Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Az alapellátás egy olyan folyóirat, amely az elsődleges egészségügyi ellátás területével kapcsolatos kutatási cikkeket publikál, és a Spanyol Családi és Közösségi Orvostudományi Társaság hivatalos kifejező testülete. Fogalmi szempontból az alapellátás az alapellátás új modelljét veszi át, amelynek célja nemcsak a betegség gyógyítása, hanem annak megelőzése és egészségfejlesztése is, mind egyéni szinten, mind a család és a közösség szintjén. Ezekben az új szempontokban határozzák meg az egészségügyi alapellátás modelljét, amelyet az Atencion Primaria, az első spanyol eredetiségű folyóirat jelentetett meg, amely az egészségügyi alapellátó központok tudományos kutatásainak gyűjtésére és terjesztésére jött létre olyan kérdésekben, mint például: az ellátás protokollálása, a prevenciós programok, a krónikus betegek monitorozása és ellenőrzése, az alapellátás szervezése és irányítása, többek között.

Indexelve:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index kibővítve.

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

gondozásban

A probléma meghatározása

A 2-es típusú cukorbetegség olyan betegség, amelyet környezeti tényezők összességének kölcsönhatása okoz egy bizonyos genetikai hajlamú alanyban. Ma már jobban ismerjük annak komplex patogenezisét, amely magában foglalja a perifériás szövetekben az inzulinérzékenység csökkenését és a hasnyálmirigy béta-funkciójának elégtelen kompenzációs válaszát. Így létrejön a jellegzetes hiperglikémia, amely a különféle szervek által okozott hosszú távú károsodás fő oka. A cukorbetegség diagnosztizálásához szükséges alapszintű vércukorszint-adatok az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által 1985-ben ajánlott 140 mg/dl-ről az American Diabetes Association (ADA) által 1997-ben ajánlott 126 mg/dl-re csökkentek. a diagnózis előrehaladása valószínűleg körülbelül 30 hónapig 1. Másrészt ma nagyobb farmakológiai arzenállal és új terápiás stratégiákkal rendelkezünk a kialakult cukorbetegségben 2,3 .

Mégis az egész fejlett világban a cukorbetegség gyakorisága folyamatosan növekszik: az előrejelzések szerint a jelenlegi 150 millió cukorbeteg 2010-re eléri a 220 milliót, 2025-ig pedig a 300 milliót. Nem meglepő tehát, hogy a szükséges intézkedések a betegség megelőzésére a veszélyeztetett populációban, különösen a prediabetikus glikémiás változásokban szenvedőknél. Ebben az értelemben a legfrissebb ADA-ajánlások nagyszámú, magas vércukorszintű, nem cukorbeteg, de a betegség kialakulásának nagyobb kockázatú alany jelenlétét ismerik el: glükóz-intolerancia (IGT) és/vagy megváltozott vércukorszint lehet alapérték (GBA). Mindkét kategória prediabetes kategóriába tartozik.

Az IGT-t, amelyet "abnormális glükóz toleranciának" is neveznek, még mindig az 1985-ös WHO és 1997 ADA közös kritériumai alapján diagnosztizálják:> 140 és 7>> .

Ki a "prediabetikus"?

A prediabetes kifejezés arra az időszakra utal, amelyben a beteg még nem cukorbeteg, de nagy a kockázata annak, hogy ilyen legyen. Bár alkalmazható 1-es típusú cukorbetegség esetén (amikor a páciensnek vannak ellenanyagai a béta-sejtekkel szemben, de még nem alakult ki a betegség), ebben a cikkben a 2-es típusú cukorbetegségre fogunk hivatkozni, amelyre az Egészségügyi Világszervezet 1980-ban inkább a "cukorbetegség statisztikai kockázati osztályai" és a reliabilis prediabetes fogalma. Ez utóbbit azonban az ADA visszakereste, amint azt már korábban megjegyeztük, GBA-ban és/vagy IGT-ben szenvedő betegek vonatkozásában. Így az ADA rámutat, hogy bár a GBA és az ITG szigorúan véve nem klinikai entitás, mind a cukorbetegség progressziójának, mind a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának közösek, és a 2-es típusú cukorbetegség természetes kórtörténetében köztes szakaszként figyelhetők meg.

Az így megért prediabetes tehát gyakorlati és kapcsolódó fogalom, bár nem egyenlő a metabolikus szindrómával, de ugyanabban az alanyban definiálják a metabolikus és érrendszeri rendellenességeket, amelyek magukban foglalják a központi elhízást, az aterogén diszlipidémiát és az anyagcsere különböző mértékű megváltoztatását. szénhidrátok. És ahogy a metabolikus szindróma ismerete a klinikusok oktatására szolgált az ismert rizikófaktorok társulásának kardiovaszkuláris kockázatával kapcsolatban, a prediabetes kifejezés is emlékeztet bennünket a glükóz káros hatására (glükotoxicitás) és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázatára, valamint annak fellépésének szükségessége, hogy elkerüljék és/vagy késleltessék annak megjelenését.

A 100 és 109 mg/dl közötti vércukorszinttel rendelkező betegek alacsony kardiovaszkuláris kockázatát egy nemrégiben végzett kohorszvizsgálat 9 is megerősítette. Ez azt mutatja, hogy a koszorúér-betegségben szenvedő 2763 posztmenopauzális nőből 6,8 éven keresztül csak a GBA kategóriába tartozó nők, az új kritériumok alapján nem mutatnak nagyobb számban koszorúér- vagy agyi érrendszeri eseményeket.

Hatékony-e az oktatási beavatkozás a cukorbetegség megelőzésében?

Jelenleg 4 olyan nemzetközi tanulmány eredményeink vannak, amelyek megerősítik a nem farmakológiai beavatkozások hatékonyságát a cukorbetegség megelőzésében: Malmo 10, Da Quing 11, DPS 12 és MRFIT 13, valamint egy másik, hazánkban végzett ITG 14, kevesebb hízelgő eredmények. Átfogó összefoglalást az 1. táblázat mutat be.

Az első publikált tanulmány, a Malmo bemutatja nem randomizált beavatkozásának korlátozottságát, és magában foglalja a már cukorbetegeket is. Da Quing tanulmánya viszont némi nehézséget okozhat az eredmények környezetünkre történő extrapolálásában; például a szerzők megjegyzik, hogy oktatási beavatkozásukat a rendelkezésre álló élelmiszerek szűkössége támogatta. Ezért a legszilárdabb vizsgálat kétségtelenül a DPS, amelyben a súlycsökkentést, a telített és az összes zsír csökkentését, a telítetlen zsírok és rostok számának növelését, valamint a testmozgás növelését javasolják célként, így 58% -kal csökken a testtömeg. a cukorbetegség kialakulásának relatív kockázata a kontroll csoporthoz képest. Annak a szkepticizmusnak a ellenére, hogy ezt a fajta beavatkozást néha a környezetünkben generálják, meg kell jegyezni, hogy a résztvevők 21% -a elérte az 5 célból négyet, és csak 6%.

Egy nemrégiben készült Cochrane-áttekintés 17, amely számos, ebben a szakaszban kommentált tanulmányt tartalmaz, még nagyobb hatást gyakorol erre a szempontra, és arra a következtetésre jut, hogy: „fogyókúrás stratégiák, amelyek diétás, fizikai aktivitást vagy magatartási beavatkozásokat alkalmaztak, jelentősen javították az emberek testsúlyát prediabetes és a cukorbetegség előfordulásának jelentős csökkenése ».

Gyógyszerek a cukorbetegség megelőzésére?

Az utóbbi években a gyógyszerek alkalmazásának lehetőségét a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésére 18, 19-et feltételezik. Az ideális gyógyszernek javítania kell az inzulinrezisztenciát és a hiperglikémiát, a hipoglikémia vagy más káros hatások kockázata nélkül, és legalább költséghatékonyabbnak kell lennie, mint az intenzív életmódbeli beavatkozás. Ezért érthető, hogy még nem engedélyeztek gyógyszereket erre az indikációra, bár már 4 randomizált, gyógyszerekkel és placebóval szembeni vizsgálatot publikáltak, amelyek fő célja a cukorbetegség előfordulásának csökkentése volt. A 2. táblázat mutatja: a fent említett PPM metforminnal (a cukorbetegség kialakulásának relatív kockázata [RR] = 0,69; 95% CI, 0,57-0,83), a Stop-NIDDM 20, akarbózzal (RR = 0,75, 95% CI 0,63-0,90 ); TRIPOD 21, troglitazonnal (RR = 0,45, 95% CI, 0,25-0,83) és Xendos 22, orlisztattal (RR = 0,63, 95% CI, 0,460, 86).

Ezen kívül vannak alacsonyabb minőségű tanulmányok, vagy más célra tervezett kísérletek másodlagos elemzésein alapulnak, amelyek megvizsgálják más orális, nem hipoglikémiás gyógyszerek hasznosságát. Így feltárták a 23 sztatinok, fibrátok, vérnyomáscsökkentők és ösztrogének lehetséges alkalmazását. A renin-angiotenzin 24 rendszer blokkolásával ható gyógyszerek különös érdeklődést váltottak ki, mint például a ramipril 25 vagy különösen a telmizartán, amelyek jelentős részleges agonista aktivitást mutatnak ugyanazokkal a receptorokkal szemben, amelyeken a glitazonok hatnak az inzulinérzékenység növelésére 26. Számos folyamatban lévő vizsgálat bizonyítja ezen és más gyógyszerek hatékonyságát az elkövetkező években: NANSY (glimepirid vs. placebo), DREAM (ramipril és/vagy roziglitazon vs. placebo), NAVIGATOR (nateglinid és/vagy valsartan és placebo), ONTARGET tanulmányok (telmisartan és/vagy ramipril), TRANSCEND (telmisartan vs. placebo), ORIGIN (glargin inzulin vs. szokásos ellátás) és CANOE (roziglitazon és metformin kombináció vs. placebo).

A már publikált fő kísérletek kommentálásához először is meg kell jegyezni, hogy mindegyiket oktatási beavatkozások kísérik, amelyek még több bizonyítékot nyújtanak hatékonyságukra. Különösen a PPD-ben, bár a metformin 9% -kal csökkentette a cukorbetegség előfordulását a magas kockázatú betegeknél, és körülbelül 3 évvel késleltette a cukorbetegség kialakulását, kevésbé volt költséghatékony, mint a nem farmakológiai beavatkozás, amely 22% -ot és 11 év, kisebb időnként a gyógyszer előnyeivel.

Az akarbóz a maga részéről az egyik olyan gyógyszer, amely a legtöbb elvárást keltette erre a célra 27,28. Így a Stop-NDIDDM nemcsak a cukorbetegséghez való progresszió kockázatának 36% -os csökkenését mutatta IGT-ben szenvedő alanyokban, hanem a kardiovaszkuláris események 49% -os csökkenését is 29. Egyes módszertani hibák miatt azonban kétségek merültek fel következtetéseivel kapcsolatban 30. A korlátozott betartás és a viszonylag magas költségek korlátai is vannak. Egy másik tanulmány, az akarbózt, a metformint és a placebót összehasonlító EDIT végleges eredményeit nem tették közzé, bár az előzetes elemzések 31 során nem figyeltek meg különbségeket a csoportok között, ellentétben a korábban közölt köztes eredményekkel.

Ami a glitazonokat illeti, a TRIPOD vizsgálat eredményei erősen indikatívak, annak ellenére, hogy a troglitazont a májból mérgező hatás miatt kivonták a piacról. A terhességi cukorbetegségben szenvedő spanyol nők csoportjában a cukorbetegség kialakulásának kockázatának csökkenése elérte az 56% -ot. De míg az akarbózzal és a metforminnal végzett kommentált vizsgálatokban az új cukorbetegek száma nőtt a vizsgálat végét követő hónapokban, addig a TRIPOD-ban a kezelés védő hatása 8 hónappal később megmaradt. Ez arra utal, hogy nagyobb a beavatkozási képesség a 2-es típusú cukorbetegség természetes történetében, a hasnyálmirigy béta reakciójának modulálásával az inzulinrezisztenciára. Ha ezek az eredmények beigazolódnak, akkor közelebb kerülhetünk a cukorbetegség megelőzéséhez, és nem csak késleltethetjük.

A Xendos-tanulmány a maga részéről a cukorbetegség progressziójának 37,5% -os csökkenését mutatta egy elhízott, 4 évig kezelt populációban. Meg kell jegyezni, hogy az orlistat kezelés hosszú távú biztonságának megerősítése mellett ez a gyógyszer lehetséges terápiás erőforrásként igazolódik IGT-ben szenvedő elhízott betegeknél, mivel bár a vizsgálati populációban az alanyok 79% -a volt normotoleráns glükózhoz, és csak 21% -uk rendelkezik ITG-vel, ez utóbbi hozta az előny nagy részét.

Fordítás a klinikai gyakorlatban

A bemutatott bizonyítékok áttekintése után megállapíthatjuk:

1. Tekintettel arra, hogy etikai és gazdasági okokból nem valószínű, hogy randomizált, kontrollcsoportos vizsgálatokat készítenek a 2-es típusú diabetes mellitus szűrésének összes előnyének és ártalmának értékelésére, szakértői ajánlásokra támaszkodunk az opportunista típusú szűrés támogatása érdekében 2. cukorbetegség. Az ADA 6 szerint: végezze el az alap vércukorszintet 45 évnél idősebbeknél és azoknál az életkor alatti személyeknél, akiknek testtömeg-indexe> 25 és legalább egy kockázati tényezője van a cukorbetegség kialakulásának: ülő életmód, első fokú relatív cukorbeteg, magas kockázatú etnikai csoport, magas vérnyomás, diszlipidémia, policisztás petefészek, acanthosis nigricans vagy a GBA, az ITG, a terhességi cukorbetegség vagy a makroszóma magzat személyes története. A gyakoriságnak háromévesnek kell lennie (évente/kétévente GBA-val vagy IGT-vel rendelkező személyeknél).

2. A GBA diagnosztikai küszöbének 100 mg/dl-re történő csökkentésére vonatkozó javaslat kétségtelenül ellentmondásos. Amellett, hogy a glikémiás változások diagnosztizált prevalenciájának exponenciális növekedését okozza, 8 megfigyeltük, hogy úgy tűnik, hogy ez nem azonosítja a magasabb kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező alanyokat, vagy nem növeli kellőképpen a prediabétesz diagnosztikai kategóriái közötti összhangot. Legalábbis a mi környezetünkben ésszerűnek tűnik tehát a korábbi diagnosztikai kritériumok (110-125 mg/dl) fenntartása, új tesztek várakozásáig, amelyek támogatják a határérték változását.

3. A cukorbetegség megelőzésében az életmóddal (diéta, testmozgás stb.) Kapcsolatos oktatási beavatkozások nagy hatékonysági potenciált mutatnak. Ennek a nem farmakológiai megelőzésnek a prehyperglykaemiás fázisban kell kezdődnie, még mielőtt megerősítené a glükóz intoleranciát vagy a kiindulási vércukorszint változását. Amint azonban a Costa 4 jól rámutatott, „a nem farmakológiai beavatkozás legnagyobb kritikája a hosszú távú be nem tartás és legnagyobb előnye, a biztonság. Csak a józan ész alapján, a diétás és oktatási tanácsok elkerülhetetlenek a diabétesz megelőzésének egyik elsődleges projektjében. Így más szerzők 7 gyakorlati magatartásával szemben, akik azt javasolják, hogy egyszerűen a kialakult cukorbetegség kezelésének optimalizálására összpontosítsanak, úgy tűnik, hogy a spanyol alapellátás számára elegendő bizonyosság áll rendelkezésre ahhoz, hogy ösztönözze a cukorbetegség megelőzésére szolgáló oktatási készségeink fejlesztését, mert megnövekszik. Valójában az ADA elismeri, hogy a nem farmakológiai beavatkozási stratégiák költséghatékonysága még mindig nem világos, de nyugtázás nélkül támogatja azokat.

4. Nincs elegendő bizonyíték bármely gyógyszer alkalmazásának prediabetikus alanyok számára történő ajánlására, bár el kell ismernünk, hogy lehetséges, hogy a közeljövőben a különleges kockázatnak kitett és/vagy szokásaik megváltoztatására képtelen egyéneknél jelezhetik őket.