváhagyott gyermekek számára. Másrészt a sphincter ellazítására alfa adrenerg blokkolókat alkalmaznak, amelyeket detrusor sphincter dyssynergiában szenvedő betegeknél jeleznek, felhasználásukat a 26, 27 szubspecialista számára fenntartva. .
Az utóbbi években alkalmazzák az intradetrusorialis botulinum toxin injekciót azoknál a betegeknél, akiknél magas nyomásnak kitett hólyagokban detrusor hiperaktivitás tapasztalható. Ez egy átmeneti kezelés, 8 és 12 hónap között tart, a húgyhólyagnyomás növekedése miatt másodlagos következmények elkerülése érdekében, míg a többi tényező kezelhető 28 .
- Támogató terápiák: Az egyik a biofeedback, a kismedencei izmok összehúzódásának és ellazulásának képességén alapuló technika, amelyet Kegel kezdetben felnőtteknél 1948-ban írt le 29 .
1994-ben Schneider és munkatársai ezt a technikát alkalmazták vizeletinkontinenciában szenvedő gyermekkorú betegeknél, 74% -os javulást értek el két hónapos kezelés után 30. A biofeedbacknek különböző számítási modelljei vannak, még olyan játékokkal is, amelyeken keresztül a gyerekek kimutathatják a medenceizmaik összehúzódását és ellazulását. McKenna és mtsai publikálták az ilyen típusú számítógépes programmal kapcsolatos tapasztalataikat. Egy tanulmányban 41 EMS-ben szenvedő gyermek vett részt, 90% -kal javítva az üreges diszfunkciót, 57% -uk csökkentette az üreges térfogatát és 42% -uk javította az elektromiográfiai mintát és az áramlásmérést 25 .
Egy másik támogató terápia a tiszta intermittáló katéterezés, amely azoknál a betegeknél hasznos, akiknél tartósan magas az üreg utáni maradványok száma vagy laza húgyhólyag-szindrómák vannak, hogy elősegítsék a megfelelő húgyhólyag kiürülést, és így elkerüljék a húgyhólyagra és a vesére gyakorolt másodlagos következményekkel járó magas nyomást. Ennek a kezelésnek a problémája a megtartott nemi szervi érzékenységű betegek betartása 31 .
A neuromoduláció egy másik támogató terápia, olyan betegek számára, akiknél a késztetés inkontinencia megjelenése dominál, ez minimálisan invazív és a gyermekek által általában jól tolerálható 32, azonban ez egy olyan terápia, amelyet 33, 34 hajtanak végre .
Következtetések
Az EMS olyan jelek és tünetek összessége, amelyek veszélyeztetik a megfelelő vizelet- és gyomor-bél kiürülést, amelyben a medencefenék izomzatának fokozott összehúzódása volt a fő etiológiai tényező.
Fontos, hogy közvetlenül keresse meg ezeket a tüneteket és tüneteket, és képes legyen társítani őket ezzel az új szindrómával, oly módon, hogy tanulmányozza azt és egyetlen egységként kezelje, hogy nagyobb sikert érjen el és csökkentse a vese kompromisszumának kockázatát.
A gyermekorvosnak alapvető szerepe van nemcsak az EMS diagnózisában, hanem annak megelőzésében is, megfelelő szokások kialakításában mind az étrendben, mind a gyermekek vizeletürítésének és székletürítésének kezelésében.
Hivatkozások
A 2006. június 2-án beérkezett, 2006. október 16-án visszaküldött javításra, a második változat 2006. november 6-án került elfogadásra, 2006. november 17-én.
Levelezés: Dra. Ana Nardiello N., anardiel @ puc.cl
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Eduardo Castillo Velasco polgármester 1838
Ñuñoa, Santiago
593–11. Rovat