Egy eset bemutatása
Egy egyébként egészséges, 35 éves nő vizelési sürgősséggel, dysuria-val, lázzal, rossz közérzettel, émelygéssel és mellső fájdalommal jár.
Nemrég indiai útja során fluorokinolont szedett hasmenés miatt. Vizsgálatkor a hőmérséklet 38,6 ° C, az impulzus 110 ütés/perc és a vérnyomás 105/50 Hgmm; szuprabubus és szélső érzékenysége van, nincs hasi fájdalma.
Összességében a pyelonephritis miatt kórházba került betegek aránya 65 év. 2014-ben becslések szerint a pyelonephritisben szenvedő betegek 38 940 halálát szeptikémiának tulajdonították. Konzervatív becslés alapján, hogy a szepszis esetek 10% -a pyelonephritisből származik, évente közel 4000 haláleset fordulhat elő pyelonephritis miatt.
Kevés adat dokumentálja a kezeletlen pyelonephritis természetes történetét. Egy tanulmányban 14 olyan nő között, akik olyan antibiotikumot kaptak, amelynek a kórokozó rezisztens volt, 5-nek (36%) volt klinikai gyógyulása? egy olyan megállapítás, amely az antibiotikum spontán eliminálására vagy részleges hatékonyságára utal az in vitro rezisztencia ellenére. Megfelelő gondozás mellett a klinikai megnyilvánulások fokozatosan csökkennek, amit a tünetek csökkenése, a lázgörbe és a fehérvérsejtszám csökkenő tendenciája mutat. A megoldás azonban akár 5 napot is igénybe vehet.
A 24–48 órás súlyosbodás vagy a javulás hiánya felveti a lehetséges komplikációk gyanúját, amelyek indokolhatják a sürgős beavatkozást. Ezek a szövődmények magukban foglalják az obstrukciót (valószínűleg urolithiasis, daganatok, sarlósejtes betegség vagy cukorbetegség esetén), vese- vagy perirenalis tályogot (gyakran elzáródás okozza) és emphysematous pyelonephritis (ritka, nekrotizáló, gázképződő fertőzés, amely cukorbetegségben fordul elő).
A hemodinamikai változásokkal kapcsolatos gyulladás okozta enyhe akut vesekárosodás gyakori, és a kezeléssel gyorsan megszűnik. Előrehaladott veseelégtelenség ritkán fordul elő húgyúti obstrukció hiányában. Visszatérő pyelonephritis viszonylag ritka (kiújulási arány)
Mellékfájdalommal vagy -érzékenységgel (lázzal vagy anélkül), valamint vizeletvizsgálattal pyuria, bakteriuria vagy mindkettőnél (ürítő tünetekkel vagy anélkül) szenvedő betegeknél a pyelonephritis megfelelő feltételezhető diagnózis.
A kritikus megerősítő teszt a vizelet tenyésztése, amely tipikusan = 10 000 telepképző egység uropatogén/mm vizeletet eredményez. Alacsonyabb lehet a szám, ha a beteg előzőleg antimikrobiális terápiát kapott, a vizelet rendkívül savanyult vagy húgyúti obstrukciója volt.
A pozitív vérkultúrák segíthetnek a diagnózis felállításában kétértelmű esetekben (például olyan populációkban, ahol a tünetmentes bakteriuria nagy gyakorisággal fordul elő, vagy olyan betegeknél, akik korábban antimikrobiális terápiában részesültek), de a bakterémia jelenléte ritkán változtatja meg a kezelést.
| Kezelés |
A pyelonephritis kezelésének három pillére a szupportív kezelés, az antimikrobiális terápia és a forráskontroll.
A második lehetőség az ellátás kiterjesztése a sürgősségi osztályon vagy a megfigyelő egységen az átfogóbb újraélesztés és az intravénás antimikrobiális terápia megkezdése érdekében; Ez a lehetőség azoknak a betegeknek megfelelő, akik kezdetben nem kaphatnak szájon át hatóanyagot, túl betegek ahhoz, hogy azonnal hazamenjenek, vagy klinikailag jelentős hipovolémia van. Ez az opció lehetővé teszi a belépési döntések elhalasztását a kezdeti terápia eredményétől függően.
A pyelonephritis kezelésének három pillére a szupportív kezelés, az antimikrobiális terápia és a forráskontroll.
| Támogató gondoskodás |
| Kezdeti antimikrobiális terápia |
A hatékony antimikrobiális terápiát a lehető leghamarabb el kell kezdeni. A hatékonyság a gyógyszer beadásától függ a fertőzés helyének megfelelő koncentrációban (veseszövet, vér vagy mindkettő - nemcsak vizelet); a gyógyszernek kiszámítható aktivitással kell rendelkeznie a fertőző organizmussal szemben, klinikai hatékonyságát be kell mutatnia a pyelonephritis ellen, és allergia vagy gyógyszerkölcsönhatás miatt nem ellenjavallt.
A hidronephrosis kezelése általában perkután vagy endourológiai elvezetést tartalmaz, és a tályogok indokolják a vízelvezetést, ha azok elég nagyok, vagy ha a beteg állapota instabil. Az emphysematous pyelonephritis (ritka szövődmény) kezelése általában részleges vagy teljes nephrectomiát foglal magában.
| Különleges populációk |
A terhesség alatti pyelonephritis gyorsan haladhat, életveszélyes szövődményeket okozva mind az anyának, mind a magzatnak. Következésképpen a pyelonephritisben szenvedő terhes nők többségét, különösen a harmadik trimeszterben, kórházba kell helyezni, és intravénás kezelést kell kapniuk. Miután állapota klinikailag stabil, ezek a betegek biztonságosan befejezhetik a szájon át történő otthoni kezelést.
Az antimikrobiális lehetőségeket a terhesség alatt korlátozza az aminoglikozidok magzatra gyakorolt potenciális toxicitása (az első trimeszterben), a trimetoprim-szulfametoxazol (rövid távon) és a fluorokinolonok (a terhesség egész ideje alatt).
| A bizonytalanság területei |
A pyelonephritis kezelésében kétségek merülnek fel:
• Melyek a legjövedelmezőbb imázsstratégiák?
• Mi a legmegfelelőbb kezelés a klinikai pyelonephritisben szenvedő betegeknél, akik nem rendelkeznek megerősítő vizeletkultúrával?
• Melyek a megfelelő empirikus orális antimikrobiális lehetőségek a multirezisztens szervezetek kockázatának kitett betegek számára?
• Melyek a megfelelő rezisztencia küszöbértékek a beteg állapotához képest?
Az adatok nem elegendőek a férfi pyelonephritis kezelésének időtartamához (különösen azoknál a férfiaknál, akiknél a prosztata érintettségének mutatói vannak); a fluorokinolonoktól vagy a trimetoprim-szulfametoxazoltól eltérő szerekkel kezelt betegek, valamint súlyos betegségben szenvedők, késői klinikai válasz, ismert hajlamosító tényezők, fertőző szövődmények vagy lázas UTI.
A gyors diagnosztikai tesztek szerepe nincs meghatározva, valamint a beteg szempontjából releváns információk (nem az általánosságok) megszerzésének módjai, az érzékenység kumulatív adatai.
| Útmutatók |
Az IDSA és az Európai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Társaságának gyakorlati irányelvei csak a nőknél komplikálatlan pyelonephritist kezelik. Vizeletkultúra ajánlott. Javasoljuk, hogy az orális kezelésre jelentkezőknek egy kezdő kiegészítő aminoglikozid vagy ceftriaxon adagot adjanak, ha a kiválasztott orális szerrel szembeni rezisztencia a helyi uropatogéneknél meghaladja a 10% -os prevalenciát.
A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok adatai alapján a kezelés ajánlott időtartama 5 nap (levofloxacin, 750 mg/nap), 7 nap (standard vagy nagy dózisú, nyújtott felszabadulású ciprofloxacin), 14 nap (trimetoprim-szulfametoxazol) és 10–14 nap (orális béta-laktámok). Az ebben a cikkben szereplő ajánlások nagyrészt összhangban vannak ezekkel a kezelési időtartamokkal, de egy betegspecifikus küszöböt javasolnak a rezisztencia elfogadható prevalenciájához.
| Következtetések és ajánlások |
A bemutatott beteg akut pyelonephritisben szenved, és valószínűleg részesül a folyadék újraélesztéséből a sürgősségi osztályon. A gyors javulás lehetővé teheti az ürítést utasításokkal, hogy empirikusan szájon át szedhető antimikrobiális szereket (pl. Fluorokinolont vagy kiterjesztett spektrumú cefalosporint).
Hasznos lehet az infektológussal folytatott konzultáció. Amint az érzékenységi eredmények ismertek, a terápiát megfelelően ki kell igazítani. Amikor a páciens klinikai állapota stabilizálódik, megfelelő szerrel orálisan kezelhető. A bakterémia jelenlététől vagy hiányától függetlenül egy 7 napos fluorokinolon-kezelésnek elegendőnek kell lennie egy fogékony organizmus számára, míg természetesen előnyös egy 10-14 napos kúra trimetoprim-szulfametoxazollal vagy béta-laktámmal.
Összegzés és objektív megjegyzés: Dra. Marta Papponetti