A Spanyol Gyermekgyógyászati ​​Szövetség egyik fő célja a gyermekgyógyászat különböző területeiről szóló szigorú és naprakész tudományos információk terjesztése. Az Anales de Pediatría az Egyesület tudományos kifejező testülete, és ez a hordozó, amelyen keresztül a munkatársak kommunikálnak. Eredeti műveket tesz közzé a gyermekgyógyászat klinikai kutatásairól Spanyolországból és Latin-Amerikából, valamint az egyes szakterületek legjobb szakemberei által készített áttekintő cikkeket, az éves kongresszusi közleményeket és a Szövetség jegyzőkönyveit, valamint a különböző társaságok/szakorvosok által készített cselekvési útmutatókat. A spanyol gyermekgyógyászati ​​szövetségbe integrált szakaszok. A spanyol ajkú gyermekgyógyászat referenciáját a folyóiratot a legfontosabb nemzetközi adatbázisok indexelik: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica és Index Médico Español.

Indexelve:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

húgyúti

Széles körben elfogadott, hogy a húgyúti fertőzésben (UTI) diagnosztizált gyermekeknek korai antibiotikum-kezelést kell kapniuk a vesehegek kialakulásának megakadályozása érdekében, az esetleges akut pyelonephritis (AP) 1-3. A különféle publikációkban széles körű egyetértés van abban, hogy milyen kezelést kell kapni a rossz általános állapotú UTI-ben szenvedő gyermekeknek; ugyanakkor nincs azonos konszenzus az UTI-ben szenvedő és jó általános állapotú kisgyermekek kezelésében 4,5. Néhány évvel ezelőttig a legtöbb tankönyv, tudományos publikáció és klinikai útmutató az UTI-vel diagnosztizált kisgyermekek kórházi kezelését javasolta, hogy intravénás antibiotikum-kezelést végezzenek, legalábbis a betegség első napjaiban. .

Miután azonban Hoberman 10 1999-ben közzétette egy klinikai vizsgálatot (lásd később ebben a dokumentumban), amelyben megfigyelték, hogy a cefixim orális kezelése ugyanolyan hatékony lehet, mint a cefotaxim intravénás kezelése, sok gyermekorvosnak megvan a az UTI-ben szenvedő gyermekeknél ismét felülvizsgálták. Figyelembe kell venni, hogy a gyermek felesleges befogadása a családi környezetétől való elkülönítés pszichológiai hatásai mellett szükségtelenül növeli egy másik fertőzés megfertőződésének kockázatát, megváltoztatja a család életét és növeli a költségeket (a kezelés többletköltségei). kórház kontra járóbeteg). A kérdés ezen aspektusával szemben figyelembe kell venni, hogy az AP-ben szenvedő gyermek nem megfelelő kezelése a veseelváltozások hegesedésének kockázatát, vagy kivételes esetben a vizelet eredetű szepszis kialakulását jelenti.

A döntéshozatal alapja

Alig akad olyan publikáció, amely kifejezetten tanulmányozza a kórházi felvétel hatékonyságát vagy költséghatékonyságát UTI-ben szenvedő gyermekeknél. Ennek a kérdésnek a megkísérléséhez három szempontot elemeztünk, amelyek közvetetten elegendő információt szolgáltathatnak annak eldöntéséhez, hogy beengedjük-e az UTI-ben szenvedő gyermeket a kórházba vagy sem: 1. a BP klinikai-analitikai mutatói, és ezért a fokozott kockázat vesehegek és egyéb szövődmények kialakulása; 2. az orális antibiotikum-kezelés eredményessége az intravénáshoz képest, a gyermek hazaküldése esetén, és 3. a klinikai gyakorlati irányelvek ajánlásai.

Az akut pyelonephritis klinikai-analitikai mutatói

Az UTI akut fázisban történő diagnosztizálásának képessége fontos szempont a kezelésében: a felső húgyúti fertőzések (akut pyelonephritis) esetében magasabb a szövődmények kockázata, és később hosszabb vizsgálatot és nyomon követést igényelhetnek, mint az alsó húgyutak fertőzések (cystourethritis).

A legmegbízhatóbb módszer az UTI helyének diagnosztizálására a 99m Tc-DMSA vese szcintigráfia (DMSA szcintigráfia) 11-13. Ez egy képalkotó teszt, amely lehetővé teszi a vese parenchyma elváltozásainak korai diagnosztizálását. Valójában a vesekárosodás egyéb mutatóit értékelő tanulmányok többsége a DMSA-vizsgálatot használja standard referenciamintaként. A technika legnagyobb problémája az, hogy drága, sok központban nincs és radioaktív kontrasztot használ.

Egyes szerzők azt javasolták, hogy a láz jelenlétének a magas kockázatú UTI markerként történő figyelembe vétele lehetővé tenné a legtöbb AP kiválasztását és helyes kezelését, mégpedig sok olyan UTI kezelésének rovására, amelyek nem 20,21 (kb. két igaz PA-t kipróbálunk, ami nem lenne).

Whiting 14 ugyanebben az áttekintésében nyolc publikáció (15, 16, 18, 19, 22, 25) tanulmányozza a C-reaktív fehérjét (CRP), mint a BP-hez kapcsolódó biokémiai változót. Valamennyi tanulmány a DMSA-vizsgálatot is használta standard referenciaként. Az eredmények a CRP-értékeknél alkalmazott határértéktől függően eltérőek voltak. Három vizsgálatban 20 mg/l koncentrációt alkalmaztak az eredmény pozitívként történő meghatározásához; magas érzékenységet (85%), de gyenge specifitást (19-60%) talált. A többi vizsgálat meglepően nagyon eltérő határértékeket állapított meg a CRP számára (20 μg/l és 880 mg/l között). Az eredmények logikailag szintén nagyon egyenetlenek voltak; amikor a pozitívnak elfogadott CRP-értékek magasak voltak, az érzékenység 65 és 70% között, a specificitás pedig 55 és 68% között volt. Egy olyan vizsgálatban 16, amelyben a 20 μg/l-nél alacsonyabb CRP-koncentrációt pozitívnak állították be, a specificitás 100% volt, de az érzékenység 14%.

A Whiting 14 által készített áttekintés más olyan publikációkra hivatkozik, amelyek a plazma és a vizelet laboratóriumi változóit vizsgálják a BP mutatóiként. Az eritrocita szedimentációs sebességét (ESR) 15,16,18, N-acetil-β-glükózaminidázt (NAG), NAG/kreatinin 26,27 és alfa 1 antitripszin-polimorfonukleáris elasztáz komplexet 18 értékeltük a plazmában. A vizeletben a vizsgált változók az α 1 -mikroglobulin/kreatinin arány 17 és a vizelet üledék mikrobiológiai elemzése 15,16,19,27,28 .

Mindezen publikációk végeredménye nem teszi lehetővé egyértelmű következtetések levonását egyes kísérletek kis mérete, az a tény miatt, hogy a vizsgált mutatók nagyon sokfélék, valamint az a tény, hogy a módszertanok és a pozitív értékek különböző határértékei Nagyon különbözőek voltak. Ha kizárunk egy meglepő érvényességi mutatókkal ellátott izolált vizsgálatot, általában a különböző paraméterek diagnosztikai teljesítménye gyenge. Ezenkívül a választott határértékek módosítása aligha javítja e tesztek globális érvényességét, mivel csak nagyon alacsony specifitások rovására érik el magas érzékenységet, vagy fordítva.

A prokalcitonin (PCT) egy kalcitonin-propeptid, amelynek plazmaemelkedése szorosan összefügg a súlyos szisztémás fertőzéssel. E tekintetben sok kutató nagy érdeklődést mutatott annak meghatározása érdekében, hogy a PCT is hasznos mutatója lehet-e a BP-nek UTI-ben szenvedő gyermekeknél. A 2. táblázat hét publikáció főbb eredményeit foglalja össze: Gervaix 23, Smolkin 24, Benador 30, Prat 31, Pecile 32, Bigot 33 és Gurgoze 34, az első kettőt a Whiting 14 áttekintés tartalmazza. Ezekben a tesztekben a PCT mint AP diagnosztikai tesztjének hasznosságát értékelik és összehasonlítják a CRP-vel. Az alkalmazott referencia standard a DMSA szcintigráfia volt, amelyet az összes vizsgálat kivételével az UTI akut fázisában hajtottak végre; közülük többnél 3-6 hónaposan megismételtek egy új DMSA-t, de csak azoknál, akiknél kezdetben megváltoztatták.

Az elért eredményekből nem lehet végleges következtetéseket levonni, a kidolgozott módszertan sokfélesége és az alkalmazott különböző határértékek miatt. Ezenkívül számos tanulmány olyan torzításokat mutat be, amelyek befolyásolhatják az eredményeket, kizárva az akut fázis DMSA-ban eredetileg diagnosztizált AP-s elváltozásokat, amelyek a 3-6 hónapos kontrollban nem csillapodtak vagy eltűntek (a korábbi hegeknek tekinthetők). ). Az adatok azonban arra utalnak, hogy a PCT javítja a PCR érvényességi mutatóit, alapvetően annak specifitását.

Parenterális kontra orális terápia

A módszertanilag jól megtervezett Hoberman-vizsgálat 10 (a maszkolás hiánya ellenére) nagy hatással volt az UTI-s gyermekeket gondozó szolgáltatások klinikai gyakorlatára; számos publikáció és klinikai útmutató módosította a belépési kritériumokat e kiadvány alapján. Mindennek ellenére a Hoberman-vizsgálatban két szempontot kell figyelembe venni: 1. azt találták, hogy a vesicoureteralis refluxban (VUR) szenvedő gyermekeknél a DMSA szcintigráfiájában a parenchymás vesemódosítások gyakoribbak voltak az intravénás kezeléshez képest. ) III. és IV. fokozat (8/24 eset vs. 1/22; relatív kockázat [RR]: 7,33; 95% konfidenciaintervallum [CI]: 1,00-54,01; az [NNT] kezelésére szoruló betegek száma: 3; 95 % CI 2-12); 2. Módszertani szempontból a konfidencia intervallumok meglehetősen tágak voltak, ami bizonyos pontatlanságot feltételez. Ezért még további vizsgálatokra van szükség ezeknek a kérdéseknek a tisztázására, mielőtt általánosítanánk az orális kezelési rend alkalmazását AP-ban szenvedő gyermekek körében.

Más vizsgálatok (Repetto 37, Grimwood 38) olyan kezelési rendeket vizsgálnak, amelyekben az intravénás antibiotikumokat (cefotaxim, gentamicin) kezdetben egyetlen dózisban adják be, majd orális kezelés (többségük, kotrimoxazol vagy amoxicillin), 7 vagy 10 napig. Ezekből a publikációkból nem lehet következtetéseket levonni, a vizsgált esetek kis száma, valamint a véletlenszerűség és a beillesztett populáció elfedésének hiánya miatt.

A klinikai gyakorlati irányelvek ajánlásai

A 4. táblázat a fő klinikai gyakorlati irányelvek és protokollok ajánlásait tartalmazza. Nagy egyetértés van közöttük, hogy az életkor, az általános állapot megváltozása, hányás, kiszáradás, a korábbi antibiotikum-kezelésre adott rossz válasz és a megfelelő nyomon követés lehetetlensége a kórházi felvétel fő kritériuma. Az életkor tekintetében az irányelvek többsége három hónaposnál fiatalabb gyermekek számára javasolja a befogadást (Bachur 39 egy 354, két évesnél fiatalabb gyermeken végzett vizsgálatban) azt állapította meg, hogy az UTI-ben szenvedő gyermekeknél a bakterémia kockázata fordítottan összefügg az életkorral, és minden gyermek akiknél hat hónapnál fiatalabb bakterémia volt).

Az irányelvekben egyöntetű egyetértés van a "rossz általános állapotú" gyermekek "befogadására, akik" olyan betegnek tűnnek "vagy" mérgező "megjelenésűek. Kevés irányelv határozza meg ezeket a kifejezéseket, talán azt feltételezve, hogy az UTI-ben szenvedő gyermek általános állapotának értékelési kritériumai hasonlóak minden lázas képű gyermekéhez. Más irányelvek, például Kolumbia vagy az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia, a Baraff kritériumokra vagy a Yale skálára hivatkoznak, amelyeket McCarthy-ban gyűjtöttek össze, 41 Meg kell jegyezni, hogy a kórházi felvételi ajánlások elkészítésénél alkalmazott fő kritérium a szakértők véleménye volt.

Összegzésképpen elmondható, hogy valójában nincsenek olyan publikációk, amelyek kifejezetten felmérnék az UTI-s gyermekek kórházi felvételének kritériumait. A legtöbb vizsgálat célja a klinikai és analitikai paraméterek azonosítása, amelyek jól mutatják a fertőzés helyét: vagyis a BP-t, és ennélfogva a vesehegek kialakulásának nagyobb kockázatát. Azonban egyetlen klinikai-analitikai változó sem mutatott kellő érzékenységet és specifitást ahhoz, hogy kizárólag a döntéshozatalt támogassa; A procalcitonin, a legmagasabb diagnosztikai hozamú paraméter érvényes információkat tud felajánlani, de valódi klinikai hasznosságával kapcsolatban továbbra is kétségek merülnek fel. Minden szerző egyetért abban, hogy az egyetlen módszer, amely képes a vesehegek kialakulásának megfelelő értékelésére, a DMSA szcintigráfia, de ez a technika általában nem túl életképes a fertőzés akut fázisában.

A klinikai gyakorlatban azonban ezek a kérdések viszonylag elvesztették jelentőségüket, miután megfigyelték, hogy egy hónaposnál idősebb, jó általános állapotú és anamnézisben nem szenvedő uropathiás gyermekeknél az orális antibiotikumokat otthon is lehet használni, anélkül, hogy növelnék a vesekárosodás, összehasonlítva az intravénás kezeléssel. Bár ezek a megállapítások további vizsgálatokban megerõsítést igényelnek, mielõtt általánosítanák a felhasználását, a klinikai gyakorlatra gyakorolt ​​hatás jelentõs volt. Ebben az értelemben a legfrissebb irányelvek egybeesnek abban, hogy három hónaposnál fiatalabb vagy rossz általános állapotú UTI-s gyermekek intravénás kezelésére való felvételt javasolják, amelyek kritériumai inkább az általános szövődmények (urosepsis, hányás, dehidráció) kockázatához kapcsolódnak, mint a lehetséges a fertőzés helye.

Kérdések a szakértői testülethez

1. Milyen kritériumok vonatkoznak az UTI-ben szenvedő gyermekek kórházi felvételére? Ezeknek a kritériumoknak a pyelonephritis gyanúján kell alapulniuk? Milyen klinikai kritériumok tanácsolják a kórházi kezelést?

2. Meghatározható-e korhatár az UTI-ben szenvedő gyermekek kórházi ápolásának tanácsadására? Amennyiben ezek a határértékek figyelembe veszik a láz jelenlétét vagy a pyelonephritis jeleit?

3. Figyelembe kell-e venni a prokalcitonin plazmakoncentrációját vagy más paramétereket az antibiotikumok beadásának módjának megválasztásakor, és ennek következtében a kórházi kezelés döntésekor?

4. A jó általános állapotú és akut pyelonephritis gyanújú gyermekeket szájon át szedett antibiotikumokkal kezelhetik-e otthon? Kell-e módosítani ezt a kritériumot az életkor alapján?

A gyermekkori húgyúti fertőzések diagnosztikai és terápiás kezelésének variabilitásának és alkalmasságának vizsgálata projekt kutatócsoportjának tagjai

C. Ochoa Sangrador (Virgen de la Concha kórház, Zamora); C. Pérez Méndez és G. Solís Sánchez (Hospital de Cabueñes, Gijón, Asztúria); J.C. Molina Cabañero és J. Lara Herguedas (Hospital del Niño Jesús, Madrid); F. Conde Redondo, R. Bachiller Luque, J. M. Eiros Bouza, V. Matías del Pozo és B. Nogueira González (Clínico Universitario Kórház, Valladolid); M.ªC. Urueña Leal, J.M. Andrés de Llano, P. Rostami és J.F. Sáenz Martín (Palencia Egészségügyi Komplexum); E. Formigo Rodríguez, M. Cueto Baelo és M.ªC. González Novoa (Xeral-Cies kórház, Vigo, Pontevedra); N. Silva Higuero és H. González García (Medina del Campo kórház, Valladolid); J. González de Dios (Torrevieja Kórház, Alicante); M. Brezmes Raposo (La Fe kórház, Valencia); M.ªM. Urán Moreno és J.M. Gea Ros (San Juan Egyetemi Kórház, Alicante); M.ªV. Barajas Sánchez, M.ªF. Brezmes Valdivieso és M.ªA. Fernández Testa (Virgen de la Concha kórház, Zamora).

Részben a Junta de Castilla y León Regionális Egészségügyi Menedzsment támogatásával finanszírozott (2006).

Levelezés: Dr. C. Ochoa Sangrador.
Kutatási egység. Virgen de la Concha kórház.
Avda. Requejo, 35. 49029 Zamora. Spanyolország.
E-mail: [email protected]

2007 májusában kapott.
Közzétételre elfogadva 2007. június.