súlyos

В
В 		В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

  • Spanyol (pdf)
  • Cikk XML-ben
  • Cikk hivatkozások
  • Hogyan lehet idézni ezt a cikket
  • SciELO Analytics
  • Automatikus fordítás
  • Cikk küldése e-mailben

Mutatók

  • Idézi SciELO
  • Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

  • Idézi a Google
  • Hasonló a SciELO-ban
  • Hasonló a Google-on

Részvény

Kórházi táplálkozás

verzióВ on-line ISSN 1699-5198 verzióВ nyomtatva ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В 22. kötet, 3. szám, Madrid, 2007. május/június

KLINIKAI ESET

Súlyos sugárbélgyulladás: az otthoni parenterális táplálás a legjobb megoldás?

Súlyos, sugárzással összefüggő enteritis: az otthoni parenterális táplálás a legjobb megoldás?

J. M. Moreno Villares *, M. A. Valero Zanuy *, S. Prieto Rodríguez **, J. F. Pérez Regadera ***, F. Cruz Vigo **** és M. León Sanz *

* Klinikai táplálkozási egység.
** Belgyógyászati ​​Szolgálat.
*** Sugárzás onkológiai szolgálat.
**** Általános sebészeti és emésztőrendszeri szolgáltatás. Egyetemi Kórház október 12. Madrid. Spanyolország.

A sugárbélgyulladás a hasi és kismedencei területeken alkalmazott sugárterápia gyakori szövődménye az urológiai, nőgyógyászati ​​vagy emésztőrendszeri daganatok kezelésében.

Van egy közvetlen, azonnali toxicitás, amelyet a nyálkahártya növekvő sejtjeinek besugárzása okoz, és a nyálkahártya felületének elvesztéséhez vezet a bélpermeabilitás, a motilitás és a felszívódási zavarok megváltozásával, amelynek legjellemzőbb klinikai megnyilvánulása a hasmenés. Általában két-három hétig tart a kezelés befejezése után, bár időnként hosszabb ideig tart 1 .

A krónikus radikális enteritis hónapokkal a kezelés befejezése után jelentkezik, és progresszív lefolyású. Szövettani szempontból kollagénproliferációt találtunk a submucosában, az atipikus fibroblasztok jelenlétét és az érelzáródást obliteratív vasculitisként nyilvánítottuk meg. Klinikailag hasmenésként, felszívódási zavarként, subockluzív képként, fistulákként, perforációkként és emésztőrendszeri vérzésként jelentkezhet, bár a subockluzív képek a legjellemzőbb formák 2 .

A súlyos enteritis előfordulása a medencére és/vagy a hasra besugárzott betegeknél nem ismert. 50 Gy-nál nagyobb dózisok alkalmazása, cukorbetegség, magas vérnyomás, vasculitis vagy alultápláltság jelenléte növeli megjelenésének kockázatát.

Nincs specifikus kezelés, ezért a terápiás intézkedések csak tüneti jellegűek. Csak a műtét és az otthoni parenterális táplálás (NPD) tekinthető bizonyított hatékonyságú kezelésnek. Súlyos formákban, amelyekben az érintettség diffúz, a műtét magas morbiditással és mortalitással járhat. Olyan esetekre lenne fenntartva, ahol lokalizált stenosis, enterális fistulák, perforációk vagy vérzés fordul elő, és minden más esetben konzervatív kezelést választ.

Beszámolunk egy endometrium adenokarcinómában szenvedő páciens esetéről, aki súlyos krónikus bélgyulladással jelentkezett a sugárkezelés után, aki 18 hónapig kapott PND-t, gyakori fertőző szövődményekkel, ezért választottak műtéti reszekciót, és később kiváló evolúcióval.

Klinikai eset

Egy 50 éves nő, akinek egy évig posztmenopauzális vérzése volt, jól differenciált velloglandularis adenocarcinoma kurettával diagnosztizálták, kiterjedt pikkelyes differenciálódással és laphámsejtes karcinómával. Műtéten esett át, méheltávolítást és kettős adnexektómiát, kismedencei limfadenektómiát és peritoneális átmosást hajtott végre. A műtéti mintában a teljes myometrium vastagság, a méh serosa, a hám és a nyaki stroma, a jobb Fallopianus cső nyálkahártyájának és a méhtest nyirokerekének beszűrődése figyelhető meg (IIIa GIII stádium). Úgy döntöttek, hogy egyidejű radiokemoterápiával kezelik. 46 Gy-t klasszikus frakcionálással (5 x 200 cGy) adtunk öt ciklus ciszplatinnal (40 mg/hét) együtt. A két kezelés befejezése után a beteg endocavitális sugárterápiát kapott Chassagne penész elhelyezésével, három alacsony dózisú radioaktív Cesium-137 forrással. Szájon át kezelt Tegafur-nal is.

A kezdeti evolúció jó volt, a súly fokozatos helyreállításával és az NPD toleranciájával. Azonban 2 hónappal a mentesítés után első felvételt nyújtott be katéterrel összefüggő bakterémia miatt. A következő 14 hónapban 2 alkalommal vették fel dehidrációs epizódokra károsodott vesefunkcióval (prerenalis veseelégtelenség) a hányás miatti megnövekedett veszteségek miatt, és 9 alkalommal különböző Gram-pozitív, Gram-negatív és gombás csírák által okozott fertőzések miatt. ez háromszor kényszerítette a katéter cseréjére. Minden felvétel során a központi vénás katéter és az NPD kezelési irányelveinek felülvizsgálatát végezték el anélkül, hogy ellenőrizni tudták volna, hogy megsértették-e a protokollt. Tekintettel a rossz klinikai fejlődésre és a daganatos betegség teljes remissziójára, egy alternatív műtéti megoldás megfontolása mellett döntöttek. Új emésztési tranzitot hajtottak végre a két évvel korábban elvégzetthez hasonló eredményekkel és egy átlátszatlan beöntéssel, amelyben a sigmoid legtávolabbi részén kaliber csökkenést találtak, bár ez minden nehézség nélkül lehetővé teszi a pap átjutását: vannak nincsenek szűkület területei.

A supra és az infraumbilicalis medián laparotómiában a duodenum és a vékony nagy kiterjedését találták, amíg el nem éri az egymáshoz és a medencéhez tapadt jejunoilealis hurkok csoportját normál méretű vastagbéllel. Az érintett hurkokat elengedtük, és 20 cm jejunoileont eltávolítottunk, beleértve a kóros szegmenst is, oldalsó oldalról anasztomózissal. A darab hisztopatológiai jelentése: "a belek a villi részleges atrófiájával és a poszttradioterápiás változásokra jellemző szuberós fibrózissal, adhéziókkal". A páciens kiválóan gyógyult, tápláléktűrő és normális béltranzit volt. Hat hónappal a műtét után a beteg normális életet él, képes tolerálni a változatos étrendet laktóz korlátozással, és a sugárterápia előtt visszanyerte a súlyát.

A sugárzás utáni enteritis (RPE) a hasi és kismedencei sugárterápia egyik legféltettebb szövődménye. A mai napig csak a támogató kezelések állnak rendelkezésre, elsősorban a műtét és a legsúlyosabb esetekben az NPD. Várva az új fejlődést a patogenezis ismeretében, hogy új kezelési lehetőségeket nyújtson (például IFN-gamma vagy más TGF-béta 1 3 inhibitorok vagy Rho kináz 4 inhibitorok), nehéz meghatározni, hogy mely betegek részesülnek előnyben egyik vagy másik formában kezelésének.

Onodera és mtsai. Ugyanakkor rámutatnak arra, hogy a műtéttel kapcsolatos negatív adatok az 1980-as évek sorozatának tükröződését jelentik, és hogy by-pass és colostomia technikákhoz vezettek a morbiditás és a mortalitás minimalizálása érdekében. Központjukban 37 RPE-ben szenvedő betegnél elvégezték az érintett szegmens reszekcióját és az emésztőrendszer fiziológiai rekonstrukcióját, 21,7% -os morbiditással 10. A túlélés sorozatukban a műtét után 1, 3 és 5 évvel elérte a 85% -ot, a 79% -ot és a 69% -ot. A szerzők szerint az érintett szegmens nagyvonalú reszekciója, majd a betegségtől mentes élek gondos anasztomózisa jó eredményeket és javítja az életminőséget.

A bemutatott esetben annak ellenére, hogy a HPN rövid időn belül elért táplálkozást, az emésztési tünetek (dehidratált hányás) jelenléte és mindenekelőtt a katéterrel összefüggő fertőző szövődmények magas gyakorisága vezetett a műtéti kezelés. Az érintett szegmens reszekciója és az emésztőrendszer folytonossága lehetővé tette számára, hogy rövid idő alatt elérje az emésztési autonómiát.

A fent említett eset fényében úgy véljük, hogy egyrészt a hagyományos radiológiai módszereknél precízebb módszereket (capsuloendoscopy, Given ® kapszula) kell alkalmazni a stenotikus területek kimutatására RPE-ben szenvedő betegeknél, másrészt hogy a krónikus RPE-ben szenvedő betegek egy részében fellépő bélrendszeri kudarchelyzet nem állandó, és a bélrendszer felépítését és működését rendszeresen fel kell mérni.

Köszönöm

Köszönetet mondunk Dr. Miguel Raserónak, az Október 12-i Kórház Radiológiai Szolgálatának a cikkben megjelenő képekért.

1. Sher ME, Bauer J: Sugárzás okozta enteropátia. Am J Gastroenterol 1990; 85: 121-8. [Linkek]

2. Regimbeau JM, Panis Y, Gouzi JL et al.: Operatív és hosszú távú eredmények műtét után krónikus sugárzási enteritisből. Am J Surgery 2001; 182, 237-42. [Linkek]

3. Nguyen NP, Antoine JE, Dutta S, Karlsson U, Sallah S: A sugárbélgyulladás jelenlegi fogalmai és következményei a jövőbeli klinikai vizsgálatokban. Rák 2002; 95, 1151-63. [Linkek]

4. Bourgier C, Haydont V, Millita F, Francois A, Holler V, Lasser P, Bourhis J, Mathe D, Vozenin-Brotons MC: A Rho-kináz gátlása a citoszkeleton megváltoztatásával modulálja a sugárzás által kiváltott fibrogén fenotípust a bél simaizomsejtjeiben. és a kötőszöveti növekedési faktor expressziója. Bél 2005; 54, 336-43. [Linkek]

5. Moreno JM, Planas M, De Cos AI, Virgili N, Gómez-Enterría P et al.: Az otthoni parenterális táplálkozás nemzeti nyilvántartása 2003-tól. Nutr Hosp 2006; 21: 127-31. [Linkek]

6. Gavazzi C, Bhoori S, LoVullo S, Cozzi G, Mariani L: Az otthoni parenterális táplálkozás szerepe a krónikus sugárzási enteritisben. Am J Gastroenterol 2006; 101: 374-9. [Linkek]

7. Scolapio JS, Ukleja A, Burnes JU, Kelly DG: Házi parenterális táplálással kezelt sugárbélgyulladásban szenvedő betegek eredménye. Am J Gastroenterol 2002; 97: 662-6. [Linkek]

8. Fernández Bustos A, Pita Merce AM: Diétás táplálkozási kezelés krónikus radikális enteritisben. Egy összetett klinikai esetről. Nutr Hosp 2003; 18, 226-31. [Linkek]

9. Smith DH, DeCosse JJ: A vékonybél sugárzásának károsodása. Világ J Surg 1986; 10: 189-94. [Linkek]

10. Onodera H, Nagayama S, Mori A, Fujimoto A, Tachibana T, Yonenaga Y: A sugárzási enteritis műtéti kezelésének átértékelése. Világ J Surg 2005; 29: 459-63. [Linkek]

11. Spada C, Spera G, Riccioni M, Binacone L, Petruzziello L, Tringali A et al.: Új diagnosztikai eszköz a vékonybél funkcionális átjárhatóságának detektálására: a megadott átjárhatósági kapszula. Endoszkópia 2005; 37: 793-800. [Linkek]

Levelezési cím:
Jose Manuel Moreno Villares.
Klinikai táplálkozási egység.
Október 12. Kórház.
28041 Madrid.
E-mail: [email protected]

Beérkezett: 2006. IX-25.
Elfogadva: 2007. április 20.

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll