Meghatározás.
Ez a fájdalom jelenléte a végbél, a végbél és/vagy a perineum területén krónikus formában (az elmúlt 3 hónapban, és több mint 6 hónappal ezelőtt kezdődött), minden egyértelmű szerves ok nélkül, amely igazolja (nem okoz aranyér, repedések, sipolyok, tályogok, papillitis, daganatok, nőgyógyászati betegségek, prosztata patológia, gyulladásos bélbetegségek stb.).
Frekvencia.
Ismert, hogy ez egy nagyon elterjedt szindróma, és némi cselekvőképtelenséggel jár, és a lakosság akár 8% -át is érintheti. Bár 40-50 év között gyakoribb, bármely életkorban megjelenhet, a nőknél gyakoribb.
Okoz.
A bekövetkezésének mechanizmusa egyértelműen ismeretlen, ezért funkcionálisnak minősíthető.
A szülés, az anális és a perineális műtét, a székrekedés, a zsigeri túlérzékenység és az irritábilis bél szindróma, valamint bizonyos esetekben a stressz és a szorongás meghatározó szerepet játszhatnak egyes klinikai formáiban.
Az előadás klinikai formái
Legalább 3 egyértelműen funkcionális formát különböztethetünk meg, amelyeket jól leírtak a Róma III kritériumok: nem specifikus krónikus anorectalis és perineális fájdalom, levator ani szindróma és proctalgia fugax.
De van még 2 más szempont is, amelyek nem egyértelműen működőképesek, mivel az izom- vagy neurológiai struktúrák általában károsodnak: csökkenő perineum szindróma és pudendalis neuropathia.
Fő tünete általában a fájdalom, és bár mindegyik szindrómának megkülönböztető jellemzői vannak, egyes betegeknél gyakori, hogy az egyik vagy másik forma közötti határok egyáltalán nem egyértelműek.
- Krónikus idiopátiás vagy nem specifikus anorectalis és perineális fájdalom:
Ez a leggyakoribb bemutatási forma (az esetek 30-40% -a).
Általában 50 vagy 60 év után jelenik meg, és nőknél gyakoribb.
Általában a tömeg érzésének vagy a gömb vagy gömb érzésének írják le az anális csatornában, amely sugározhat a perineum többi részébe, a combokba, a végbélbe és a hüvelybe. Általában siket és folyamatos; jellemzően növekszik a nap múlásával, rosszabbá válik ülve és megkönnyebbül fekve.
- Levator ani szindróma:
A krónikus idiopátiás anális vagy perineális fájdalomhoz nagyon hasonló tulajdonságokkal rendelkezik, bár ennél ritkábban fordul elő.
Ezen túlmenően, inkább a hátsó régió és a farkcsont felé sugárzik, a székletürítéssel való üléseken túl súlyosbodni is hajlamos, ami egyértelműen megkülönbözteti az előzőtől a fájdalom jelenléte, amikor a puborectalis izmot rektális rektális vizsgálaton nyomják.
- Proctalgia fugax:
Általában 40 évesnél idősebbnek tűnik, és jellemzően sokkal gyakoribb a férfiaknál, és bizonyos gyakorisággal irritábilis bél szindrómával és szorongással jár.
Szeszélyes és szakaszos módon fordul elő, és miután a beteg megszűnik, a beteg anális vagy rektális kellemetlenség nélkül marad a következő krízisig.
Kezdete mindig hirtelen és túlnyomórészt éjszakai (felébreszti a beteget). Általában kizárólag análisnak vagy végbélnek írják le (nem besugárzott), de nagyon intenzív és elviselhetetlen, bár szerencsére nagyon rövid ideig (kevesebb, mint 20 perc).
Általában enyhíti a guggoló helyzet elfogadásával, a lábak térdre és combra hajlításával az ágyban, székletürítés-kontinencia mozgásával, a végbélnyílás körüli masszázsokkal vagy ülőfürdőkkel.
- Csökkenő perineum szindróma:
Bár általában fájdalom kíséri, ez a szindróma mindenekelőtt székletürítési rendellenesség, mivel a székletürítési erőfeszítések során a medencefenék markáns süllyedése vagy kidudorodása, sőt a végbél nyálkahártyájának prolapsusa is előfordul, a hiányos kiürítés érzetének jelenlétével. nagyon gyakran előfordul, hogy a beteg úgy segíti magát, hogy mindkét oldalán vagy elöl ujjaival nyomja magát (fogás).
A kapcsolódó fájdalom nagyon hasonlít a krónikus perinealis fájdalomhoz, és mivel a levator ani szindróma általában székletürítéssel súlyosbodik, a megkülönböztető jellemző a székletürítési manőver során a perineális süllyedés mellett, hogy az izom tapintásakor nincs jelentős fájdalom puborectalis.
- Pudendalis neuropathia:
A pudendalis ideg a szakrális gyökerekből származik, és egy bonyolult úton halad, ahol a traumák és a befogások könnyűek, eljut a végbél alsó részébe, a külső nemi szervekbe és a perineumba. Funkciója motoros, érzékeny és autonóm.
A neuropathia az ideg gyulladása, amely vagy az út során megnyúlik és beszorul, vagy közvetlen károsodás miatt. Így sok páciens kórtörténetében kismedencei műtétet, nehéz vagy műszeres szülést, kismedencei traumával járó eséseket, kerékpár gyakori használatát vagy intenzív gyakorlatokat súlyemeléssel és krónikus székrekedéssel, általában ereszkedő perineummal. Gyakrabban fordul elő diabetes mellitusban és sclerosis multiplexben is.
A tünetek az anorectalis, a perineális és a belső farizomfájdalmak, általában nagyon intenzív szúrások formájában, égő és bizsergő vagy zsibbadó állapotban, rosszabbak ülve vagy székelve, jobbak pedig felállva vagy fekve. Gyakran vannak obstruktív székrekedés, néha inkontinencia (vizelet és anális) és egyes esetekben szexuális diszfunkció.
Diagnózis
Egy jól felépített és orientált klinikai kórelőzmény, amely aprólékosan összegyűjti a beteg orvosi-műtéti előzményeit, a fájdalom jellemzőit, valamint a kísérő tüneteket, sok esetben irányítja a diagnózist.
A gondos anális és perineális vizsgálat sok esetben befejezi a diagnózist, mivel ez lehetővé teszi számunkra az aranyér, repedések, prolapsusok, papillitis, leszármazott perineum, rectocele, fistulák stb.
Vannak azonban anatómiai és funkcionális vizsgálatok, amelyek sok beteg számára szükségesek a szervesség kizárásához és a helyes diagnózis felállításához. Mindezeket a technikákat a kezdeti klinikai eredmények alapján kell egyedivé tenni, és nem lesznek minden betegnél azonosak.
A kolonoszkópia, az endoanalis ultrahang és a mágneses rezonancia képalkotás hasznos lehet annak értékelésére, hogy vannak-e olyan elváltozások, mint fistulák, papillitis, gyulladásos megbetegedések vagy rektális tumor stb.
Az olyan funkcionális technikák, mint az anorectalis manometria, tájékoztatnak bennünket a záróizmok integritásáról, hiperaktivitásukról vagy hipertóniájukról, a végbél érzékenységéről és a kiürítő képességről a székletürítési manőver során; Nagyon hasznos kiegészítő adatok a végső diagnózisban, és bizonyos esetekben következményekkel járnak a kezelés meghatározásakor. Bizonyos esetekben szükség lehet defekográfiára és neurofiziológiai vizsgálatokra.
Kezelés
Nincs közös kezelés, és ezt egyedileg kell meghatározni a végső diagnózis és az egyes betegek sajátos jellemzői alapján.
Bár ez néha nagyon fogyatékos szindróma, a lehető legkonzervatívabbnak kell lennie, és ritka esetekben a műtét lesz a végső kezelés.
A fizikai intézkedések, például a masszázsok, a száraz helyi hő, a testtartás újratanítása, az állapotot súlyosbító szokások vagy sportok korrigálása, megfelelő ülések vagy adaptált párnák használata sok esetben nagyon hatékony intézkedés a fájdalom javítására.
A gyakran társuló székrekedés kezelése szintén javítja az állapotot és megakadályozza annak előrehaladását. Sok esetben a hashajtók alkalmazása nemcsak elkerülhetetlen, hanem tanácsos is.
Ami a gyógyszereket illeti, orális fájdalomcsillapítók és egyes esetekben gyulladásgátlók is alkalmazhatók. A Diltiazen kenőcs helyi alkalmazása nagyon hasznos lehet olyan esetekben, amikor anális hipertóniát gyanítanak vagy diagnosztizálnak manometriával (az utóbbi időben ezekben az esetekben a szájon át alkalmazott Diltiazen alkalmazása is ajánlott). Izomlazítók, például Methocarbamol vagy Diazepan használata bizonyos esetekben hasznos lehet. A triciklikus antidepresszánsok, például az alacsony dózisú amitriptilin sok esetben megkönnyebbülést nyújtanak, mivel modulálják a zsigeri érzékenységet. Az inhalációs szalbutamol vagy a szublingvális nifedipin nagyon hasznos lehet proctalgia fugax esetekben, mivel ezek csökkentik a fájdalom idejét. A helyi érzéstelenítőkkel történő beszivárgás segít a pudendalis neuropathia diagnosztizálásában, és a neurolízis alkalmazása hasznos lehet a kezelésében. Levator ani szindróma esetén a kortikoszteroidok, például a triamcinolon injekciója hasznos lehet.
Az anorectalis biofeedback bizonyos esetekben szintén előnyös lehet. Ez a technika mentes szövődményektől és mellékhatásoktól, és segít a záróizom izmainak átnevelésében, a székletürítési manőver javításában és egyes esetekben a fájdalom modulálásában.
Az elektrostimuláció és a neuromoduláció lokálisan vagy a hátsó sípcsonton keresztül bizonyos esetekben hatékonynak bizonyult, amelyek más kezelésekkel szemben ellenállóak, ezért alternatívát kell fontolóra venni.
A pulzáló rádiófrekvencia alkalmazása hasznos lehet pudendalis neuropathiában szenvedő betegeknél.
A műtétet csak megoldhatatlan esetekre tartják fenn.
Az anorectalis manometria nagyon hasznos vizsgálat e szindrómák kiegészítő vizsgálatában. Ebben az esetben anális hipertónia van, nyugalmi állapotban jelentős hiperaktivitással.
A videodefekográfia különösen hasznos néhány betegnél (ebben az esetben a betegnek csökkenő perineuma van, amelyet súlyosbít egy nagy elülső rectocele és a puborectalis izom paradox összehúzódása)
Az elektrostimuláció és a hátsó tibialis idegen keresztüli neuromoduláció hasznos lehet a krónikus proctalgia kezelésében.
A pudendalis ideg bonyolult úton halad keskeny csatornákon keresztül, és érintkezik olyan izom- és csontstruktúrákkal, amelyeken összenyomható és traumatizálható.
A pudendalis idegek folyamatos traumája, például a nem megfelelő nyereggel és kellő védelem nélküli kerékpár túlzott használata esetén, pudendalis neuropathiát okozhat, vagy súlyosbíthatja azt.
A pudendalis idegek érzéstelenítő blokkja különösen akkor hasznos, ha a tünetek konzervatív kezeléssel nem javulnak.
Emésztési motilitási laboratórium - Dr. José Francisco Suárez Crespo