stabil

Klinika története

Egy 61 éves ügyvezető nemrég jött hozzám, hogy kikérje a második véleményét. Ez egy olyan magas vérnyomású személy, akinek nincs semmilyen más egészségügyi problémája, és rendszeresen gyakorol. Az előző héten mellkasi kényelmetlenséget szenvedett, miközben hideg napon ebéd után fürgén kisétált az irodájából. A fájdalom spontán alábbhagyott, amikor abbahagyta és visszatért a munkába.

Később aznap éjjel azonban aggodalomra adott okot, és úgy döntött, hogy másnap a helyi kórház sürgősségi osztályára megy értékelésre. Nem voltak további mellkasi fájdalom-epizódok.

Két troponin meghatározás eredményei voltak negatív, és az EKG-je az volt Normál.

Kommentár:

Ez az angina-epizód volt az első megnyilvánulása, amely nyugalmi állapotban nem következett be, és a biomarkerek és az EKG által meghatározott szívizomkárosodást nem eredményezte. A legvalószínűbb etiológia a stabil, hemodinamikailag jelentős ateroszklerotikus elváltozás előrehaladása, szemben a megrepedt plakkkal és hozzáadott trombussal, amint ez látható az akut koszorúér-szindrómában.

A kardiológiai tanácsadó - aki intervenciós kardiológus volt - azt javasolta, hogy a páciensnek a koszorúér-angiográfia stent elhelyezéssel, ha jelentős elváltozásokat találtak.

Vészhelyzetben a beteg okostelefonjával információkat keresett az interneten a "koszorúér-betegség kezelése" témában, és nagyon bőséges adatokat talált, amelyek arra utalnak, hogy kezdeti kezelésként az optimális gyógyszer alkalmazása ajánlott, és a sztentelés nem ajánlott. megtámadja vagy meghosszabbítja az életét.

Amikor megkérdezte a kardiológiai tanácsadótól, hogy ez igaz-e, azt mondták neki, hogy "nem feltétlenül", és azt tanácsolta, hogy "végezzen további kutatásokat". A páciens elutasította az eljárást, és a sürgősségi ellátásból felmentették az utasításokat követve az elsődleges orvosával, és végezzen angio/CT vizsgálatot.

Kommentár:

Ez a teszt meghatározhatja a koszorúér-elváltozások jelenlétét vagy hiányát, de annak hemodinamikai jelentőségét nem, mert nem tudja megállapítani, hogy bármelyik azonosított plakk képes-e okozni az angina pectorist, emiatt ebben az esetben nem különösebben hasznos irányítani a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos döntéseket. oxigénellátás/-igény, például nitrátok vagy β-blokkolók kezelésére szolgál. A koszorúér-érelmeszesedés plakkjának hemodinamikai súlyosságának értékelésével a stresszteszt információt szolgáltat hasznosabb terápiásán.

A koszorúér angio/CT a disztális bal elülső ereszkedő koszorúér diffúz meszes betegségét tárta fel, disztálisan becsült 70% -os szűkülettel (ábra). A kidobási frakció normális volt (61%).

Az elsődleges orvos azt javasolta, hogy a koszorúér-angiográfia stent elhelyezéssel. Abban az időben egyetlen gyógyszere a lozartán volt magas vérnyomása miatt.

A beteg megkísérelte kapcsolatba lépni azzal a kardiológussal, akihez katéterezésre irányították, hogy érdeklődjön az eljárásról és azokról a szempontokról, amelyek alapján eldöntenék, hogy szüksége van-e sztentre, és milyen típusú stentet kap. Azt válaszolták, hogy a kardiológus nem áll rendelkezésre, hogy megbeszélje ezeket az ügyeket az eljárás előtt. A beteg úgy döntött, hogy második véleményt kér.

Gyakorlatom során azt vallotta bennem, hogy addig a pontig terheltnek, tájékozatlannak érezte magát, és nem bízott abban, hogy minden lehetőségét alaposan feltárták és elmagyarázták neki. Kitért arra, hogy inkább a konzervatív kezelés fontolóra vételét kéri, és beleegyezik abba, hogy szigorú étrendet, testmozgást és stresszcsökkentő programot tart be, ideértve a munkájából való visszavonulás lehetőségét is, ha szükséges.

• Mit csinálnál?
• Milyen bizonyítékok alapján hozna döntést?
• Ismeri az NNT-t a lehetséges lehetőségek bármelyikével?

Gondosan elmagyaráztam, hogy amint a koszorúér-CT vizsgálata kimutatta, az érelmeszesedés inkább diffúz, mintsem fokális betegség, és ennek a ténynek megfelelően a klinikai vizsgálatokból származó adatok és ezeknek az adatoknak a metaanalízise egyértelműen jelzi, hogy a optimális orvosi kezelés kezdőbetű volt a leginkább ajánlott. Az optimális orvosi terápia ellenére is ki kell hagyni a revaszkularizáció lehetőségét visszatérő angina tünetek esetén.

A lozartán mellett aszpirinnel, sztatinokkal, β-blokkolókkal és hosszú hatású nitrátokkal kezdte a kezelést. Dietetikusával is konzultált étrendjének javítása érdekében, és elkezdte a szív rehabilitációs programját.

Három hónappal az első epizód után 6,8 kg-ot fogyott, és az LDL-koleszterin értéke 120 mg/dl-ről 22 mg/dl-re csökkent.

Oktatási megjegyzések

Bibliográfiai hivatkozások

1. Stergiopoulos K, Brown DL. Kezdeti szívkoszorúér-sztent beültetés orvosi terápiával vs önmagában a stabil koszorúér-betegség orvosi kezelése: randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise. Arch. Intern Med. 2012; 172 (4): 312-319.

2. Frakt A, Carroll AE. Segíthet ez a kezelés? van erre statisztika. New York Times. 2015. január 26. http://www.nytimes.com/2015/01/27/upshot/can-this-treatment-help-me-theres-a -statistic-for-that.html? _R = 0. Hozzáférés: 2015. február 19.

Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide