(Paroxizmális supraventrikuláris tachycardia)

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, Calgary Egyetem

ndroma

  • Hang (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (2)
  • 3D modellek (0)
  • Asztalok (0)
  • Videó (0)

Kórélettan

A szupraventrikuláris tachycardiában a visszatérés útja (lásd a tipikus visszatérési mechanizmust)

Atrioventrikuláris (AV) csomópont (kb. 50%)

bypass kiegészítő traktus (40%)

Pitvari vagy sinoatrialis (SA) csomópont (10%)

A AV csomópont visszatérő tachycardia egészséges betegeknél gyakrabban fordul elő. Általában pitvari extrasystole után váltják ki.

A visszatérő tachycardia egy kiegészítő útvonalon keresztül ez magában foglalja a vezető szövet szöveteit, amelyek részben vagy teljesen megkerülik a normál AV kapcsolatokat (sönttraktusok). Ezek az utak gyakrabban haladnak a pitvaroktól közvetlenül a kamrákig, és ritkábban az pitvarból a vezetési rendszer egy részébe vagy az utóbbi helytől a kamrákig. Kiválthatók pitvari extraszisztolák vagy kamrai extraszisztolák után.

Wolff-Parkinson-White (WPW) szindróma

A WPW (pre-excitation) szindróma a leggyakrabban diagnosztizált kiegészítő út SVT, és 1-3/1000 egyénnél fordul elő. A WPW-szindróma általában idiopátiás, bár gyakrabban fordul elő olyan betegeknél, akiknél hipertrófiás kardiomiopátia vagy más kardiomiopátia, a nagy erek transzpozíciója vagy Epstein anomáliája van. A WPW-szindróma két fő formája létezik:

Nál nél klasszikus (vagy nyílt) WPW szindróma, Antegrád vezetés mind a kiegészítő útvonalon, mind a normál vezetési rendszeren keresztül alakul ki sinus ritmus alatt. Mivel a kiegészítő út gyorsabb, korán depolarizálja a kamrák egy részét, ami rövid PR intervallumot és a QRS komplex lassú emelkedését eredményezi (delta hullám - lásd a Classic Wolff-Parkinson-White szindróma ábrát).

Klasszikus Wolff-Parkinson-White (WPW) szindróma

Az I, II, III és V3 – V6 vezetők a WPW szindróma klasszikus jellemzőit mutatják, rövid PR intervallummal és delta hullámmal a sinus ritmus alatt.

A delta hullám meghosszabbítja a QRS komplex időtartamát> 0,12 másodpercre, bár a globális konfiguráció a delta hullámon kívül normálisnak tűnhet. A delta orientáció szerint pszeudoinfarctív mintázatú Q hullámot lehetett azonosítani. A kamrák korai szintén depolarizálódott részeinek korábbi repolarizációja eredményeként a T hullám vektor rendellenes lehet.

Nál nél okkult WPW szindróma, a kiegészítő útvonal nem antegrád irányba vezet; következésképpen az EKG-ban említett változásokat nem azonosítják. Az út azonban retrográd irányba vezet, és részt vehet a reentry tachycardia kialakulásában.

A reentráns tachycardia (ortodromikus reciprok tachycardia) leggyakoribb formájában az áramkör a normál atrioventrikuláris (AV) vezetési utat használja a kamrák aktiválására, és az AV kiegészítő tartozékon keresztül visszatér a pitvarokba. Következésképpen a kapott QRS komplex keskeny (kivéve a His köteg elágazási blokkjának jelenlétét) és hiányzik belőle a delta hullám. Az ortodrom reciprok tachycardiát rövid PR intervallum jellemzi, retrográd P hullámmal az ST szegmensben.

A visszatérő áramkör szokatlan módon ellentétes irányban működik, az átriumtól a kamráig a kiegészítő AV csatlakozáson keresztül, és a kamrákból visszatér a normál AV vezetési rendszerbe retrográd irányban (antidromikus reciprok tachycardia néven). Ebben az esetben a QRS komplex széles, mert a kamrák rendellenesen aktiválódnak. Két kiegészítő AV csatlakozással rendelkező (nem ritka) betegeknél reciprok tachycardia azonosítható az egyik kiegészítő csatlakozás segítségével az antegrád, a másikat pedig retrográd irányban.

A WPW-szindrómához kapcsolódó tachycardiák pitvarfibrillációval kezdődhetnek vagy degenerálódhatnak, és ez a pitvarfibrilláció nagyon veszélyes lehet a beteg számára. A pitvarok megnagyobbodása a hipertrófiás kardiomiopátia és más osztályok miatt a WPW szindrómában szenvedő beteg fogékonyabbá válik a pitvarfibrilláció kialakulására.

jelek és tünetek

A legtöbb beteg korai felnőttkorban vagy középkorban konzultál. A hirtelen kezdődő és befejeződő gyors és szabályos szívdobogás epizódjai jellegzetesen előfordulnak, és gyakran a hemodinamikai kompromisszum tüneteivel társulnak (pl. Dyspnoe, mellkasi kényelmetlenség, szédülés). A rohamok csak néhány másodpercig tarthatnak, vagy több órán át fennmaradhatnak (ritkán> 12 óra).

A csecsemőknél epizodikus légszomj, letargia, étkezési rendellenességek vagy gyors mellkasi ütemek vannak. Ha a tachycardia epizód elhúzódik, a csecsemőknél szívelégtelenség alakulhat ki.

A fizikai vizsgálat általában nem fed fel szignifikáns eredményeket, kivéve a 160 és 240 ütés/perc közötti pulzust.

Diagnózis

A supraventrikuláris tachycardia diagnózisa elektrokardiográfiai, a gyors szabályos tachycardia azonosításával. Ha rendelkezésre állnak korábbi feljegyzések, azokat felül kell vizsgálni az őszinte WPW-szindróma jelei szempontjából.

A P hullámok változnak. Az AV csomóponton keresztül történő visszatérés legtöbb esetben a QRS komplexum terminális részében retrográd P hullámok találhatók (amelyek gyakran pszeudo-R 'kitérést eredményeznek a V1 vezetékben); Az epizódok körülbelül 33% -a közvetlenül a QRS komplex után következik be, és csak nagyon kevesen alakulnak ki előtte. A WPW szindróma ortodrom reciprok tachycardiájában a P hullámok mindig megtalálhatók a QRS komplexek után.

A QRS komplex szűk, kivéve a His köteg egy ágának együttes blokkjának jelenlétét, antidromikus tachycardia vagy reciprok tachycardia kettős kiegészítő csatlakozással. A széles komplex tachycardiát meg kell különböztetni a kamrai tachycardiától (lásd a beültethető kardioverter defibrillátorok javallatait és a klasszikus Wolff-Parkinson-White szindróma és keskeny QRS tachycardia ábrákat).

Gyöngy és poloska

Noha a legtöbb supraventrikuláris tachycardiának keskeny QRS komplexe van, némelyiknek tág QRS komplexe van, és meg kell különböztetni a kamrai tachycardiától.

Keskeny QRS komplex tachycardia: reciprok ortodrom tachycardia kiegészítő útvonallal Wolff-Parkinson-White szindrómában

Az aktiválás a következő sorrendben történik: atrioventrikuláris csomópont, His-Purkinje rendszer, kamrák, kiegészítő útvonal, pitvarok. A P hullám szorosan követi a QRS komplexet, és rövid PR intervallumú tachycardia (PR> PR).

Kezelés

Verapamil vagy diltiazem, ha a QRS komplex keskeny

Gyakori visszaesések esetén abláció

Számos epizód spontán abbamarad a kezelés előtt.

A vagotonikus manőverek (pl. Valsalva manőver, egyoldalú carotis sinus masszázs, jeges víz arcmerítése, jeges vízbevitel), különösen, ha korán jelezzük, megállíthatja a tachycardiát, és néhány beteg még ambulánsan is alkalmazza ezeket a manővereket.

A AV csomópont blokkolók akkor alkalmazzák őket, ha a vagotonikus manőverek hatástalanok, és a QRS komplex keskeny (ortodrom vezetést jelez), az adott csomóponton keresztüli vezetés blokkolása ütem közben megszakítja a visszatérési ciklust. Az adenozin az első választás. 6 mg gyors intravénás bolus dózist kell feltüntetni (0,05–0,1 mg/kg gyermekeknél), amelyet 20 ml bolus fiziológiai oldat követ. Ha ez az adag nem képes visszafordítani az aritmiát, akkor két 12 mg-os adagot kell beadni 5 perc különbséggel. Az adenozin néha rövid (2-3 másodperc) szívmegállást okoz, ami aggodalomra adhat okot a beteg és az orvos számára. Alternatív megoldásként a beteg intravénásán 5 mg verapamilt vagy 0,25 és 0,35 mg/kg diltiazem közötti adagot kaphat ugyanazon az úton.

Rendszeres széles QRS komplex tachycardia jelenlétében, amelyet antidromikus reciprok tachycardia-nak neveznek, és amely nem jár két kiegészítő útvonallal (amelyet a kórtörténet meghatározhat, de nem élesen), az AV csomópont-blokkolók hatékonyak lehetnek. Ha azonban a tachycardia okozó mechanizmusa ismeretlen, és a kamrai tachycardia nem volt kizárva, kerülni kell az AV csomópont blokkolókat, mert ezek súlyosbíthatják a kamrai tachycardiákat. Ezekben az esetekben (vagy ha a gyógyszerek sikertelenek voltak) intravénás prokainamid vagy amiodaron jelezhető. Alternatív megoldásként a szinkronizált kardioverzió 50 joule-val (gyermekeknél 0,5–2 joule/kg) gyors és biztonságos lehetőség, és előnyösebb lehet a mérgezőbb gyógyszerekkel szemben.

Amikor az AV csomópont visszatérő tachycardia epizódjai gyakoriak vagy zavaróak, a kezelési lehetőségek közé tartoznak a hosszú távú antiaritmiás gyógyszerek vagy a transzvenous katéteren keresztül történő abláció. Általában ajánlott az abláció, de ha nem tekinthető elfogadható lehetőségnek, a gyógyszeres profilaxist digoxinnal kell kezdeni, és szükség szerint folytatni kell béta-blokkolókkal, nem dihidropiridin-kalciumcsatorna-blokkolókkal, vagy mindkettővel, majd egyet vagy többféle Ia osztályt, Ic vagy III antiaritmiás szerek (lásd antiaritmiás gyógyszerek táblázat). A Wolff-Parkinson-White szindrómában szenvedő posztadoleszcens betegek (akiknél a pitvarfibrilláció valószínűbbé válik) azonban nem kaphatnak digoxint vagy nem dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolót monoterápiában (lásd még pitvari fibrilláció és szindróma). ).

Kulcsfogalmak

A reentry supraventrikuláris tachycardiák tünetei hirtelen kezdődnek és véget érnek.

A Wolff-Parkinson-White (pre-excitation) szindróma a leggyakrabban diagnosztizált kiegészítő út SVT.

A QRS komplexek általában keskenyek, gyorsak és szabályosak; azonban széles komplexek jelenhetnek meg, amelyeket meg kell különböztetni a kamrai tachycardiától.

A vagotonikus manőverek (pl. A Valsalva manőver) néha segítenek.

Az atrioventrikuláris (AV) csomópont-blokkolókat keskeny komplex tachycardia esetén alkalmazzák; Az adenozin az első lehetőség, és ha nem hatékony, a verapamil vagy a diltiazem megfelelő alternatíva.

Kerülje az AV csomópont-blokkolókat keskeny komplex tachycardia esetén; szinkronizált kardioverzió, prokainamid vagy amiodaron alkalmazásával.