Ez a teljes szöveg az Inter-American Hypertension Society XIV. Tudományos ülésén 2001. március 25–29-én, Santiago-ban tartott előadás szerkesztett és átdolgozott átirata.
Tudományos szerkesztő: Dr. Gloria Valdйs.

medwave-t

Bevezetés
A preeclampsia megelőzéséről nehéz beszélni, mert számos elmélet létezik etiológiájáról, ami azt jelenti, hogy nem tudni pontosan, hogyan fordul elő. A legegyszerűbb és legrövidebb dolog az lenne, ha azt mondanánk, hogy csak a fogamzásgátlás révén lehet megakadályozni, de ez valóban nem a konferencia szelleme.

A pre-eklampsia megelőzési stratégiák kidolgozásához először meg kell értenie, mit jelent a „megelőzés”, és tudnia kell, hogy három szinten végezhető el:

  1. Elsődleges megelőzés: alacsony kockázatú terhesség alatt történik, vagyis olyan nőnél, akinek még soha nem volt preeklampsziája.
  2. Másodlagos megelőzés: olyan nőnél végezzük, akinek az előző terhesség során súlyos pre-eclampsia volt.
  3. Harmadlagos prevenció: megfelel az anya és a magzat terhes nők romlásának megelőző intézkedéseinek, amely hipertóniával, ödémával és proteinuriával jár. A vérnyomáscsökkentő kezelésre és a terhesség megszakításának megfelelő pillanatának eldöntésére utal.

A megelőzés ezen formáinak bármelyikének végrehajtásához ismerni kell a megfelelő patofiziológiai mechanizmusokat, és ki kell dolgozni a korai felismerés módszereit, és nyilvánvalóan a beavatkozás eszközeit.

Az irodalomban rengeteg adat utal arra, hogy a preeclampsia szindróma, és már ismert, mennyire nehéz megakadályozni a szindrómának elismerteket, mivel általában különböző etiológiák vannak, amelyek különböző beavatkozásokat igényelnek. Másrészt a hatékonyság nem feltétlenül jelenti a vérnyomás emelkedésének csökkentését vagy megakadályozását, sokkal inkább a prevalencia, illetve az anya és a perinatális klinikai kimenetel jelentős változásának elérését jelenti.

A preeclampsia szindróma patofiziológiája
A preeclampsia kulcsfontosságú patofiziológiai eseményei a spirális artériák citotrophoblast sejtek általi inváziója és a másodlagos endothel diszfunkció. (1. és 2. ábra).

1. és 2. ábra.

Klinikai szempontból különböző helyzetek társulnak a terhességgel összefüggő magas vérnyomás előfordulásához. A preeclampsiában ismert immunrendellenesség, amely kötőszöveti betegségként nyilvánulhat meg. A preeclampsia kapcsán kialakuló rendellenességek egy olyan csoportja is megjelenik, amelyek hiperkoagulációval vagy thrombophiliákkal társulnak.

Jelenleg a nem invazív trofoblaszt vagy a nem befogadó decidua klinikai megnyilvánulásait nem ismerik fel jól; Másrészt a klinikai gyakorlatban bizonyítékokat kezdenek megjelenni a vazodilatátor-hiány vagy a megnövekedett vazokonstriktorok tünetei, amelyek fiziopatológiai alapja a terhesség korai szakaszában a kallikrenin-kinin rendszer alacsony kiválasztódásának és a gén angiotenzinogén, ill. Végül a betegség kialakulásának alapvető pontja az elsődleges/másodlagos endotheli diszfunkció.

A klinikusoknak azonban egyértelmű nyilatkozatokra vagy bizonyítékokra van szükségük, és a pre-eklampsia másodlagos megelőzésének biztosításához a prekoncepció értékelését kell javasolni. Azoknál a betegeknél, akiknél az előző terhesség során pre-eclampsia volt, mind az anyai, mind az apai szerepet értékelni kell.

A fogamzásgátlás előtti klinikai értékelés
Anyai történelem:

  • Értékelje azokat a már meglévő betegségeket, amelyek a pre-eclampsia fokozott kockázatával járnak együtt, mint például a magas vérnyomás, diszlipidémia és inzulinrezisztencia.
  • A szülészeti kórtörténetet meg kell vizsgálni az ismétlődő vetélések, a súlyos növekedési retardáció, a korai vagy súlyos pre-eclampsia, a méhen belüli magzati halál és az ischaemiás eredetű koraszülöttek esetében, amelyek mind ismert kockázati tényezők a pre-eclampsia megismétlődéséhez.
  • Fontos figyelembe venni a pre-eclampsia családtörténetét e betegség megelőzésében, amint azt egy nemrégiben megjelent cikk (N Engl J Med 2001 22; 344: 867-72), amelyben azt figyelték meg, hogy egy pre-eklampsziában szenvedő anya utódainak, akár fiainak, akár lányainak, megnő a pre-eklampsia kockázata, amikor új terhesség szülei lesznek.

  • Meg kell határozni, hogy új partner-e, egy korábbi preeklampsziában szenvedő terhesség apja-e, vagy pre-eklampsziában szenvedő anya leszármazottja, valamint az anyai oldalon.

Ezek a kockázati tényezők arra utalnak, hogy a preeclampsia szükségszerűen szindróma, és hogy csak a helyes genotípus/fenotípus meghatározásával és megértésével lehet meghatározni, hogyan lehet ezt megelőzni. Az ezzel a problémával küzdő személy öt évet nem várhat; ajánljanak bebizonyítottan hatékony beavatkozásokat.

A fogamzásgátló laboratóriumi értékelés

  • Antifoszfolipid antitestek
  • Alvadási profil
  • A lipidprofil diszlipidémia, különösen alacsony HDL esetén
  • Az inzulin- és glükózszint az inzulinrezisztencia érdekében
  • їA méhartér érellenállásának értékelése a menstruációs ciklus alatt?
  • їAz endoteliális funkció értékelése?

Az endotheliális diszfunkció kulcsfontosságú az pre-eklampsia szempontjából, de ezen a területen a kutatók többnyire olyan változásként hivatkoznak rá, amely a placenta rendellenességeinek megállapítása után következik be, és ennek következtében a méhlepény iszkémiáját generálja. Ha ez hatékony lenne, nem terhes állapotban nem lenne endotheli diszfunkció.

Tíz évvel ezelőtt a New Engl J Med két kép (3. és 4. ábra); Mutatják a koszorúert és azt a paradox érszűkületet, amely az acetilkolin közvetlen infúziója esetén következik be, és azt mutatják, hogy bizonyos akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél ekkor endotheliális relaxációs diszfunkciónak nevezték őket (3a. És 3b. Ábra).

3a. És 3b. Ábra. Paradox érszűkület.

Celermajer és munkatársai 1992-ben közzétettek egy módszert az emberek endotheliális működésének nem invazív értékelésére. Összefoglalva: a brachialis artéria nagyfelbontású vaszkuláris ultrahangját használjuk a brachialis artéria mindkét falának egyértelmű áttekintésére. Megmérik az alapállapotot, majd stimulust váltanak ki, amelyhez mandzsettát helyeznek a kar köré, és a nyomást öt percig 240 Hgmm-re növelik. Öt perc elteltével a mandzsetta felszabadul, és tangenciális súrlódási feszültség kezdődik (nyírófeszültség) a brachialis artéria endothelsejt-rétegével szemben. A nyírófeszültség erőteljes inger a nitrogén-monoxid (NO) felszabadulásához az endoteliális sejtrétegből, így egy perccel később megnő a brachialis artéria átmérője, és ez normális endotheliális funkciónak tekinthető (Lancet 1992 7; 340: 1111-5) (4. ábra).

4. ábra. Az endoteliális funkció nem invazív értékelése.

Az 5. és 6. ábra a jelátalakító, a kompressziós hüvely és az ultrahangos rendszer elrendezését mutatja. Ez az invazív módszer terhes és nem terhes betegeknél egyaránt alkalmazható (7. ábra).

A képernyőn normál körülmények között látható, hogy 60 másodperc múlva legalább 4,5% -kal nő a brachialis artéria átmérője (8. és 9. ábra), ami megfelel a progresszió vágási pontjának koszorúér-betegség a brachialis artériában. Endothel diszfunkció esetén nem lehet bármilyen tágulatot megfigyelni, vagy 4,5% -nál kisebb tágulás figyelhető meg (10. és 11. ábra).

8. ábra. Normál endotheliális funkció.

10. ábra. Endothel diszfunkció. A brachialis artéria átmérője nem változik.

Ami érdekes, hogy a koszorúérben lévő dilatáció, az eredeti megfigyelési hely és a brachialis artéria dilatációjának összehasonlításakor megállapítható, hogy egyértelmű összefüggés van a kettő között (12. ábra), ezért ez a módszert jó nem invazív módszerként javasolták az endothelium értágító funkciójának kártérítésének vagy kompromisszumának megismerésére.

12. ábra. A koszorúér átmérőjének változása és a brachialis artéria összefüggése.

Tavaly Schachinger tanulmányt tett közzé az endothel diszfunkció és a szív események közötti kapcsolatról egy olyan embercsoportban, akiket átlagosan 7,7 évig követtek nyomon. Valamennyi nulla idős értékelésen esett át, és megfigyelték, hogy a magas endothel diszfunkcióval rendelkezők 40% -ának volt valamilyen kardiovaszkuláris eseménye (angina, szívroham, kardiovaszkuláris halál, ischaemiás roham PTCA) a nyomon követés során (Circulation 2000; 101: 1899-1906) (13. ábra).

Most az endotheli diszfunkciót új szindrómának tekintik. Az endoteliális sejtréteg rendellenességében számos mechanizmus létezik, ideértve az endothelin-1 magas termelését, az endoperoxidázok fokozott felszabadulását, a szabad gyökök bőséges termelését és a nitrogén-oxid és prosztaciklinek felszabadulásának csökkenését stb. (J Mol Cell Cardiol, 1999. január; 31: 61-74).

Amikor a javasolt értékelést súlyos pre-eclampsia (PE) vagy korábbi terhességeknél visszatérő vetélésekben végzik, két csoportban a spirális artériák csökkent átalakulása jelentkezik, az áramlás által közvetített dilatáció csökkenése figyelhető meg mindkét betegcsoportban, a kontroll csoporthoz képest. A vérnyomás, jóllehet normál szinteken belül van, magasabb a súlyos pre-eklampsiában szenvedő csoportban. A méhartéria perfúziója csökken a csoportban, visszatérő veszteségekkel. Látható, hogy a súlyos endothel-diszfunkció, amelyet a koszorúér-betegségben alkalmazott azonos 4,5% -os határérték határoz meg, a súlyos pre-eclampsiaban szenvedő nők 44% -ánál és a terhes állapotban visszatérő veszteséggel rendelkező betegek 38% -ánál jelentkezik, legalább 10 hónappal a terhesség után, annak ellenére, hogy a vérnyomása normális.

Ez a megállapítás nagyon fontos, mivel a placenta folyamata magában foglalja az anyai és magzati eredetű sejtek kölcsönhatását, amelyet olyan trofoblasztikus sejtek képviselnek, amelyek kölcsönhatásba lépnek a spirális artériák lumenében lévő endotéliummal. Természetesen funkcionális trofoblasztikus sejtekre van szükség az artériás szektor behatolásához, de ennek az interakciónak az engedélyezéséhez az anyai oldalon is receptív endotheliumra van szükség. Ilyen módon hiányos vagy felszínes invázió lehet, a magzati és az anyai sejttípusokat érintő rendellenességek miatt.

  • A preeclampsia különféle betegségek klinikai és patofiziológiai társulása lehet, ezért szindrómának kell tekinteni;
  • az endothel diszfunkció a nem terhes állapotban gyakori mögöttes rendellenesség, és társított faktornak vagy markernek tekinthető;
  • A preeclampsia és a visszatérő veszteségek közös kockázati tényezőkkel rendelkeznek, és ezeket az ischaemiával kapcsolatos placenta változások folyamatának két különböző szakaszának kell tekinteni.

Terhes pácienssel szembesülve, akinek korábbi kórtörténete rossz, klinikai kockázatértékelést kell végezni. Ezt minden nőnél figyelembe kell venni, akik petesejt/sperma adományban részesülnek, vagy többszörös terhességük van, terhesség strukturális vagy kromoszóma-rendellenességekkel vagy moláris terhességben szenved, mivel ezekben az esetekben nagy a pre-eclampsia kockázata.

Laboratóriumi szempontból a béta humán koriongonadotropin (bHCG) vagy az anyai szérum alfa-fetoprotein (MSAFP) kóros szintje felhasználható a betegség előfordulásának előrejelzésére.

A méhartér érrendszeri rezisztenciájának és az endotheliális funkciónak a szekvenciális értékelése nagy segítség lehet ezeknél az embereknél a specifikus kockázatok meghatározásában.

A következő kép a méhartéria Doppler-értékelését mutatja normális terhesség esetén, a terhesség 8., 12-16., 18-22. És 26. hetében. Láthatja a szívciklust, az snstole-t és a diastole-t. Látható, hogy a placentáció vége után, 16-20 héten belül a diasztolé aránya nagyobbnak tűnik, és a méh keringésében nincs protodiastolikus bevágás, bár a placenta fejlődésének ideje alatt jelen van (14. ábra). Sokan úgy gondolják, hogy az ilyen típusú hullámok nagyon késői terhességi ideje jelzi, hogy a placentáció rendellenességei kezdődtek, és hogy a spirális artéria nem teljesen átalakul.

14. ábra. A méhartéria Doppler értékelése normál terhesség esetén.

A Chien nemrégiben készült, csaknem 13 000 beteget átfogó szakirodalmában arra a következtetésre jutottak, hogy alacsony kockázatú terhességek esetén a méhartér áramlásának sebessége, amelyet Doppler mért, korlátozott diagnosztikai pontossággal rendelkezik a preeclampsia, az intrauterin növekedés retardációjának és a prediktorának előrejelzőjeként. perinatális halál (BJOG 2000; 107: 196-208).

Jelenlegi stratégiák
A placentáció megváltoztatása a terhesség nagyon korai szakaszában kezdődik, amikor a placenta megkezdi fejlődését. A jelenlegi, tíz évre meghatározott és értékelt stratégiák a következő sorrendben foglalhatók össze:

  1. Trombocita aggregáció: Aspirin® alacsony dózisokban. Van egy jól ismert tanulmány, amely megmutatja annak hatásait.
  2. PGI2/TXA2 egyensúlyhiány: Javasolták a halolaj kiegészítését.
  3. Kalciumhiány: A fejlődő országokban fontos intézkedés volt a kalciumpótlás.
  4. Oxidatív stressz: Nemrégiben megfogalmazták az oxidatív stressz elméletét, és javaslatot tettek annak kezelésére antioxidánsok, például C- és E-vitaminok beadásával.

Ezeknek a beavatkozásoknak a teljesítőképességét kisebb és nagyobb vizsgálatokban, valamint metaanalízisekben értékelték. Az Aspirin® az idők folyamán rosszról jóra és jóról rosszra változott; végül a British Medical Journal, körülbelül másfél hónappal ezelőtt több mint 30 000 ember adatait összegezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy az alacsony dózisú Aspirin® szerény, de jelentős hatása van a pre-eclampsia megelőzésében (BMJ 2001; 322: 329-333). Nehéz azonban eldönteni, mennyire jó az incidencia 15% -os csökkenése. A jelenlegi ajánlás nem az, hogy az összes terhességet rutinszerűen egészítsék ki Aspirinnel.

A halolajjal kapcsolatban csak egy kicsi tanulmány készült, amelynek jelentős eredményei voltak. A kalciumra vonatkozóan több adat van, de a nagy tanulmány nem mutatott szignifikáns hatást.

Az antioxidánsok esetében az eredmény szintén ígéretesnek tűnik. Tíz hete egy nagy tanulmány kezdődött az Egyesült Királyságban és Európában, amelynek célja megmutatni, hogy a C- és E-vitaminokkal történő kiegészítés csökkentené-e a pre-eklampsia gyakoriságát.

Ha azonban a betegség patofiziológiáját elemezzük, akkor az antioxidánsokat és az Aspirin®-t használó összes beavatkozás 20 hét után kezd hatni, mert a C- és E-vitamin összefüggésbe hozható bizonyos rendellenességek kialakulásának lehetőségével a fejlődő embrióban, ezért felhasználásával a placentációs folyamat későn kezdődik. Ez azt jelenti, hogy az ilyen intézkedések jobban befolyásolják a következményeket, mint maga a rendellenes folyamat, ezért valószínű, hogy amikor egy nagy tanulmány eredményei kiderülnek, a beavatkozás nem lesz hatékony.

  • A jövőbeli beavatkozási tervek valószínűleg tartalmazzák a terhesség előtti kockázati állapotok speciális kezelését a jó másodlagos megelőzés kialakítása érdekében.
  • Biztosan találnak módot a trofoblaszt invazív hatásának korlátozott mértékű javítására a spirális artériák transzformációjának optimalizálása érdekében.
  • A terhesség korai szakaszában alkalmazott vazodilatátorok szintén javulnak az endoteliális sejtrétegre gyakorolt ​​hatás módjaként.

Dr. Gloria Valdés tudományos kiadása, Clnico kórház, Pontificia Universidad Catulica de Chile.

A konferencia kiadása és közzététele a Bayer korlátlan szponzorálásának köszönhető.

Medwave, 2001. szeptemberi kiadás, Minden jog fenntartva.