Rev Méd Chile 2008; 136: 587-593
VIZSGÁLATI CIKKEK
A közösségben szerzett tüdőgyulladás a kórházban időseknél. Klinikai és táplálkozási szempontok
Közösségben szerzett tüdőgyulladás időseknél. Klinikai és táplálkozási szempontok
Raúl Riquelme O 1, Mauricio Riquelme O 1, María Luisa Rioseco Z 2, Valeria Gómez M 1a, Gloria Cárdenas 3b, Claudia Torres 1 .
1 Orvosi szolgálat, Puerto Montt kórház, Chile.
2 Mikrobiológiai Osztály, Puerto Montt Kórház, Chile.
3 Táplálkozási Szolgálat, Puerto Montt Kórház, Chile.
egyetemi nővér
b Táplálkozási szakember
(Kulcsszavak: Idős; Alultápláltság; Tüdőgyulladás).
Az idősek közösségben szerzett tüdőgyulladása (CAP) általában nem specifikus tünetekkel jelentkezik, az egyetlen klinikai megnyilvánulás a mentális zavartság, a funkcionális képesség romlása vagy az alapbetegségek dekompenzációja. A CAP kórházi kezelésének aránya az életkor előrehaladtával növekszik, és bár az életkor önmagában nem jár együtt a prognózissal, az időskorúaknál magasabb a halálozás, valószínűleg különböző tényezőknek köszönhetően, például többszörös társbetegségek jelenléte, alultápláltság és késői diagnózis miatt, az oligotimptómás kép miatt. az antibiotikum-kezelés megkezdésének késedelme 1,2. A KAP miatt kórházba kerülő idősek klinikai, epidemiológiai és táplálkozási vonatkozásaira vonatkozó szakirodalom kevés. Általában a táplálkozási állapot vizsgálata nem rutinszerű a kórházban fekvő CAP-ban szenvedő betegeknél, és időseknél még a test és a testmagasság alapvető mérése sem könnyű. Ezenkívül léteznek más validált antropometriai paraméterek is, amelyek egyszerűsíthetik a táplálkozási vizsgálatot ebben a populációban.
Jelen munka a közösségi tüdőgyulladás miatt kórházba kerülő fiatalok és idősek (> 65 év) közötti klinikai különbségek tanulmányozására irányult, beleértve a táplálkozási szempontok értékelését.
Betegek és módszer
Prospektív vizsgálat a Chilei Puerto Montt Kórházban (400 ágyas általános kórház) 2000. június 1. és 2001. május 31. között. Minden 15 évesnél idősebb beteg, akit a kórház bármely CAP és akik megfeleltek Fang és mtsai 3 diagnosztikai kritériumainak. Az elmúlt 30 napban kórházi kezelésben részesülteket, HIV-hordozókat, aktív neopláziát, neutropeniát (fehérvérsejtek (WBC) 20 mg/nap) kizárták. A 65 éves vagy annál idősebb betegeket idősnek tekintették.
Életkor, nem, származási hely (otthon vagy hostel), társbetegség, alkoholizmus, dohányzás, korábbi antibiotikumok (elmúlt 15 nap) használata, aspirációs gyanú, lelkiismeret-megsértés és láz, köhögés jelenléte, gennyes vagy vérzéses köptetés, mellkasi fájdalom, nehézlégzés, zavartság és hidegrázás. Az aspiráció gyanúját akkor vették figyelembe, amikor klinikailag dokumentált étellel vagy gyomortartalommal kapcsolatos aspirációs epizód volt, amely elég jelentős ahhoz, hogy a kezelőorvos módosítsa az antibiotikum-rendszert.
Felvételkor életjeleket, laboratóriumi vizsgálatokat rögzítettek, és mindegyiknél mellkas röntgenfelvételt készítettek, két vetületben (PA és L), amikor csak lehetséges. Kórházunkban a radiográfiákat rutinszerűen nem közli a radiológus, és protokoll céljából két kutató (R. R., M. R.) értékelte őket. Az evolúciót sokk, akut veseelégtelenség jelenlétében rögzítették, ha ICU-t igényelt, mechanikus lélegeztetést, kórházi kezelés hosszát és mortalitást. A halálozást a CAP-nak tulajdonították, ha más oka vagy patológiája nem magyarázta ezt. A sokkot és az akut veseelégtelenséget a korábban közzétett kritériumok alapján határozták meg 4. Fine és munkatársai prediktív modelljét minden betegre alkalmazták. .
A felvétel etiológiai vizsgálata tartalmazott egy mikroszkópos vizsgálatot Gram-festéssel és köpettenyésztéssel, 2 vérkultúrával (HC) és a pleurális folyadék vizsgálatával, amikor folyadékfúzió volt. Ezenkívül szérummintákat vettek az atipikus mikroorganizmusok vizsgálatára a felvételkor és 15 napon belül; párosított mintákat indirekt immunfluoreszcencia technikával dolgoztuk fel M tüdőgyulladás (Zeus®, New Jersey, Amerikai Egyesült Államok), C pneu-moníae (Focus®) és L pneumophil 1-4. szerocsoport (Zeus, Philadelphia, USA). Úgy ítélték meg, hogy a diagnózis biztos volt abban az esetben, ha az izolált mikroorganizmus steril mintából származott (vér, pleurális folyadék), vagy volt-e szerokonverzió (nagyobb vagy egyenlő az IgG-titer négyszeres növekedésével a lábadozó és az akut fázis szérumában) ), és akkor tartották szuggesztívnek vagy valószínűnek, amikor egy érvényes köpetmintában (több mint 25 polimorfonukleáris sejtet és kevesebb mint 10 hámsejtet mezőnként) izoláltak egy patogén mikroorganizmust, vagy ha a szerológiában tartósan magas titer értéket értek el (M pneumoniae IgG> 1: 128; C tüdőgyulladás IgG> 1: 520; L pneumophil 1-4. szerocsoport IgG> 1: 128) a párosított minták változása nélkül.
Statisztika. A kapott változókat az SPSS statisztikai csomag Windows® 10.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) segítségével tároltuk és elemeztük. Az eredményeket átlagértékek + szórás formájában fejezzük ki. A folytonos változók összehasonlításához a Student-féle t-tesztet és a Chi-négyzet-tesztet vagy Fisher-féle egzakt tesztet alkalmazták, ha ez adott volt a kategorikus változókra. A p kétoldalas értéke
200 egymást követő immunkompetens felnőtt beteget vertek kórházba egy év alatt CAP miatt. Az átlagéletkor és az SD 63 ± 19 év volt. 109 öregkorú beteget (54,5%), átlagéletkoruk 78,4 év (SD 8,2) és 91 fiatal felnőttet (45,5%), átlagéletkoruk 45,5 év (SD 11)., 5). A kórházi kezelés időtartama 12 ± 6 nap volt. 57,5% férfi volt. Csak 2% jött szállókból (3 fiatal és 1 idős ember). A fiatalok és az idősek társbetegségeit és szignifikáns klinikai különbségeit az 1. táblázat mutatja be. 35 beteg (17,5%) halt meg, és a mortalitás 26 esetben (13%) tudható be.
Az aspirációs tüdőgyulladás kockázata magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a felvételkor eszméletvesztés történt (11/54, 20,4%, OR 5,9; 95% CI 2,1-17,1), valamint azoknál, akik agyi érrendszeri betegségben vagy betegség degeneratív neurológiai betegségben szenvedtek (35,3%, OR 6,1; 95% CI 1,2-18,8). A törekvés gyakoribb volt a fiatal alkoholistákban (8/13, 61,5%), akik döntő többségében (7/8, 87,5%) is lelkiismeretes elkötelezettséggel vettek részt.
Az idősek nem különböztek a fiataloktól a nem, a radiológiai infiltrátumok jellemzői és nagysága, az ICU szükségessége, a mechanikus lélegeztetés, a sokk jelenléte, akut veseelégtelenség, az antibiotikumok klinikai romlás miatti változása, a légzési arány> 30 resp/min, a szisztolés nyomás 40 mg/dl, artériás pH bejutáskor 20 000/mm 3 vagy a BUN, PAFI vagy szérumalbumin különböző kategóriáiban.
Az etiológiát 59 esetben (29,5%) mutatták be, amelyekben 69 mikroorganizmust izoláltak. A mikrobiológiai diagnózis az esetek 50,8% -ában biztosnak, 49,2% -ban valószínűnek tekinthető. Az idősek és a fiatalok tüdőgyulladásának etiológiáját a 2. táblázat mutatja be. A mikrobiológiai vizsgálatot életkor-elfogultság nélkül végezték el, a leggyakoribb pozitív vérkultúrával a fiatalokban (16,5% vs. 5,5%, p = 0,019).
Táplálkozási értékelést az esetek 86,5% -ában végeztek. Közülük 69,9% (121/173) valamilyen mértékű alultápláltságot mutatott, amely arányosan magasabb volt az időseknél (p = 0,048). A 3. táblázat összehasonlítja a fiatal és idős felnőttek táplálkozási paramétereit. Az alultáplált betegek szignifikánsan koncentrálódtak a legsúlyosabb csoportokba (Fine IV és V) (OR 3.0, 95% CI 1.1- 8,2, p = 0,037). 13 olyan elhízás esete fordult elő (7 idős és 6 fiatal), amelyeket elemzési célból tápláltnak is tekintettek. A korcsoporttól függetlenül a bizonyos mértékű alultápláltsággal rendelkező betegek az első 48 órában gyakran nem voltak lázasak (p = 0,03), hosszabb kórházi kórházi kezelést kaptak vs. 10,5 ± 6 nap, p = 0,024) és magasabb a kórházi mortalitás (OR 2,7 95% CI 1,3-5,7, p = 0,02).
A 3,4 mg/dl-nél kisebb vagy azzal egyenlő plazmaalbumin magasabb kórházi mortalitással járt (OR 2,7 95% CI 1,3-5,7, p = 0,015), és ebben nem voltak különbségek az idősek és a fiatalok között. Az átlagos PT 11,1 mm volt. (SD 5,6, 2-28 tartomány), és az átlagos BPM 26,6 cm volt (SD 3,8 és 17,3-41), utóbbi szignifikánsan alacsonyabb volt időseknél (25,8 ± 3, 8 vs. 27,5 ± 3,7, p = 0,01) (3. táblázat).
A BMP-mérés legalacsonyabb kvartilisében (
Ez az egyközpontú vizsgálat, amely 200 kórházi kórházi immunkompetens CAP-os beteget foglal magában, megmutatja a fiatalok és az idősek klinikai különbségeit, és megerősíti a táplálkozási szempontok ezen patológiában gyakorolt hatását és annak összefüggését a prognózissal. A neumnónia miatt kórházba kerülő időseknél magasabb a halálozás kockázata, nagyobb a társbetegségek, különösen a COPD, a szívbetegségek és az alultápláltság gyakorisága, más a klinikai kép és az etiológia variációi, amelyek úgy tűnik, hogy összefüggenek a társbetegségekkel.
A közösségi tüdőgyulladásban szenvedő idősek és fiatalok közötti klinikai különbségek ismert tények, 1 és eredményeink konzisztensek, mivel a jelen sorozatban az időseknek többnyire nem voltak lázuk, hidegrázásuk vagy mellkasi fájdalmuk, és kognitív károsodása volt. A diagnózistól, a lelkiismeret kompromisszumától, akut delíriumként vagy reverzibilis akut zavartságként értendő, 8 gyakran fordul elő kórházban fekvő időseknél, különösen akkor, ha az oka a CAP 2. Idős népességünkben a delírium 38,5% -ot ért el, de a fiatalok 13,2% -ánál is előfordult, hasonlóan egy másik, a miénkhez hasonló nemzeti tanulmányban leírt 8% -hoz (1. táblázat).
Önmagában az idősebb kor, komorbiditás hiányában, alig befolyásolja a közösségi tüdőgyulladás bakteriális etiológiáját. A Streptococcus pneumoniae ez lenne a leggyakoribb szer a 60 évnél idősebb betegeknél 17 és a 80 évnél idősebbeknél is 18. Eredményeink túlsúlyt mutatnak H inñuenzae, amely a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) magas gyakoriságával összhangban jelenik meg.
Javasoljuk a rutinszerű táplálkozási értékelést azoknál a betegeknél, akik kórházi kórházban kórházi kórházi kórházi kórházi kórházi kórházban fekszenek, mivel ez lehetővé teszi a rosszabb prognózisú alultáplált betegek alcsoportjának gyors azonosítását, akiknek evolúciója táplálkozási támogatással talán javulhat.
Úgy gondoljuk, hogy tanulmányunk hozzájárulhat a táplálkozási szempontok felnőttkori közösségi tüdőgyulladás alakulására gyakorolt hatásának jobb megértéséhez, és motiválhatja a témával kapcsolatos új tanulmányok lefolytatását.
Köszönöm
A Puerto Montt Kórház Orvosi Szolgálatának ápolószemélyzetének önzetlen együttműködésükért.
Hivatkozások
1. Riquelme R, Torres A, El Ebiary M, Puig De La Bellacasa J, Estruch R, Mensa J et al. Közösségi szerzett tüdőgyulladás időseknél. A kockázati és prognosztikai tényezők többváltozós elemzése. Am J Respir Crit Care Med tizenkilenc kilencvenhat; 154: 1450-5. [Linkek]
2. Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, Mensa J, Estruch R, Ruiz M et al. Közösségben szerzett tüdőgyulladás időseknél. Klinikai és táplálkozási szempontok. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1908-14. [Linkek]
3. Fang G, Fine M, Orloff J, Arisumi D, Yu Vl, Kapoor W et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás új és kialakuló etiológiája, terápiás következményekkel jár: 359 eset prospektív multicentrikus vizsgálata. Orvosság 1990; 69: 307-16. [Linkek]
4. Amerikai Mellkas Orvosok Társasága Kritikus Gondozási Orvostudomány Konszenzus konferencia bizottság. A szepszis és a szervelégtelenség definíciói, valamint az innovatív terápiák szepszisben történő alkalmazásának irányelvei. Kritikus gondozás Med 1992; 20: 864-73. [Linkek]
5. Fine M, Auble T, Yealy D, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE és mtsai. Előrejelzési szabály az alacsony kockázatú betegek azonosítására közösség által szerzett tüdőgyulladásban. NEngl J Med 1997; 336: 243-50. [Linkek]
6. Durnin JV, Womersley J. A testzsír a teljes testsűrűség alapján és annak becslése a bőr redőjének vastagsága alapján: 481 16 és 72 év közötti férfi és nő mérése. Br J Nutr 1974; 32: 77-97. [Linkek]
7. Frisancho AR. A felső végtagok zsír- és izomterületeinek új normái a táplálkozási állapot értékeléséhez. AmJClinNutr 1981; 34, 2540-5. [Linkek]
8. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE, Fleming KC. Delírium idős betegeknél: értékelés és kezelés. Mayo Clin Proc ezerkilencszázkilencvenöt; 70: 989-98. [Linkek]
9. Saldi'as F, O'Brien A, Genderlini A, Fari'as G, Díaz A. Közösségi szerzett tüdőgyulladás, amely hos-pitalizációt igényel immunokompetens idős betegeknél: klinikai jellemzők, prognosztikai tényezők és kezelés. Arch Bronconeumol 2003; 39: 333-40. [Linkek]
10. Mark PE, Kaplan D. Aspirációs tüdőgyulladás és dysphagia időseknél. Mellkas 2003; 124: 328-36. [Linkek]
11. Katsumata U, Sekizawa K, Ebihara T, Sasaki H. Öregedési hatások a köhögési reflexre. Mellkas ezerkilencszázkilencvenöt; 107: 290-1. [Linkek]
12. FLalsted CH, Villanueva JA, Devlin AM, Chandler CJ. Az alkohol és a folát metabolikus kölcsönhatásai. J Nutr 2002; 132 (8): 2367S-2372S. [Linkek]
13. Sato E, Ohrui T, Matsui T, Arai H, Sasaki FL. Foláthiány és a tüdőgyulladás kockázata idősebb embereknél. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1739-40. [Linkek]
14. Baine WB, Yu W, Summe JP. Epidemiológiai tendenciák az idősek kórházi kezelésében tüdőgyulladásban 1991-1998. Am J Pub Health 2001; 1121-3. [Linkek]
15. Rello J, Rodríguez R, Jubert P, Alvarez B. Súlyos, közösség által szerzett tüdőgyulladás időseknél: epidemiológia és prognózis. Clin Infect Dis tizenkilenc kilencvenhat; 23: 723-8. [Linkek]
16. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD et al. Irányelvek a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő felnőttek kezelésére. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. [Linkek]
17. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Kleemola M, Koskela M et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás mikrobiális etiológiája négy finn önkormányzat felnőtt lakosságában Kelet-Finnországban. Clin Infect Dis 2001; 32; 1141-54. [Linkek]
18. Fernández-Sabe N, Carratala J, Roson B, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás nagyon idős betegeknél: kórokozók, klinikai jellemzők és eredmények. Orvosság 2003; 82: 159-69. [Linkek]
19. Margetts BM, Thompson RL, Elia M, Jackson AA. Az alultápláltság kockázatának elterjedése az Egyesült Királyságban az idős emberek rossz egészségi állapotával jár. Eur J Clin Nutr 2003; 57: 69-74. [Linkek]
20. Loeb M, High K. Az alultápláltság hatása a közösségben szerzett tüdőgyulladás kockázatára és kimenetelére. Respir Care Clin N Am 2005; 11: 99-108. [Linkek]
21. Lacroix AZ, Lipson S, Miles TP, White L. A tüdőgyulladás kórházi kezelésének és az USA-ban élő idős emberek halálozásának prospektív vizsgálata: a krónikus állapotok, az egészségügyi magatartás és a táplálkozási állapot szerepe. Népegészségügyi képviselő 1989; 104: 350-60. [Linkek]
2007. június 18-án kapott. Elfogadva: 2008. január 21.
A Chilei Légzőszervi Betegségek Társasága által finanszírozott munka, amely nem volt hatással az adatok tervezésére, gyűjtésére, elemzésére, illetve a kézirat elkészítésére, felülvizsgálatára vagy jóváhagyására.
Levelezés: Dr. Raúl Riquelme O. Bellavista 123, of. 402, Puerto Montt, Chile. Telefon-fax: 56 65 289409. E-mail: [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Bernarda Morín 488, Providencia,
168. doboz, 55. levél
Santiago, Chile
Tel .: (56-2) 2753 5520