Ez a teljes szöveg az American College of Surgeons-Trauma, Chilei Káptalan IL kongresszusán (Santiago, 2005. május 3-7.) Tartott IL kongresszus szerkesztett és átdolgozott átirata.
Elnök: Dr. Alejandro Mandujano; Ügyvezető titkár: Dr. Pedro Uribe.

trauma

Bevezetés

Az alábbiakban megvitatjuk azokat az óvintézkedéseket, amelyeket meg kell tenni, amikor a traumát már sikerült kezelni és a beteget kezelni. Az Országos Thorax Intézet nem nyitott központ, ezért nem a traumának első óráiban fogadja a betegeket, hanem más központokból beutalt betegeket, ahol az első kiértékelést és kezelést elvégezték, és néhány szövődmény miatt áthelyezik; vagyis olyan betegekről van szó, akiknek életét megmentették, de olyan következményekkel vagy sérülésekkel hagyták őket, amelyek késői halálos kimenetelhez vezethetnek.

A mellkasi traumában néhány fontos fogalmat hoztunk létre, például a következőket: 1) a mellkasi trauma általában az orvosi kezelés; 2) ha műtétre van szükség, konzervatívnak kell lennie, figyelembe véve a tüdőszövet nagy gyógyító képességét, amely kulcsfontosságú tényező a mellkasi traumával és tüdősérüléssel küzdő betegekkel szemben; 3) a légutak sérülésének gyanúja miatt nem szabad vak intubációt végezni; 4) a rekeszizom-repedést általában nem diagnosztizálják, mivel nem veszik figyelembe; néha évekkel később a betegeket ilyen állapot diagnosztizálásának hiányából eredő problémákkal, például felső bélelzáródással, egy nagyon súlyos, valószínűleg végzetes következményekkel járó problémákkal irányítják.

Súlyos traumával rendelkező beteg fogadásakor olyan előzmények vannak jelen, mint: allergia gyógyszerekre; kísérő betegségek vagy állapotok (terhesség stb.); az utolsó elfogyasztott étel; zárt vagy nyitott trauma; és a baleset típusa: frontális ütközés, összetörés, magasságból való leesés, sporttevékenység vagy átható sérülés. Ez utóbbi esetben fel kell jegyezni és le kell írni a be- és kilépési portokat, azok irányát, a fegyver méretét, késsel történő sérülés esetén, valamint a lövések számát és kaliberét. Mindezek fontos elemek mind az első órák kezelésében, mind a nem megfelelő kezelésből származó késői szövődmények szempontjából.

A történelem és a fizikális vizsgálat során az elsődleges és a másodlagos értékelés elengedhetetlen, de nehéz lehet végrehajtani súlyos traumák esetén, amikor a beteg nem tud kommunikálni és azonnali cselekvést igényel, vagy olyan betegeknél, akiket eszméletlen vagy intubált állapotban fogadnak, fontos elemeket kell feltüntetni. figyelembe kell venni, mert elrejthetik a szövődményeket. A mellkasi trauma esetén mindig figyelembe kell venni az ATLS-szabályokat, különösen a kezdeti menedzsmentnél, amely abc-ból áll, amely gyors és célzott módon történik.

Nyitott pneumothorax

A nyitott pneumothorax az intrapleurális levegő jelenléte, amely nagyságától függően veszélyezteti az egész tüdő működését: parenchima, hilum, nagy erek stb. A legsúlyosabb esetekben klinikailag tachypnea, hatástalan lélegeztetés, traumatopnea, a tüdő zörejének hiánya és a tüdővizsgálatkor felpuffadás. A kezelés abból áll, hogy a külső kommunikációt szeleprendszerrel fedik le, amely lehetővé teszi a nyitott pneumothorax zártá alakítását, majd végleges lezárást és lefolyó telepítését.

1. klinikai eset: A puskagolyó sebű, vagyis nagy energiájú sérülést szenvedő beteget a legközelebbi kórházba szállították, ahol pneumohemothoraxszal érkezett, amit a felvételi röntgen levegő-folyadék szintje bizonyít. Sürgősségi torakotómiát hajtottak végre, amelynek során kiderült, hogy az egyik felső tüdőlebeny megsemmisült, ezért részleges lobectomiát hajtottak végre, tekintettel az eset sürgősségére. Később a beteget bonyolította a mellhártya empyema és a vízelvezető csövön keresztül fennálló tartós levegőveszteség, amiért a Thorax Országos Intézetébe utalták. A CT-vizsgálat egy csigolyatest részleges megsemmisülését mutatta, amelyhez idegsebészeti értékelést kértek, amely kizárta a gerincvelő sérülését. A páciensnek hörgőcsonkból származó bronchopleuralis sipolyja volt, és intraperikardiális pneumonectomián kellett átesnie, mivel nagyon összetett hilar komponense volt, amelyet varrtak, és gyakorlatilag lehetetlen volt boncolni az elemeket a lobectomia befejezéséhez és az alsó lebeny elhagyásához.

Az ATLS norma azt javasolja, hogy egy ilyen súlyú traumát kezeljen a szakorvos sebésze, amely ebben az esetben megakadályozta volna a tüdő egy fontos részének elvesztését, és figyelembe véve ennek a szervnek a nagy helyreállítási képességét., ennek a betegnek a szükséges többfalú műtétekre és elhúzódó empyema-kezelésre nem lett volna szükség.

Feszültség pneumothorax

A pneumothorax feszültsége valódi vészhelyzet, közvetlen halálveszéllyel jár, ezért azonnali diagnózist és kezelést igényel. Tompa vagy behatoló trauma okozza, tüdő- vagy tracheobronchialis sérülésekkel, amelyek folyamatos levegővesztést okoznak a pleurális térben, ami tüdő összeomlást, mediastinalis eltérést és vénás tüdő összeomlást eredményez. Klinikailag súlyos formáiban a nyaki nyúlvány, a légcső eltérése, az érintett hemothorax duzzanata, puffadás és elmozdulás, valamint csökkent szívhangok jelentkeznek. A kezelés azonnali dekompresszióból áll, anélkül, hogy megvárná a mellkas röntgenfelvételét, és tűt helyezünk a második bordaközi térbe, a mellkasfal elülső oldalára. Ezt követően pleura elvezetést kell elhelyezni, ezzel megmentve a beteget az azonnali sürgősségtől.

Ha folyamatos a levegőveszteség, akkor azt kell gondolni, hogy a hörgőfa elváltozása van, ami az úgynevezett ún. telhetetlen pneumothorax, tartós bronchopleuralis vagy bronchopleurocutan fistula miatt. Ha ezt a fistulát endoszkóposan vizsgálják, akkor az elváltozás megtalálható és kijavítható. Ezért a feszült pneumothorax következő lépése az endoszkópos vizsgálat elvégzése, figyelembe véve, hogy már megtörtént egy első szakasz, amelyben a feszültségi pneumothorax átalakult szokásos pneumothorax-vá, de a levegővesztési probléma: mindaddig, amíg a tracheobronchialis fában lévő seb nem oldódik meg, a pleurális csövön keresztül jelentős áramlás fennmarad.

Traumatikus hemothorax

A traumás hemothorax leggyakoribb okai a tüdő vagy a mellkas falának szakadása vagy elszakadásai, valamint az intercostalis, bronchiális vagy intrathoracicus erek sérülései. A vérzés nagysága szerint enyhe, közepes vagy hatalmas. A kezelés enyhe esetekben pleurocentesisből, mérsékelt esetekben pleurotomiából áll. Hatalmas hemothorax esetén azonnal fel kell mérni a feltáró thoracotomiát. Eddig a legtöbb esetet egy pleurális cső felszerelésével kezelik, ezért ezt a technikát mindenki számára ismerni kell. Állítólag a behatoló sebekkel rendelkező betegek 85% -a kezelhető pleurális csővel.

2. klinikai eset: Az enyhe besorolású hemothoraxos betegeknél nem végeztek kezelést, kivéve a bordatörések által okozott fájdalom fájdalomcsillapítását; Volt azonban egy alapfátyol, amely kezdetben stabil maradt, de aztán növekedni kezdett, és később megjelentek a septum jelei, amelyek miatt három héttel a trauma után a központunkba utalták. Az ultrahang egy hemothoraxot mutatott ki, amely nem volt túl fontos, de ez a szeptum és a tüdő expanziója volt, amelyhez videotorakoszkópiát próbáltak végrehajtani, de nagyszámú vérrög jelenléte miatt kényelmesen áttörték a torakotómiát dekortikáció céljából. és elérje a megfelelő tüdőtágulást. Végül lefolyót telepítettek a tüdő tágulásának fenntartása és a pleurális folyadék elvezetése érdekében. Ebben az esetben, ha a pleurotomiát a megfelelő időben hajtották végre, nem kellett volna elérni a thoracotomiát és a dekortikációt.

3. klinikai eset: Ebben az esetben a beteg bordatöréssel szenvedett traumát, ezért úgy döntöttek, hogy lefolyót helyeznek el, de későn, így nem sikerült jó tüdőtágulást elérni és fenntartani a hemithorax állandó folyékony elfoglaltságát, amelyet soha nem ürítettek ki eléggé, és a beteget át kellett szállítani. Annak ellenére, hogy leeresztették, az üreg kezdett egyre inkább alvadékkal telni, ezért gyenge eredménnyel telepítették a lefolyót. Körülbelül két hónappal később WC-torakotómiát kellett végrehajtani. Az előző esethez hasonlóan valószínű, hogy egy vagy két pleurotomia időben történő elhelyezésével elkerülhető lett volna ez a probléma, amely körülbelül két hónapig tartott.

Hatalmas hemothorax

A pleura üreg masszív vér általi elfoglalásaként definiálják, és akkor hatalmas, ha az első terhelés nagyobb, mint 1500 cm3, vagy az áramlás nagyobb, mint 200 cm3/óra az első négy-hat órában, ebben a helyzetben ezt kell hordozni. azonnal felfedező torakotómiát. Behatoló vagy nem behatoló trauma esetén fordulhat elő, és a leggyakoribb ok-okozati sérülések az interkostális vagy belső emlőerek, a tüdő parenchima, valamint a tüdő és a nagy erek sérüléséből erednek, különösen a nagyobb hemothoraxban.

A masszív hemothoraxban szenvedő betegek felének nincsenek külső traumás jelei, ezért fontos ismerni a fő előzményeket, hogy gyanakodjunk a masszív hemothorax jelenlétére: a baleset típusa, a lassulás nagysága, a páciens által elfoglalt hely és helyzet a baleset során és ha egyéb sérülések vagy halálesetek történtek. Bizonyos elemek megtalálása a mellkas felső harmadában szintén nagyon meghatározó, például tapintható szegycsont-törés, szívtamponád, repülő mellkas és a kulcscsonttörés, az első bordák, még a lapocka is. A röntgenfelvétel az esetek 25% -ában normális lehet. A CT, az MRI és a transesophagealis ultrahang hasznos lehet, ha nagy érsérülés gyanúja merül fel. Vaszkuláris elváltozások gyanúja esetén az arteriográfia a aranystandard.

Repülő mellkas

Három vagy több borda törésének jelenléteként definiálják; Egyesek úgy vélik, hogy a két pont bordatörése repülõ mellkasnak is tekinthetõ, de a klasszikus meghatározást általában elfogadják. A leírt sérülés a fal egy olyan szegmensét generálja, amely külön-külön és a borda ketrecével ellentétes irányban mozog a légzési ciklus alatt. paradox légzés. A mechanizmus közvetlen hatás, amelynek leggyakoribb okai a közlekedési balesetek és a magasból történő leesés. A diagnózis a paradox mozgás megfigyelésén alapszik, amellyel meg lehet erősíteni egy külön mozgó, a repülő mellkasra jellemző szegmens jelenlétét. Ha a kompromisszum kevesebb, a kezelés fájdalomcsillapításból áll, amelyet szükség esetén epidurális úton lehet beadni; nagyobb kompromisszum esetén mechanikus szellőzésre lehet szükség, beleértve a tracheostomiát is. A műtéti rögzítést fontolóra veszik, ha társult sérülések vannak, például masszív hemothorax, és bizonyos esetekben, amikor a légzőkészülék eltávolítása sikertelen, de ez nem bizonyítottan csökkenti a mechanikus szellőzés szükségességét.

Tüdőzúzódás

A tüdőkontúzió minden fent említett diagnózisban jelen van. Ez a mellkasi trauma leggyakoribb sérülése, és az esetek 30-50% -ában fordul elő; a mechanizmus a tüdő elszakadása, amelyet alveoláris vérzés és ödéma követ. A diagnózis a dyspnea, a hemoptysis és a tachypnea jelenlétén alapul, és súlyos esetekben cyanosis és hypoxemia adódik hozzá, az alveoláris-artériás gradiens csökkenésével és a pulmonalis megfeleléssel. A mellkasröntgen és a CT sok információt ad hozzá. Enyhe esetekben a kezelés kineziterápiából, fájdalomcsillapításból és oxigénből áll a 90% -nál nagyobb telítettség fenntartása érdekében; súlyos esetekben mechanikus szellőztetés jöhet szóba.

Az alábbiakban röviden ismertetjük a mellkasi trauma kezelésének fő vitatott kérdéseit:

  • A nagy erek és a szív elváltozásában szenvedő betegek megközelítési útja vitatható.
  • A repülő mellkas esetében nincs egyetértés abban, hogy a kezelésnek orvosi-e, mechanikus szellőzéssel vagy oszteoszintézissel kell-e lennie.
  • Manapság vannak olyan csoportok, amelyek ragaszkodnak ahhoz, hogy a repülő mellkasban a legfontosabb a kapcsolódó tüdőzúzódás, és ne a paradox légzés.
  • A nagy erek elváltozásaiban nincs megállapodás a legjobb diagnosztikai megközelítésről; az angiográfia az aranystandard és a CT ugyanolyan fontos lehet, mint a transzesophagealis ultrahang.

Ez a teljes szöveg az American College of Surgeons-Trauma, Chilei Káptalan IL kongresszusán (Santiago, 2005. május 3-7.) Tartott IL kongresszus szerkesztett és átdolgozott átirata.
Elnök: Dr. Alejandro Mandujano; Ügyvezető titkár: Dr. Pedro Uribe.

Kiállító: Carlos Czischke [1]

Társulás:
[1] A Thorax Nemzeti Intézete

Idézet: Czischke C. Mellkasi trauma: kezelés és későbbi szövődmények. Medwave 2006. július; 6. (6): e1245 doi: 10.5867/medwave

Megjelenés dátuma: 2006.07.01

Megjegyzések (0)

Örülünk, hogy érdekel egy cikkünk kommentálása. Megjegyzését azonnal közzétesszük. A Medwave azonban fenntartja a jogot, hogy később eltávolítsa, ha a szerkesztőség vezetése megjegyzését a következőképpen tekinti: bármilyen módon sértő, irreleváns, triviális, nyelvi hibákat tartalmaz, politikai harangokat tartalmaz, kereskedelmi célokra szolgál, különösen valakitől származó adatokat tartalmaz, vagy olyan változásokat javasol a betegkezelésben, amelyeket korábban nem publikáltak egy szakértői lapban.

Még nincsenek hozzászólások ehhez a cikkhez.

A hozzászóláshoz be kell jelentkezned

A Medwave cikkenként HTML nézeteket és PDF-letöltéseket tesz közzé, a közösségi média egyéb mutatóival együtt.

A statisztikák frissítése 48 órás késéssel fordulhat elő.