Klinikai reumatológia a Spanyol Reumatológiai Társaság (SER) és a Mexikói Reumatológiai Főiskola (CMR) tudományos terjesztésének hivatalos szerve. A Reumatológiai Klinika eredeti kutatási cikkeket, vezércikkeket, áttekintéseket, klinikai eseteket és képeket tesz közzé. A publikált tanulmányok főként klinikai és epidemiológiai, de alapkutatások is.

Indexelve:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Emerging Sources Citation Index), IBECS, IME, CINAHL

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bibliográfia

gyulladással

Egy 28 éves nő, 48–72 órán át tartó intermittáló térdízület önkorlátozott epizódjaival, amelyek periodikusan 2 hetente ismétlődnek. Az immunológiai vizsgálat, valamint a radiológiai vizsgálat negatív volt. Később a térd artroszkópiáját végleges diagnózis elérése nélkül végezték el. Az időszakos reuma különböző okait az alábbiakban tárgyaljuk.

Egy 28 éves hölgy kéthetente 48–72 órás időtartamú, visszatérő térdízületi gyulladás önkorlátozott epizódjaira panaszkodik. Az immunológiai profil negatív volt. Ugyanakkor a radiológiai képek nem mutattak ki rendellenességet. Térdízületi artroszkópián esett át, azonban határozott diagnózist nem sikerült elérni. Megbeszéljük a relapszusos ízületi gyulladás differenciáldiagnózisát.

28 éves nő, nincs releváns családi története, toxikus szokásai vagy ismert gyógyszerallergiája. Gyermekkorában visszatérő otitis, allergiás nátha és bronchiális asztma története. A műtétet thyroglossalis cisztára műtötték.

18 éves korától a jobb térd fájdalma és duzzanata időszakosan önkorlátozódik. Nem magyarázta a korábbi traumát, lázat, szájüregi vagy nemi szervi rigót, a hasmenéses széklet kórtörténetét vagy a bőrelváltozások jelenlétét.

1998-ban egy másik központba ment, ahol a jobb térde magmágneses rezonanciáját (MRI) hajtották végre, ami normális volt. Három évvel később, és a jobb térd új, önkorlátozott duzzanatok megjelenése miatt új MRI-t végeztek, ami szintén normális volt.

2004 júliusában először látogatták meg osztályunkon, ekkor mutatta be a jobb térdének új duzzanatkitörését. A vizsgálat során ennek a térdnek az ízületi gyulladása mutatkozott, markáns ízületi effúzióval, bár ízületi korlátozás nélkül. Az ízületi gyulladást más helyeken nem figyelték meg. A gerincvizsgálat normális volt, a sacroiliacus manőverek pedig negatívak voltak. A térd artrocentézisét végeztük. Világossárga folyadékot kaptunk, amelynek kristályok nélkül 1100 sejtmag/mm 3 [4% polimorfonukleáris sejt, 93% limfocita és 3% monocita], 1400 vörösvérsejt/mm 3 volt. Az ízületi folyadék glükózja 84 mg/dl volt (normál értékek: 35–75 mg/dl). A térd és a sacroiliacus ízületének sima röntgensugara normális volt.

Az elemzés normális C-reaktív fehérje (CRP) és vörösvértest üledékképességi sebességet (ESR) mutatott (0,5 mg/dl, illetve 3 mm); 4700 leukocita (58% polimorfonukleáris, 27% limfocita és 6,5% eozinofil); hemoglobin 12,8 mg/dl; 36% hematokrit; vérlemezkék 196 000 sejt/mm 3 és húgysav koncentrációk 4,2 mg/dl (normál értékek: 3,5–7,0 mg/dl). A májprofil és a vesefunkció, valamint az izomenzimek, a koleszterin és a triglicerid koncentrációja, valamint az alvadási idő normális volt. A proteinogram normális volt, az összes fehérje 65 g/l és a szérum albumin 42 g/l volt. A vizelet üledéke és a 24 órás proteinuria normális volt.

Az immunológiai profil pozitív antinukleáris antitesteket mutatott alacsony titereken (1/40); az immunológia többi része negatív volt, ideértve az anti-kettős láncú DNS antitesteket (anti-dsDNS), a reumatoid faktort, az anticiklusos kritinált peptid antitesteket (anti-CCP), anti-Ro/SS-A antitesteket, anti- The/SS-B, anti-Sm (Smith) és anti-RNP (ribonukleoproteinek), HLA B27, anti-endomysium, anti-retikulin és anti-gliadin antitestek. Az immunglobulin dózisa (IgA, IgE, IgG és IgM) és a komplement koncentráció normális volt.

Egy hónappal később, a jobb térd ízületi gyulladásának epizódja közepette, elvégezték a térd artroszkópiáját (2004. július), amely makroszkóposan szinoviális hipertrófiát mutatott kis villiákkal és kanyargós erekkel. A kóros anatómia során a vaszkuláris kötősztrómák szintjén kiterjedt és diffúz limfoplazmatikus infiltrátum, elsősorban CD3 pozitív T limfociták következtében, kissé megvastagodva szinoviális villiákat tártak fel, a CD4 limfociták expressziója magasabb, mint a CD8 esetében (1. ábra).

Szinoviális membrán patológia: normális szinoviális bélés figyelhető meg hipertrófia jelei nélkül. Stroma bőséges limfocitákkal és perivaszkuláris plazmasejtekkel, polimorfonukleáris sejtek hiányában (hematoxilin-eozin, 20 × 10) (kép Dr. J. D. Cañete és Dr. R. Celis jóvoltából).

A beteg néhány hónappal az artroszkópia után tünetmentes maradt, bár 2005 márciusában a jobb térd új, de kevésbé intenzív ízületi gyulladását mutatta be.

Ezek a járványok, ahogyan az előző fázisokban történtek, 48 és 72 óra között tartottak; Jelentős duzzanat kísérte őket ízületi effúzióval, bár enyhe fájdalommal. Mindig a jobb térdet érintették, és 15–17 naponta periodikusan kiújultak.

A klinikai eset megbeszélése (Dra. García-Melchor)

Az időszakos ízületi gyulladást irányadó jelként differenciáldiagnózist készíthetünk a következő entitások között, amelyek időszakos reumaként jelentkezhetnek 1,2 (1. táblázat).

    •

A mononátrium-urát kristályok, a kalcium-pirofoszfát vagy a hidroxi-apatit által okozott ízületi gyulladás jól ismert entitás, amely ciklikus mintázatot alkalmazhat 1. Mivel esetünkben a páciens ízületi folyadékában kristály nem figyelhető meg, a mikrokristályos ízületi gyulladás diagnózisként kizárható.

Betegünk tagadta a hasmenést vagy a bélrendszeri rendellenességeket, amelyek gyulladásos bélbetegségre utalnak. Bár egyes esetekben az ízületi gyulladás megelőzi (hónapok vagy néhány év) a bél tüneteinek megjelenését, egy ilyen diagnózist jelen esetben nagyon valószínűtlennek tartunk, mivel a páciensnek térdmonoartritisa több mint 10 éves evolúcióval rendelkezik, minden bél nélkül a gyulladásos bélbetegségre utaló tünet vagy egyéb jelek 3 .

A II. Típusú hiperlipoproteinémiában szenvedő betegeknél migrációs mintázatú monoartikuláris, oligoartikuláris vagy akár polyarticularis ízületi gyulladás is jelentkezhet. Az ízületi folyadék jellemzői gyulladásosak lehetnek. Az ín xantómák összetéveszthetők a reumás csomókkal vagy a köszvényes tophival. Egy másik jellegzetes mozgásszervi megnyilvánulás az Achilles-ín tenosynovitis. Betegünk koleszterin- és trigliceridszintje normális, ezért kizárjuk ezt a diagnózist.

A Lyme-kór egy fertőző betegség, amelyet a Borrelia burgdorferi okoz, egy spirochete, amelyet az Ixodes 6,7 nemzetség kullancsainak harapása közvetít. Az evolúcióban 3 fázis különböztethető meg: lokalizált, disszeminált és tartós fertőzés. A legfontosabb bőrkiütés az erythema migrans, amely az esetek 80% -ában 3–32 napos inkubációs periódus után jelentkezik. Ami a mozgásszervi megnyilvánulásokat illeti, az arthralgia és a myalgia megjelenhet a fertőzés kezdetétől. Az ízületi gyulladás az utolsó szakaszban a betegek nem részesülő 60% -ában jelenik meg. Általában a nagy ízületek oligoarthritisének időszakos kitörései formájában jelentkezik, lehetőleg a térdekben, hetek vagy hónapok alatt megszűnik. Az ismétlődő járványok évről évre csökkennek. Egyes betegek krónikus eróziós ízületi gyulladásban szenvedhetnek. Betegünknél nincsenek csípések vagy bőrelváltozások; Az ízületi gyulladás 48 órán belül megszűnik és állandó ciklusokban ismétlődik, ami a Lyme-kór esetében nem így van, ezért kizárjuk ezt a diagnózist.

A szarkoidózis egy szisztémás betegség, amelyet anatomopatológiailag a nem rohamos granulomák jelenléte jellemez 8,9. Klinikailag, bár bármilyen szervet érinthet, a bilaterális hilar adenopathiák, a tüdő infiltrátumok, valamint a bőr és a szemészeti elváltozások jellemzőek. A betegek 25% -a együttes megnyilvánulásokat mutat be, akut vagy krónikus ízületi gyulladás vagy tenosynovitis formájában. Az akut ízületi gyulladás önmagában vagy kétoldalú hilar adenopathiával és erythema nodosummal társulhat, amely állapot a Löfgren-szindróma néven ismert. Ha szinoviális biopsziát hajtanak végre, akkor nem kaszkadőr granulomák láthatók. A páciens nem mutatott szarkoidózisra vagy granulomára utaló szisztémás tüneteket a szinoviális biopsziában, ezért kizártuk ezt a diagnózist.

A Behçet-kór egy olyan vasculitis, amely visszatérő orogenitális aphthe-okkal jár, más szisztémás megnyilvánulásokkal, különösen a bőr, a szem, az ízület, a neurológia és az érrendszer kapcsán 11. A diagnózis felállításához a visszatérő szájpenész jelenléte szükséges. A betegek 50% -ánál artralgia vagy ízületi gyulladás lép fel. Ez az ízületi gyulladás általában mono- vagy oligoartikuláris, nem eróziós és a nagy ízületeket érinti: térd, csípő, carpus, tiszteletben tartva az axiális csontvázat. A szinoviális biopsziát, bár nem specifikus, a fekélyképződés és a szinoviális felületi membrán helyettesítése kevés plazmasejttel rendelkező granulációs szövetekkel jellemzi. Esetünkben a páciensnek nincs kórelőzményében visszatérő szájpenész, ezért a Behçet-kór diagnózisa nem állapítható meg.

A visszatérő polichondritis ritka entitás, amelyet visszatérő gyulladásos epizódok jellemeznek, amelyek befolyásolják a hüvely, az orr, a gége és a tracheobronchialis fa porcos struktúráit. Ezenkívül szisztémás szemészeti, bőr-, belső fül- és érrendszeri megnyilvánulások kísérik. A diagnózis felállításához a pitvari, orr- vagy gégetrachealis porcokat magában foglaló, bizonyított gyulladásos epizódok jelenléte szükséges. Mozgásszervi megnyilvánulásokként artralgiát, tenosynovitist vagy oligoartikuláris vagy poliartikuláris ízületi gyulladást mutathatnak be, amely hevesen és vándorlási mintával jelenik meg. Általában aszimmetrikus, és befolyásolja a karpuszt, a kéz, a térd, a boka és a parasternalis ízületeket. Betegünk nem mutat be chondritis epizódokat, ezért kizárjuk a diagnózist.

George Hoyt Whipple 1907-ben leírta, Whipple-kórt a Tropheryma whippelii (a görög trophe = etetés és eryma = gát) okozza, egy gram-pozitív bacillus, amely PAS 13 festéssel fest. Kardinális klinikai megnyilvánulásai az arthralgia, a fogyás, a hasmenés és a hasi fájdalom. Mozgásszervi megnyilvánulásként jellemzően a nagy ízületek vándorló arthralgiáit és ritkábban nem eróziós migráns krónikus oligoartritist vagy polyarthritist mutatnak be. A diagnózist vékonybél biopsziával végezzük, amely pozitív anyagot mutat a lamina propriában PAS festéssel. Esetünkben a beteg nem mutatott emésztési tüneteket; Továbbá, az ízületi gyulladás ciklikus mintázata nem jellemző a Whipple-kórra, ezért ez a diagnózis nem valószínű.

A palindromikus reuma (RP) 1 az ízületi gyulladás visszatérő kitörése, amely 24–72 órán át tart, és spontán módon következmények nélkül eltűnik. A járványok általában mono- vagy oligoartikulárisak, fájdalommal, duzzanattal és nagy ízületi korlátokkal járnak. Jellemző a periartikuláris erythema. A reumás ízületi gyulladáshoz (RA) hasonló csomók megjelenhetnek, de eltűnnek, amikor a fellángolás megszűnik. Az ízületi folyadék jellemzői gyulladásosak, és az akut fázisú reagensek (ESR és CRP) emelkedhetnek. A betegek harmadában 6 évre krónikus gyulladásos reuma (főleg RA vagy szisztémás lupus erythematosus) alakul ki. A betegek fele PR marad, és minden 10. beteg spontán remissziót mutat. RP-ben a kitörés és a járvány közötti időszak nem állandó, ami esetünkben előfordul, ezért kizárjuk mint lehetséges diagnózist.

Az örökletes, periodikus lázas szindrómák (14–16) az örökletes betegségek csoportját alkotják, amelyekre visszatérő és önkorlátozott gyulladásos epizódok jellemzők, amelyek lázzal, polyserositisszal, synovitisszel és bőrkiütésekkel járnak. Ezek a normális gyulladásos folyamatot szabályozó mechanizmusok változásainak következményei. Mindegyikből kizárjuk a megfázás által kiváltott családi autoinflammatorikus szindrómát és a krónikus infantilis ízületi, bőr- és neurológiai szindrómát, mert az újszülöttkori vagy 1 év alatti gyermekeknél jelentkezik, a többi szindrómára összpontosítva. Ezért a differenciáldiagnózisban a családi mediterrán lázról (FMF), a hiper-IgD szindrómáról és a tumor nekrózis faktor receptorral (TRAPS) kapcsolatos periodikus szindrómáról fogunk beszélni.

A Hyper-IgD szindróma egy autoszomális recesszív örökletes betegség, amely a mevalonát kináz gén mutációihoz kapcsolódik. Lázas rohamokkal jár, hasi fájdalom, hányás és hasmenés, polyarthralgia és a nagy ízületek (térd és boka) roncsolásmentes ízületi gyulladása kíséretében. Jellemző a fájdalmas cervicalis lymphadenopathia jelenléte és a szerositis hiánya. Ezenkívül az IgA és az IgD szintje megemelkedik.

A TRAPS autoszomális domináns módon öröklődik, és a TNFRSF1A gén mutációinak köszönhető. Hosszan tartó (több mint egy héten át tartó) lázas rohamokkal jár, nagy ízületek arthralgiáival, myalgiasokkal, kötőhártya-gyulladással és makulákkal vagy erythemás plakkokkal a bőrön, az ízületi gyulladás ritka. Mivel páciensünk nem mutat szisztémás tüneteket vagy lázat, az örökletes periodikus láz szindrómákat kizárjuk a diagnózisból.

Végül az intermittáló hydrarthrosis (IH) egy olyan entitás, amelyet Perrin írt le először 1845-ben. Az ízületi folyadék ciklikus kitörései jellemzik, az egyes járványok között szabályos időintervallummal.