Esetleírás

eleme

Xanthomas, a súlyos hipertrigliceridémia diagnózisának kulcsfontosságú eleme

Xanthomas, a súlyos hipertrigliceridémia diagnózisának kulcsfontosságú eleme

Xanthomas, a súlyos hipertrigliceridémia diagnózisának kulcsfontosságú eleme

CES Medicine, vol. 33. szám 2019

Recepció: 2017. december 8

A felülvizsgált dokumentum beérkezett: 2018. július 26

Jóváhagyás: 2018. szeptember 11

Összegzés: A súlyos hipertrigliceridémia ritka entitás, amely szövődményeket mutat ki, az eruptív xantómáktól és a lipemia retinalistól a hasnyálmirigy-gyulladásig, amelyek végzetesek lehetnek. Nincsenek olyan trigliceridszintek abszolút értékei, amelyekkel a betegeknél komplikációk alakulnának ki, ezért nehéz meghatározni a kórházi kezelés szükségességét tünetmentes betegeknél. Bemutatjuk egy súlyos hipertrigliceridémiában szenvedő 47 éves beteg esetét, aki egyetlen klinikai tünetként generalizált xantómákat mutatott be. Van vita a témáról és áttekintés az irodalomról.

Kulcsszavak: hipertrigliceridémia, eruptív xantómák, hasnyálmirigy-gyulladás.

Kivonat: A súlyos hipertrigliceridémia ritka entitás, amely az erupciós xantómáktól és a lipemia retinalistól a hasnyálmirigy-gyulladásig terjedő szövődményekkel jár, amelyek végzetesek lehetnek. Nincsenek olyan trigliceridszintek abszolút értékei, amelyekkel a betegeknél komplikációk alakulnának ki, ezért nehéz meghatározni a kórházi kezelés szükségességét tünetmentes betegeknél. Bemutatjuk egy súlyos hipertrigliceridémiában szenvedő 47 éves beteg esetét, aki egyetlen klinikai tünetként generalizált xantómákat mutatott be. Megbeszélik a témát és áttekintik az irodalmat.

Kulcsszavak: hipertrigliceridémia, eruptív xantómák, hasnyálmirigy-gyulladás.

A hipertrigliceridémia gyakori betegség. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok (NHANES) szerint az enyhe hipertrigliceridémia előfordulása akár 33%, súlyos hipertrigliceridémia esetén pedig 0,4% 1. Ez utóbbiban előfordulhatnak olyan szövődmények, mint az eruptív xantómák és a lipemia retinalis, amelyek közül a legfontosabb szövődmény a hasnyálmirigy-gyulladás, amely 2 súlyos állapotban eléri a 30% -os halálozást 3 .

Nincs egyértelmű értéke annak a trigliceridszintnek, amelytől a betegeknél hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki, ami megnehezíti annak eldöntését, hogy mikor kell indokolni a kórházi kezelést. A hipertrigliceridémiában és szövődményekben szenvedő betegek kezelése vitatott, de a hipertrigliceridémiában szenvedők akut vagy súlyos szövődmények nélküli kezelése még inkább.

Ezután, a beteg engedélyével, súlyos szövődmények nélkül, bőrelváltozásokkal járó súlyos hipertrigliceridémia klinikai esetét mutatjuk be, és megbeszélést folytatunk a betegségről, az esetről és annak kezeléséről.

Esetleírás

Medellínben lakó 47 éves beteg kamionsofőrként dolgozik. Előzményeként 2,5 évvel ezelőtt egy látszólagos alkoholos eredetű akut hasnyálmirigy-gyulladás epizódjára hivatkozott, nagy mennyiségben fogyasztott alkoholt, és beszámolt egy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő apa családi kórelőzményéről. a fájdalmas és viszkető bőr elváltozásainak megjelenésével, amelyek a jobb térd elülső arcán találhatók, és amelyek általánosak voltak; négy évvel ezelőtt számolt be hasonló sérülésekről, amelyek önmagukban korlátozottak voltak. Az állapothoz kapcsolódóan nem számszerűsített lázra, nem számszerűsített súlycsökkenésre, polyuriára és polydipsiára hivatkozott. Bőrgyógyász szakorvosok értékelték, akik disszeminált granuloma annulare vagy xanthogranulomatosis gyanúja alapján biopsziát, majd ezt követő vérkémiai vizsgálatot és kórházi kezelést végeztek. Fizikális vizsgálat során több xanthomatosus papula összeolvadva erythemás alapú, tapintáskor fájdalmas, gyűrű alakú konfigurációjú plakkokat képez, amelyek a szemhéjakat, a hátsó nyakat, a karokat, a könyökeket, az elülső mellkast, a hasat, a térdet és a tenyereket veszélyeztetik (1. kép).

Paraklinikai vizsgálatokat végeztek, amelyek a következőkről számoltak be: összkoleszterin: 431 mg/dl; trigliceridek 7 589 mg/dl, nagy sűrűségű lipoprotein (HDL): 15 mg/dl; alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) nem számítható, közvetlen mérést nem végeztek; vércukorszint: 247 mg/dl; glikált hemoglobin (HbA1C) 11,94%; normális szérum amiláz és lipáz. A máj és az epevezeték ultrahangja máj steatózist jelentett cholelithiasisban cholecystis nélkül (1. táblázat).

A klinikai előzmények, a fizikai vizsgálatok és a laboratóriumi eredmények alapján nagyon súlyos hipertrigliceridémiát és de novo diabetes mellitus diagnózist állapítottak meg. A kezelést 8 óránként 5000 NE szubkután, nem frakcionált heparinnal, napi 10 NE szubkután glargin inzulinnal, napi 900 mg gemfibrozil és 1250 óránként 850 mg metforminnal kezdtük. A lipidprofilt 48 óra múlva vették fel, a trigliceridérték 31,2% -kal csökkent, és további öt napig kórházban maradt. Bonyodalmak nélkül bocsátották ki. A bőrbiopszia eredménye kompatibilis volt a diagnosztikai gyanúval (2. kép).

15 napos terápia után a következő paraklinikákat mutatta be: HDL 22 mg/dl, nem számítható LDL, összes koleszterin 250 mg/dl, trigliceridek 1575, megfigyelve az anyagcsere-profil javulását és nem társuló szövődményeket.

A hipertrigliceridémiát az éhomi étrend triglicerid szintjével értékelik. Az NCEP ATP III iránymutatása meghatározza a „nagyon magas” triglicerid értékeket, ha ezek meghaladják az 500 mg/dl-t, míg az The Endocrine Society 2010 meghatározza a súlyos hipertrigliceridémiát 1000 - 1999 mg/dL közötti értékekkel és a nagyon súlyos hipertrigliceridémiát értékekkel ≥2000mg/dL 4 .

A hipertrigliceridémia okai elsődleges és másodlagosra oszthatók; a súlyos hipertrigliceridémiában szenvedő betegek általában átfedik mindkettőt. A legtöbb másodlagos ok a cukorbetegséghez és a magas alkoholfogyasztáshoz kapcsolódik 5 (2. táblázat).

A diagnosztikai megközelítésnek az elsődleges vagy másodlagos ok azonosításával kell kezdődnie a klinikai előzmények, a fizikális vizsgálat és a diagnosztikai segédanyagok alapján a megfelelő kezelés és nyomon követés biztosítása érdekében 4 .

Az anamnézisnek mindig a hasonló kórképek családi kórtörténetére vagy a korai szívkoszorúér betegség személyes kórtörténetére kell összpontosítania, és meg kell vizsgálnia a másodlagos okokat, például a rosszul kontrollált cukorbetegséget vagy a kapcsolódó gyógyszerek alkalmazását .

Fizikai vizsgálat során a legtöbb beteg nem mutat olyan tüneteket vagy tüneteket, amelyek a hypertrigliceridémiára utalnak 6, 7. Ha a trigliceridszint nagyon magas, a betegek xantómákat és xanthelasmákat mutathatnak be, amelyek gyakran észlelhetők 1500 és 2000 mg/dl közötti triglicerid értékekkel, és esetenként hasnyálmirigy-tünetekkel kompatibilisek a hasnyálmirigy-gyulladással 8 .

Fontos, hogy másodlagos oknak megfelelő jeleket keressünk. A páciens olyan változásokat mutatott be a bőrön, amelyek egyértelműen metabolikus elváltozásokat sugalltak, amit egy xantómákkal kompatibilis bőrbiopsziával igazoltak, és bár abban az időben nem voltak hasi tünetei, a kórelőzményben tisztázatlan okokból ismert volt a hasnyálmirigy-gyulladás.

A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok meghatározhatják a diszlipidémia mértékét és kizárhatják a lehetséges másodlagos okokat. Ha az előzmények, a fizikális vizsgálat és a laboratóriumi vizsgálatok nem utalnak másodlagos okra, akkor feltételezhetõ egy örökletes betegség vagy a kettõ átfedése 9. Ebben az esetben egyértelmű másodlagos okokat azonosítottak, amelyek megmagyarázhatják hipertrigliceridémiájának nagy részét, anélkül, hogy kizárnák a mögöttes genetikai entitást, a de novo cukorbetegséget és az alkoholfogyasztást.

A súlyos hipertrigliceridémia kezelésében életmódbeli változások, hosszú távú kezelésre szánt gyógyszerek és sürgős intézkedések szükségesek. Súlycsökkenés elhízott betegeknél 9, aerob testmozgás, az alkohol 4 és a zsírban gazdag ételek fogyasztásának elkerülése (és napi 5–40 g-ra történő korlátozás súlyos és nagyon súlyos hipertrigliceriemiában szenvedő betegeknél) ajánlások, amelyeket mindenkinek meg kell adni betegek. Ezenkívül más kardiovaszkuláris kockázati tényezők, például a dohányzás abbahagyása, a magas vérnyomás és a cukorbetegség megfelelő kezelése is segíthet az anyagcsere profiljának javításában 10 .

A súlyos hipertrigliceridémia farmakológiai kezelésének két fő célja: a hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok megelőzése és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése 4 .

A kardiovaszkuláris kockázatot illetően a bizonyítékok ellentmondásosak. Nincs olyan erős információ, amely bizonyítaná, hogy a hipertrigliceridémia kezelése csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást, de ennek kezelését a nem halálos kardiovaszkuláris események alacsonyabb gyakoriságával társították, főleg cukorbetegeknél. A hipertrigliceridémiában szenvedő, magas kardiovaszkuláris rizikójú betegek többségét közepes vagy nagy intenzitású sztatinokkal kezelik a lipidprofil egyéb változásai, elsősorban az LDL-C, és nem a hipertrigliceridémia miatt, mint olyan 12 .

A hipertrigliceridémiával járó hasnyálmirigy-gyulladás kockázata akkor fordul elő, ha 1000 mg/dL 4 feletti értékek vannak, és ez az összes hasnyálmirigy-gyulladás 1% -át és 4% -át teszi ki, ez a harmadik leggyakoribb ok 8. 1000 mg/dl-nél nagyobb trigliceridtartalmú betegeknél a hasnyálmirigy-gyulladás előfordulási gyakorisága 5%, 2000 mg/dl-nél nagyobb szint esetén pedig 10-20% -ra nő 13 .

Mivel a triglicerid szint emelkedik a lenyelés után, azt javasolták, hogy a kezelés javallata 886 mg/dl-nél nagyobb éhgyomri szinttől induljon. A kezelés célja 500 mg/dl alatti értékek elérése 14. Erre számos farmakológiai és nem farmakológiai lehetőség van. Az előbbivel kapcsolatban vannak olyan gyógyszerek, mint a fibrátok, a niacin és a sztatinok15 .

A fibrátok a leghatékonyabb gyógyszerek a hipertrigliceridémia kezelésében, az első két hét eredményei és a maximális hatáscsúcs a kezelés megkezdése utáni hat és nyolc hét között; csökkentheti a triglicerid értéket a kezdeti érték 30% -áról 50% -ára, és a HDL 4, 6 szintjének növekedésével jár .

A fibrátok késői fellépése gyorsabb és hatékonyabb intézkedések hozzáadását igényli, amelyek közül a legfontosabbak a plazmaferezis, az inzulin és a heparin 2. A plazmaferezist a hasnyálmirigy-enzimek referenciaértékének háromszorosát meghaladó emelkedéssel járó súlyos hiperkoleszterinémia kezelésében javallják. Rengeteg bizonyíték van, amely kiváló eredményeket mutat ezzel a kezeléssel, a trigliceridek 40 és 94% közötti csökkenésével a kezdeti értékhez képest 17, 18 .

Az inzulin egy másik hatékony gyógyszer a súlyos hipertrigliceridémia kezelésében, mert növeli a lipomoteinek és a VLDL lebomlásáért felelős lipoprotein lipáz aktivitását szabad zsírsavakká és glicerinné, továbbá gátolja az adipociták hormonérzékeny lipázját. Számos beadási séma létezik, és a legismertebb a rendszeres inzulin folyamatos infúziója 0,1-0,3 U/kg/h dózisban; Ha a vércukorszint 200 mg/dl alatt van, 5% -os szőlőcukrot kell egyidejűleg beadni, és óránként vércukorszint-teszteket kell végezni az infúzió időtartama alatt 19, 20 .

Bizonyítékok utalnak arra, hogy az inzulininfúzió fölényben van a szubkután inzulinnal szemben, de nem végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek közvetlenül összehasonlították volna őket 21. A klinikai állapot, a hasnyálmirigy-gyulladás hiánya és az inzulin infúzió lehetséges káros hatásai alapján a beteget szubkután bazális inzulin-séma szerint kezdték meg.

A heparinokat inzulinnal együtt alkalmazták a hipertrigliceridémia kezelésére. Ezek serkentik a lipoprotein lipáz endotheliális felszabadulását a keringésbe, és fokozzák a trigliceridek degradációját 22. Ezeknek a gyógyszereknek a kombinációja megfelelőnek és sikeresnek számít, legtöbbjük 12 óránként intravénás inzulin és 5000 U szubkután heparin infúzióját alkalmazza 23. Vannak azonban olyan bizonyítékok, amelyek azt mutatják, hogy a heparin a lipoprotein lipáz felszabadulása mellett ennek az enzimnek a máj által közvetített fokozott lebomlását eredményezi, majd ugyanezen 24 .

Nincsenek klinikai vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák az inzulin hatékonyságát a heparinnal vagy anélkül a plazmaferezissel a súlyos hipertrigliceridémia kezelésében, ezért a kezelés megválasztása a rendelkezésre állás és a preferencia alapján történik.

Ebben a betegben a kis molekulatömegű heparinokhoz hozzáadott alap inzulin rendszert alkalmazták a klinikai állapot és a rendelkezésre állás miatt, és annak ellenére, hogy a triglicerid értéke meghaladja a 2000 mg/dl értéket, egyetlen pillanatban sem alakultak ki hasi tünetek vagy emelkedett vérnyomás lipáz/amiláz. A megfigyelés során a laboratóriumi értékek csökkentek a kezeléssel.

A fentiek arra gondolnak bennünket, hogy a nagyon súlyos hipertrigliceridémiában szenvedő, közvetlen szövődmények nélküli betegek, amelyekben meghatározzák a kórházi ápolás szükségességét, kezelhetők általános osztályokon, vénás infúziók nélkül; bár a bizonyításához tanulmányokra van szükség, költséghatékonynak és biztonságosnak tűnik.

Tóth PP, Potter D, Ming EE. A lipid-rendellenességek előfordulása az Egyesült Államokban: Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat 2003-2006. J Clin Lipidol. 6 (4): 325-30.

Schäfer EW, Leung A, Kravarusic J, Stone NJ. A súlyos hipertrigliceridémia kezelése a kórházban: áttekintés. J Hosp Med. 2012 május-június; 7 (5): 431-8.

Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Akut hasnyálmirigy. N Engl J Med. 2016; 375 (20): 1972-81.

Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, Goldberg IJ, Sacks F, Murad MH és mtsai. A hipertrigliceridémia értékelése és kezelése: az Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2012. szeptember; 97 (9): 2969-89.

Toskes PP. Hyperlipidémiás hasnyálmirigy-gyulladás. Gastroenterol Clin North Am. 1990 december; 19 (4): 783-91.

Brunzell JD. Hipertrigliceridémia. N Engl J Med. 2007 szept., 357 (10): 1009-17.

Brunzell JD, Bierman EL. Chilomicronemia szindróma. A genetikai és a szerzett hipertrigliceridémia kölcsönhatása. Med Clin North Am. 1982. március, 66 (2): 455-68.

Fortson MR, Freedman SN, Webster PD. A hiperlipidémiás pancreatitis klinikai értékelése. Am J Gastroenterol. 1995 december; 90 (12): 2134-9.

Ballantyne CM, Grundy SM, Oberman A, Kreisberg RA, Havel RJ, Frost PH és mtsai. Hyperlipidemia: diagnosztikai és terápiás perspektívák. J Clin Endocrinol Metab. 2000. június; 85 (6): 2089-112.

Gotto AM. Hipertrigliceridémia: kockázatok és perspektívák. Am J Cardiol. 1992, december 14; 70 (19): 19H-25H.

Jakob T, Nordmann AJ, Schandelmaier S, Ferreira-González I, Briel M. Fibrátok a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzéséhez. Cochrane adatbázis Syst Rev. 2016; 11: CD009753.

ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, Leiter LA és mtsai. A kombinált lipidterápia hatásai 2-es típusú diabetes mellitusban. N Engl J Med. 2010. április 29.; 362 (17): 1563-74.

Scherer J, Singh VP, Pitchumoni CS, Yadav D. A hipertrigliceridémiás hasnyálmirigy-gyulladás kérdései: frissítés. J Clin Gastroenterol. 2014 március; 48 (3): 195-203.

Sandhu S, Al-Sarraf A, Taraboanta C, Frohlich J, Francis GA. A hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása, másodlagos okai és súlyos hipertrigliceridémiával foglalkozó speciális lipidklinikára utaló betegek retrospektív kohorszvizsgálata. Lipidek Egészségügyi Dis. 2011. szeptember 11 .; 10: 157.

Lederle FA, Bloomfield HE. Tünetmentes hipertrigliceridémia gyógyszeres kezelése a hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésére: hol vannak a bizonyítékok? Ann Intern Med. 2012. november 6 .; 157 (9): 662-4.

Stefanutti C, Di Giacomo S, Labbadia G. A klinikai események időzítése a hasnyálmirigy-gyulladás és a hipertrigliceridémia terápiás plazmaferezissel történő kezelésében. Transfus Apher Sci. 2011 augusztus; 45 (1): 3-7.

Kadikoylu G, Yavasoglu I, Bolaman Z. Plazma csere súlyos hipertrigliceridémiában klinikai vizsgálat. Transfus Apher Sci Off J World Apher Assoc Off J Eur Soc Haemapheresis. 2006. június; 34 (3): 253-7.

Iskandar SB, Olive KE. A plazmaferezis mint hipertrigliceridémia által kiváltott pancreatitis adjuváns terápiája. Am J Med Sci. 2004. november; 328 (5): 290-4.

Mikhail N, Trivedi K, C oldal, Wali S, Cope D. Súlyos hipertrigliceridémia kezelése nem cukorbeteg betegeknél inzulinnal. Am J Emerg Med. 2005. május; 23 (3): 415-7.

Jabbar MA, Zuhri-Yafi MI, Larrea J. Inzulinkezelés súlyos cukorbetegségben szenvedő, súlyos hipertrigliceridémiában szenvedő beteg számára. J Am Coll Nutr. 1998 október; 17 (5): 458-61.

Afari ME, Shafqat H, Shafi M, Marmoush FY, Roberts MB, Minami T. Hipertrigliceridémia okozta hasnyálmirigy-gyulladás: Évtizedes tapasztalat egy közösségi alapú oktatókórházban. R I Med J (2013). 2015. december 1.; 98 (12): 40-3.

Korn ED. Clearing faktor, heparinnal aktivált lipoprotein lipáz. I. Az enzim izolálása és jellemzése normál patkányszívből. J Biol Chem. 1955, július; 215 (1): 1-14.

Jain P, Rai R-R, Udawat H, Nijhawan S, Mathur A. Inzulin és heparin a hipertrigliceridémia okozta hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Világ J Gasztroenterol. 2007. május 14.; 13 (18): 2642-3.

Näsström B, Stegmayr B, Gupta J, Olivecrona G, Olivecrona T. A kis molekulatömegű heparin egyetlen bolusja a hemodialízisben szenvedő betegek számára kimeríti a lipoprotein lipáz raktárakat és visszatartja a triglicerid tisztulást. Nephrol Dial Transplant. 2005. június; 20 (6): 1172-9.