Dr. Gabriela Sánchez G, a PUC családorvosának rezidentje.
Szerkesztő:
Dra Isabel Mora M., PUC családorvos.
1. BEMUTATKOZÁS
Szigorúan véve a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) szövettani diagnózis, ezért jelenleg erre az állapotra utalva inkább egy alacsony húgyúti tünetekkel rendelkező férfiról beszélünk. Mint tudjuk, a prosztata növekedése az életkorban rejlő fiziológiai folyamat; Egyes tanulmányok kimutatták, hogy az 50 évnél idősebb férfiak 50% -ánál már jelen van a BPH szövettan, és a férfiaknál a 85 évnél idősebbek 90% -ánál. Ezen megnagyobbodott prosztaták egy része a húgyutak elzáródását okozza, ezen akadályok egy része (a legtöbb) obstruktív tüneteket okoz. Éppen ezért ezek a szövettani változások nem mindig kapcsolódnak a tünetek jelenlétéhez, és valójában a tünetek, a prosztata mennyisége és az obstrukció mértéke függetlenül is képes viselkedni. A BPH-val kapcsolatos alsó húgyúti tünetek teljesen nem specifikusak, és más patológiákkal társulhatnak.
A BPH legalább két mechanizmus révén okozhatja az úgynevezett alsó húgyúti tüneteket (LUTS):
1.- A húgyhólyag kiürülésének akadálya, amelyet a mirigy növekedése okoz, statikus komponensnek is nevezik. Ehhez a statikus faktorhoz kapcsolódó tünetek a következők: gyenge sugár, intermittencia, látencia, erőfeszítés, dysuria és terminális csepegés.
2. - A megnövekedett simaizom tónust és ellenállást a megnagyobbodott prosztata vagy dinamikus komponensen belül olyan tünetek jellemzik, mint sürgősség, gyakoriság, nokturia, sürgősség és kismedencei fájdalom.
A BPH patofiziológiájában számos tényező vesz részt, beleértve a hormonális tényezőket, a növekedési faktorokat, a genetikai, étrendi, faji stb. Mindezen tényezők miatt, nem minden jól megmagyarázva, az az anatómiai változás következik be, amely az összes tünethez vezet.
A jelenleg elfogadott anatómiai modell a prosztata négy területét különbözteti meg (lásd az 1. ábrát):
- Elülső zóna vagy fibromuscularis stroma: a prosztata teljes térfogatának csaknem egyharmadát foglalja el, nem tartalmaz mirigyeket és nem vesz részt a prosztata egyetlen patológiájában sem.
- Perifériás zóna: ez a mirigy prosztata legnagyobb anatómiai régiója, ennek a szövetnek a 75% -át tartalmazza, és szinte az összes prosztatarák erről a területről származik.
- Központi zóna.
- Átmeneti és periurethralis zóna: a mirigyes prosztata tömegének 5% -át képviseli. Méretük ellenére az átmeneti zóna és a periurethralis mirigyek képezik a BPH specifikus származási helyét.
1.ábra: A prosztata zonális anatómiája (5)
Klinikai konfrontáció:
Nagyon fontos az a páciens, aki alacsony vizelési tünetekkel jár a kontroll érdekében, néhány beavatkozást.
Teljes anamnézist kell végezni, amely magában foglalja a tünetek előzményeit, amikor megjelentek, ha fokozódtak, ha valamilyen gyógyszer nemrégiben elkezdődtek, kérdezzenek a társbetegségekről és az érzelmi tényezőkről.
A fizikális vizsgálatnak tartalmaznia kell egy digitális végbélvizsgálatot az alsó húgyúti tünetek egyéb lehetséges okaira, hasi vizsgálatot a hólyag léggömbjére, valamint ki kell értékelni a külső nemi szerveket húgycsőfolyás, fimózis vagy péniszrák esetén. Neurológiai vizsgálatot kell végezni az alsó végtagok és a perineum motoros és érzékszervi hiánya, valamint az anális záróizom tónusának csökkentése érdekében a neurogén rendellenességek azonosítása érdekében.
A vizsgálatokon belül vizeletvizsgálat elvégzése ajánlott olyan állapotok azonosítására, mint a húgyúti fertőzések, a hematuria és a glükózuria; és a PSA, amely hasznos a prosztata térfogatának értékelésére, jó előrejelzője a klinikai progressziónak, valamint az akut vizeletretenció és a BPH-val kapcsolatos műtétek kockázatának. Az európai urológiai útmutató a plazma kreatinin elvégzését is javasolja (mivel a BPH szövődménye lehet a felső húgyutak tágulata és veseelégtelenség), és ha megváltozik, a vese ekhotomográfia kérését javasolja. Javasolja továbbá a vesico-prosztata ökotomográfiával végzett vizsgálatot az ürítés utáni maradványok mérésére, amely arra irányít minket, hogy értékeljük az obstrukció mértékét és más szövődmények, például veseelégtelenség és visszatérő húgyúti fertőzés kockázatát.
Rendkívül fontos a tünetek súlyosságát az IPSS skálával (International Prostatic Symptom Score) (2. ábra) értékelni, amely egy önadagolt kérdőívből áll, amely lehetővé teszi a tünetek (enyhe, mérsékelt, súlyos) osztályozását és az affektáció minőségét az élet (könnyű, mérsékelt vagy fontos). Ez a skála lehetővé teszi a kezelés súlyosságának és reakciójának mérését, ha több konzultáció során alkalmazzák.
2. ábra: IPSS skála (nemzetközi prosztatikus tünetek pontszáma) (8)
A 0–7 pontszám enyhe tünetekről szól, kevéssé zavaró; a 8 és 19 közötti pontszám mérsékelt tünetekről beszél, amelyek már elég idegesítőek, de komplikációk nélkül; és 20 vagy több pont olyan súlyos tünetekre irányul, amelyek általában a vizelet átjutásának krónikus elzáródásából eredő szövődményekkel járnak.
Kezelés:
Van egy nem farmakológiai kezelés, amelyet enyhe-mérsékelt tünetekkel rendelkező betegeknek kínálnak, és életük minőségét alig befolyásolják. Ezekben az esetekben az éber várakozás ajánlott, ideértve a betegnek a tünetek természetéről szóló tájékoztatását, az életmóddal kapcsolatos tanácsokat és a rutinszerű ellenőrzést. Általános intézkedésekként célszerű csökkenteni a folyadékfogyasztást, különösen alvás előtt, korlátozni az alkohol és a koffein fogyasztását, „kettős vizeletet” és relaxációs technikákat végezni. Az aktív kezelés (farmakológiai vagy sebészeti) választása a várandós kezelés mellett a tünetek intenzitásától és a beteg életminőségének mértékétől függ.
Farmakológiai kezelést akkor ajánlanak, ha a páciensnek közepesen súlyos vagy súlyos tünetei vannak (IPSS ≥ 8), és/vagy ha az életmód változásával nem javulnak kielégítően.
Α 1 adrenerg receptor blokkoló: az 1. évben hatékonyabban javítják a tüneteket, mint az 5α reduktáz inhibitorok. A hatás a gyógyszer megkezdését követő órákban vagy napokban jelentkezik (teljes válasz heteken belül). Jó reakcióval és toleranciával rendelkező betegeknél több éven át alkalmazható, és szakaszosan alkalmazható a tünetek ingadozó intenzitású betegeknél, gyors hatásának köszönhetően.
Az 5α-reduktáz (5-ARI) enzim inhibitorai: a prosztata méretének és a PSA csökkenése. A hatás lassú megjelenése miatt alkalmasak hosszú távú kezelésre (javulás a kezelés megkezdésétől számított hat hónapon belül). E gyógyszerek közül kettő áll rendelkezésre klinikai alkalmazásra: a dutaszterid és a finaszterid.
Az 5. típusú foszfodiészteráz inhibitora: A tadalafil az egyetlen 5-ös típusú foszfodiészteráz inhibitor, amelyet az FDA jóváhagyott a BPH-val kapcsolatos ürítési tünetek kezelésére. Ideális kezelés erekciós diszfunkcióval járó vizelés tüneteivel rendelkező férfiak számára, mivel mindkét állapotot javíthatja. A vizelési tünetek javulása egy héten belül előfordulhat, de a maximális javulás 2 hónapot vehet igénybe. Erekciós zavarokkal járó enyhe tünetek kezdeti terápiájaként alkalmazható. Ha nincs válasz, akkor a-adrenerg blokkolókkal kombinálva alkalmazható.
Muszkarinreceptor-antagonisták (antikolinerg szerek): alkalmazás a hiperaktív hólyag szindrómához kapcsolódó irritatív tünetekkel járó betegeknél, súlyos obstruktív tünetek nélkül, alacsony maradvány térfogattal Nem reagálás esetén a-adrenerg blokkolókkal kombinálva is alkalmazható.
Vannak olyan tanulmányok, amelyek az α1-adrenerg blokkoló és az 5α-reduktáz enzim inhibitorok kombinált terápiájának hatékonyságát vizsgálták. A legfontosabbak az MTOPS-tanulmány (a prosztata tüneteinek orvosi terápiájának vizsgálata) és a CombAT-vizsgálat (a dutaszterid és a tamszulozin kombinációja).
Az MTOPS-ban (13) megfigyelték, hogy a kombinált terápia a placebóhoz képest csökkenti a globális klinikai progresszió kockázatát (a placebo csoportban a férfiak körében a globális klinikai progresszió aránya 4,5/100 főév volt, kombinált terápiával pedig 1,5/100 fő) -évek, tehát relatív kockázatcsökkenés (RRR) 66% (CI 54-76)) és a tünetek romlásának csökkenése volt az IPSS minősítési skálán (a progresszió progressziója a placebo csoportban 3,6/100 személyév volt) és a kombinált terápiás csoportban 1,3/100 főév volt, ezért az RRR 64% volt (CI 48-75). Továbbá, noha egyes káros hatások gyakoribbak, mint például a kóros magömlés (1,1/100 személyév a doxazocinnal kezelt csoportban, 1,78 a finaszteriddel kezelt csoportban, míg 3,05 a kombinált terápiával kezelt csoportban); perifériás ödéma (0,88, 0,72 vs 1,25) és nehézlégzés (0,93, 0,56 vs 1,2), csak azt figyelték meg, hogy azok a férfiak, akik a mellékhatások miatt abbahagyták a terápiát, a doxazocinnal monoterápiában részesültek 27% -a, a finaszterid vs. 18% kombinált terápiával.
A CombAT-tanulmányban (14) megfigyelték, hogy a kombinált terápia 42–57,8 ml-re csökkenti az akut vizelet-visszatartás és a BPH-val kapcsolatos műtétek gyakoriságát (RRR 69,3% (CI 48,2-81,8), összehasonlítva a prosztatában alkalmazott kombinált terápiát a monoterápiával a tamsulosinnal; és RRR 72,6% (CI 58,7-81,9) összehasonlítva a kombinált terápiát és a tamsulosinnal végzett monoterápiát 57,8 ml-nél nagyobb prosztatában). Megfigyelték azt is, hogy a kombinált terápia 41,3% -kal csökkentette a tünetek romlásának relatív kockázatát a tamsulosinnal összehasonlítva (CI 27,5-52,5) és 35,2% -kal csökkentette a dutaszteridet (CI 19,7-47,7). A káros hatások gyakoribbak voltak kombinált terápiával; azonban a megvonási arány hasonló volt a különböző kezelési csoportok között (6% a kombinált terápiás csoportban, 4% dutaszteriddel és 4% tamsulosin monoterápiával).
Azoknál a betegeknél, akik már alfa adrenerg blokkolók és 5 alfa reduktáz gátlók társult kezelésében részesülnek, és akik továbbra is irritáló tüneteket mutatnak, antikolinerg szerek társulhatnak. Azoknál a betegeknél, akiknél enyhe vagy közepes irritációs tünetek jelentkeztek, és akiket már antikolinerg szerekkel kezelnek, de akik továbbra is tünetekkel járnak, alfa adrenerg blokkolók társulhatnak. Hasonlóképpen, azoknál a betegeknél, akiknél enyhe vagy közepesen alacsony vizelési tünetek jelentkeztek merevedési zavarral egyidejűleg, tadalafil monoterápiát kezdenek, és ha vizelési tüneteik továbbra is fennállnak, alfa adrenerg blokkolók társulhatnak (7,10).
Fitoterápia: Serenoa repens (fűrészpálma)Végül a BPH gyógynövényes terápiáit, például a fűrészpálmát, Európában általában használják a BPH kezelésére; a rendelkezésre álló adatok azonban nem utalnak arra, hogy a fűrészpálmának klinikailag jelentős hatása lenne (15), ezért nem ajánlott étrend-kiegészítő, kombinált növényi gyógyszer vagy más nem konvencionális kezelés a BPH-tól másodlagos vizelet tüneteinek kezelésére (7, 16).
Mikor kell utalni:
Másodlagos beutalás ajánlott, ha a betegnek nincs tüneti enyhülése a gyógyszeres terápiával, vagy olyan szövődmények jelentkeznek, mint tartós hematuria, vizeletretenció, visszatérő húgyúti fertőzések vagy a BPH miatti felső húgyúti tágulás elégtelenséggel vagy anélkül.
Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a BPH farmakológiai és műtéti kezelésére a GES vonatkozik, így a diagnózis előtt azonnal be kell utalni, mivel kórházi szinten terápiás arzenál van.
2. KÖVETKEZTETÉSEK:
1. A BPH az időskorú férfiak és az öregedő népesség egyik leggyakoribb patológiája.
2. Az első értékelés magában foglalja az anamnézist, a fizikális vizsgálatot, a vizeletvizsgálatot, a vesefunkciót, a prosztata-specifikus antigént, a vesicoprostaticus és a vesefotomográfiát, valamint a tünetek súlyosságának értékelését az IPSS skálával.
3. Létezik olyan nem farmakológiai kezelés, amelyet enyhe tünetekkel küzdő betegek számára lehet jelezni, és amely lényegében a várandós kezelésből áll, betegképzéssel, életmódra vonatkozó tanácsokkal, időszakos kontrollokkal.
4. Farmakológiai kezelést kínálnak közepesen súlyos és súlyos tünetekkel küzdő betegek számára, amely főként az alfa adrenerg blokkoló gyógyszerek és az 5 alfa reduktáz inhibitor kombinációjából áll, amelynek pozitív hatása van a tünetek csökkentésére és kevés mellékhatásra.