Bevezetés
A neuroendokrin daganatok A gasztro-entero-hasnyálmirigy rendszer (NET) ritka; A gasztrointesztinális traktus diffúz endokrin rendszeréből (carcinoid tumorok) és a hasnyálmirigyből (insularis tumorok) származnak. Ezek a daganatok sokféle megnyilvánulással járnak. A GEP NET-ek az összes gyomor-bél daganat körülbelül 2% -át teszik ki, de előfordulásuk az elmúlt 30 évben nagymértékben nőtt, részben a diagnosztikai technikák fejlődésének eredményeként.
Jelenleg évente 2,5-5 esetet becsülnek, főleg nőknél. A karcinoid kifejezés néhány ileális daganatot azonosít, amelyek szerotonint termelő enterokromaffin sejtekből származnak, amelyek prognózisa jobb, mint az adenokarcinómáké. Később NET-nek hívták őket, mind az emésztőrendszerben, mind az emésztőrendszerben (hasnyálmirigy, tüdő vagy hörgők, máj, csecsemőmirigy) elhelyezkedőnek, bár a NET kifejezéshez mellékelni kell a tumor eredetét. A karcinoid kifejezést a szerotonint szekretáló daganatokra kell utalni. A GEP-traktus diffúz endokrin rendszere a legnagyobb a testben, legalább 16 típusú endokrin sejtet tartalmaz, amelyek több mint 50 peptidet vagy amint termelnek.
A GEP NET-ek a gyomor-bél traktusból származnak, de a NET-ek a hörgőkben, a tüdőben (bronchiális epithelium), az agyalapi mirigyben, a pajzsmirigyben, a mellékpajzsmirigyben, a csecsemőmirigyben, a mellékvese kéregében és a medullában, valamint a paragangliában is előfordulhatnak. A GEP NET-ek konzerválhatják és felerősíthetik a származási sejtek aktivitását, amelyet a peptidek és a neurotranszmitterek szekréciója jellemez, amelyek tipikus klinikai szindrómákat okozhatnak a "működésükkel" (működő daganatok) vagy biológiailag inaktívak (nem működő daganatok). különféle okok miatt (a hormonszintézis vagy a szekréció hibái, a hormon gyors lebomlása, a prekurzorok szintézise vagy a hormonok inaktivitása, az antagonista hormonok együttes szekréciója). Ezek a daganatok általában szórványosak, de többszörösek is lehetnek, és előfordulhatnak egyes genetikai szindrómákban, mint például az 1. típusú többszörös endokrin neoplazia (MEN-1), a Skin-Lindau szindróma, a 2. típusú neurofibromatózis és a gumós szklerózis. Ezeknek a szindrómáknak a gyakorisága nagyon alacsony (50%).
Osztályozás
Az alábbi táblázat a WHO legújabb osztályozását mutatja be, amelyben az összes GEP NET-et klinikopatológiai kritériumok szerint osztályozzák. Minden kategória a működő és a nem működő daganatok alcsoportjait tartalmazza. Ez a besorolás azonban prognosztikai szempontból korlátozott, és reprodukálhatósága nem optimális a patológusok számára. Emiatt a NET-ek TNM-osztályozásának kidolgozása folyamatban van.
WHO GEP NET-besorolás
Hely
Jól differenciált endokrin tumor
Jól differenciált endokrin carcinoma
Rosszul differenciált endokrin carcinoma
Jóindulatú
Határozatlan
Klinikai megnyilvánulások
A klinikai megnyilvánulások nagyon heterogének, mivel a daganatok évekig tünetmentesek maradhatnak, vagy obstruktív tüneteket (hasi fájdalom, hányinger, hányás, kolesztázis) vagy áttéteket mutathatnak, amelyek véletlenül vagy tipikus szindrómákon keresztül jelentkeznek a hormonális hiperszekréció következtében. A legtöbb esetben az áttétek kialakulásának kockázata megnő a tünetek homályossága és a diagnózis késése miatt (átlagosan 3-10 év).
Emésztőrendszeri neuroendokrin daganatok (karcinoidok)
A vékonybél NET előfordulása évente 0,15-0,5 eset/100 000. Az áttétek megjelenéséig általában tünetmentesek, vagy az elzáródás tüneteivel jelentkezhetnek a helyi fibrotikus reakció vagy ritkán maga a daganattömeg miatt. Ebben a szakaszban a tipikus kép az carcinoid szindróma Az ileális carcinoidban szenvedő betegek 18% -ában fordul elő, hőhullámok, hasmenés, hasi fájdalmak jellemzik. Kevésbé gyakori a könnyezés, a bőséges izzadás, a telangiectasias, a szívfibrózis és a niacinhiány miatti pelagroid bőr megnyilvánulásai.
A carcinoid szindróma a szerotonin (amelyet a máj már nem metabolizál) és más anyagok, például a tachikininek, a prosztaglandinok és a bradikininek felszabadulása okozza. A gyomor karcinoidjai (a karcinoidok 4,6% -a) a gyomor enterokromaffinhoz hasonló nyálkahártya-sejtjeiből származnak, többnyire tünetmentesek, és esetenként a gasztroszkópia során is megtalálhatók. Néhány esetben atipikus carcinoid szindrómát okozhatnak (hosszabb ideig tartó vörös hőhullámok, nyáladzás, izzadás, könnyezés, hipotenzió és viszketés).
Ezek a karcinoidok fel vannak osztva 3 csoport: krónikus hipergasztrinémiával (például krónikus atrófiás gyomorhuruthoz társuló 1-es típus) és Z-Tipinger és Ellison-szindrómával társuló 2-es típusú betegséggel a MEN-1-ben; A 3. típus nem jár hypergastrinemiával, általában rosszindulatú, távoli áttétekkel.
Az appendikuláris endokrin daganatok gyakran kicsiek, és a vakbélműtétek során véletlenül találhatók meg, 3-9/1000 vakbélműtétek gyakoriságával; általában jóindulatúak. A vastagbél karcinoidok az összes karcinoid 8,6% -át teszik ki. Nagyobbak, és a bélkarcinoidok közül a legrosszabb prognózisúak. A rektális karcinoidok alkalmi endoszkópos leletek lehetnek (1: 2500). Kicsiek, nem működnek, és a diagnózis idején ritka az áttétek jelenléte, amelyet a szerzők a korai diagnózisnak tulajdonítanak. Másodlagos nem karcinoid neoplazmákkal társuló karcinoidokról számoltak be, amelyek aránya akár 46-55%, leggyakrabban a tüdőben, az emlőben, a prosztatában vagy a vastagbélben található.
Hasnyálmirigy neuroendokrin daganatok
A hasnyálmirigy endokrin daganatai a hormonális hiperszekréció által okozott tipikus szindrómákként jelentkezhetnek (inzulinóma, gasztrinóma, VIP-oma (VIP: vazointesztinális polipeptid, glukagonoma és szomatosztatinoma). 40-50% -uk nem működik, vagy alacsony hatású biológiai szekretálódik, például hasnyálmirigy-polipeptid és neurotenzin. Az esetek körülbelül 50% -ában már áttét van a diagnosztikai szakaszban.
Az inzulinoma és a gastrinoma a leggyakoribb hasnyálmirigy-NET. Az inzulinómák előfordulása évente 2-4 új eset/1 000 000, míg a gasztrinóma évente 0,5-4 új eset/1 000 000 eset. Az inzulinómák 90% -a jóindulatú, kis méretű (> 90% 5 cm) és a diagnózis idején rosszindulatú (64-92%). Extrapankreatikus VIP-omák előfordulhatnak gyermekeknél és neurogének (ganglioneuromák, ganglioneuroblasztómák, neuroblasztómák és feokromocitómák). A glükagonomák ritkák (évente 1/20 000 000). A diagnózis idején már 5-10 cm nagyságúak, és 50 és 82% között már áttét van. A leggyakoribb bemutatás a nekrotikus erythema migrans, amely glükóz intoleranciával vagy cukorbetegséggel, vérszegénységgel, fogyással, depresszióval, hasmenéssel és tromboembóliával társul.
A szomatosztatinómák ritkák és a hasnyálmirigyben vagy a felső vékonybélben, általában a duodenumban fordulnak elő, a Vater ampulla közelében. Lehetnek a neurofibromatosis részei 1. A hasnyálmirigy daganatai a diagnózis felállításakor gyakran nagyok és áttétesek (70-92%). A klinikai tünetek közé tartozik a cukorbetegség, a kolelithiasis, a hasmenés, steatorrhea, hypochlorhydria, hasi fájdalom, fogyás és vérszegénység.
Egyéb ritka daganatok a CRH/ACTH-omák, GRF-omák, kalcitoninomák és neurotensiomák. A nem működő daganatok az összes hasnyálmirigy-NET 30-50% -át teszik ki, és nagyon fontos megkülönböztetni a hasnyálmirigy-adenokarcinómákat, mert prognózisuk nagyon eltérő. A daganatok általában nagyok, multifokálisak, amikor a MEN-1 részei és rosszindulatúak, arányuk 62 és 92% között van.
Diagnózis
Hormonális meghatározások
A GEP NET diagnosztizálásához és nyomon követéséhez számos daganatjelző van a keringésben vagy a vizeletben. A generikus markerek közül a kromogranin A (CgA), a neuroendokrin sejtek szekréciós granulátumaiban található glikoprotein a fő keringő tumor marker a NET diagnosztizálásában és monitorozásában. A működő és nem működő PEG NET-ek 60-80% -ának megemelkedik a CgA-szintje, még egyéb nem neoplasztikus állapotok - például veseelégtelenség, krónikus atrófiás gyomorhurut, protonpumpa-inhibitorokkal történő kezelés - jelenlétében is hamis pozitív eredmények, csökkentve annak specifitását. Egyéb általános markerek a neuron-specifikus enoláz, PP és humán koriongonadotropin, kisebb diagnosztikai bizonyossággal, mint a CgA.
Az 5-hidroxi-indol-ecetsav (5-HIAA) a szerotonint termelő karcinoidok specifikus markere. A szerotonin metabolitja, amelyet 24 órás vizelettel lehet meghatározni. Az 5-HIAA érzékenysége 65-75%, míg specificitása 90-100%. Bizonyos ételek és gyógyszerek (banán, avokádó, padlizsán, ananász, szilva, dió, köhögés elleni szirup, acetaminofen, fluorouracil, metil-szergid, levodopa, aszpirin, 5-amino-szalicilsav [5-ASA], naproxen és koffein) befolyásolják a vizelet kiválasztását 5 -HIAA, ha 3-5 nappal a vizeletminta gyűjtése előtt lenyelik; hamis pozitív eredményeket okozhatnak. Az adrenokortikotróf hormon (ACTH), a glükokortikoidok, a heparin, az izoniazid, a metildopa és a fenotiazinok hamis negatív eredményeket adhatnak.
Kóros anatómia
A WHO fenti osztályozása a daganat méretén, a mitózisok számán, a sejtes atypia jelenlétén, a proliferációs indexen és az érinvázión alapul. Az immunhisztokémia szintén fontos technika a NET tanulmányozásában. Számos antitest áll rendelkezésre az általános endokrin markerek, például a neuron-specifikus enoláz, a szinaptofizin és a CgA, valamint a specifikus hormonok ellen. Fontos megkülönböztetni a jól differenciált és a rosszul differenciált karcinómákat a rosszindulatú daganatok markereivel. Ebből a célból a Ki67 immunhisztokémiai expressziója ugyanolyan fontosnak tűnik, mint a mitotikus index meghatározása, a mitózisszám/10x mezőben kifejezve.
Kezelés
Sebészet
Ha lehetséges, meg kell próbálni a GEP NET radikális műtétjét. Regionális vagy májáttétek jelenlétében, és ha a tumor térfogatának 90% -a reszekálható, a tumor részleges eltávolítása elvégezhető. Palliatív műtét ajánlott: 1) az elsődleges daganat operálhatatlan májáttétekkel (különösen működő daganatokkal), mivel a tünetek összefüggésben vannak a neoplasztikus tömeggel; 2) ha az elsődleges daganat a vékonybélben található, mivel bélelzáródást okozhat, és 3) abban az esetben, ha a műtét lehetővé teszi a későbbi multimodális kezelést.
A májmetasztázisok esetében számos terápia kombinációja alkalmazható, például műtéti reszekció, embolizáció, rádiófrekvenciás abláció és bizonyos esetekben ortotópos májtranszplantáció. Annak ellenére, hogy kevés tanulmány van ezzel kapcsolatban, úgy véljük, hogy ezek a kezelések 5 év múlva javíthatják a túlélést, a kezeletlen daganatos betegek 30% -ától a kezelt betegek 50-70% -áig.
Orvosi kezelés
Az orvosi kezelés a daganat által mutatott magas vagy alacsony differenciálódástól függ. A működő daganatok általában jól differenciálódnak, és az első terápiás cél a tünetek ellenőrzése. E daganatok lassú növekedése miatt, viszonylag hosszú élettartam mellett fontos biztosítani a beteg jó életminőségét. A gasztrinómák kezelése protonpumpa inhibitorok alkalmazásán alapul, 40-60 mg/nap és 120 mg/nap közötti dózisokban. Az inzulinómákat hidroklorotiaziddal társított diazoxiddal kezelik; Ha ez a kezelés nem hatékony, kalciumcsatorna-blokkolók, ß-blokkolók és glükokortikoidok alkalmazhatók. Más jól differenciált rákos megbetegedések esetén a kezelés ASS-ből, interferonból és újabban célzott terápiából áll.
Peptidreceptor radionuklid kezelés (PRRT)
Egy másik kezelés a PRRT, amely szomatosztatin analógokat használ, hogy radioaktivitást adjon magának a daganatnak (általában Itrio90, Lutetio177 vagy Indio111 alkalmazásával), szomatosztatin receptorokon keresztül. A PRRT választható azoknál a betegeknél, akiknél nem működik GEP NET és pozitív nukleáris gyógyszerképek vannak. Egyes tanulmányok szerint az esetek 50-70% -a képes stabilizálni a betegséget és 70% -ban a tüneteket. A nem randomizált összehasonlító vizsgálatok kedvezőbb eredményeket mutatnak a PRRT szempontjából legmegfelelőbb peptidnek és radionuklidnak tartott oktreotáttal [177Lu-DOTA, Tyr]. Jelenleg a tolerált dózis a kritikus szervek, a vese és a csontvelő által tolerált dózis; Lehetséges, hogy a dózist a jövőben kifinomultabb dozimetrikus modellekkel lehet módosítani, minden egyes személyhez igazítva, valamint új védőanyagok és új radionuklidok és terápiás sémák bevezetésével. Ezt a kezelést jól felszerelt központokban végezték, és bizonyos esetekre fenntartották.
♦ Fordítás és objektív összefoglalás: Dra. Marta Papponetti. Belgyógyász szakorvos. Tanár Aut. UBA. Az IntraMed belső szerkesztője.
Hivatkozások
Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide