Bevezetés

Ebben az előadásban rövid emlékeztető készül a zsíranyagcseréről, és bemutatjuk a gyermekgyógyászatban a zsírokkal kapcsolatos leggyakoribb emésztési patológiákat, egy klinikai eset bemutatásával és kommentálásával zárul le.

emésztési

A zsírok emésztése a gyomorban kezdődik, ahol felkavarják őket, hogy az epe hatásának köszönhetően az emulzióval a bél szintjén folytatódjanak; Ennek a folyamatnak a eredményeként zsírsavakat és monoglicerideket kapnak, amelyek közvetlenül a bélfalból szívódnak fel. A 14 szénatomnál kevesebb láncú zsírsavakat a portálrendszeren keresztül juttatják a májba; a 14 szénatomot meghaladó szénatomokat közvetlenül emésztik a bél szintjén, ami chilomicronokat eredményez, és ebben a formában a nyirokrendszeren keresztül szállítják őket.

Máj-, bél- vagy hasnyálmirigy-patológia jelenlétében zsíranyagcsere-rendellenességek léphetnek fel; Másrészt a zsírok emésztési szinten különböző betegségeket is befolyásolhatnak vagy okozhatnak. A zsírbetegségben szenvedő gyermekeknél, vagyis az elhízott gyermekeknél előforduló fő patológiák a következők: kolelithiasis, gastrooesophagealis reflux, székrekedés, zsírmáj és steatohepatitis, pancreatitis és hiatal sérv.

Cholelithiasis

A kolelithiasis előfordulása világszerte a lakosság 0,1 és 0,6% -a között ingadozik; a változékonyság annak a ténynek köszönhető, hogy sok esetről számoltak be, de nagy klinikai sorozatokat nem írtak le (1). Ismeretes, hogy ez a patológia a Down-szindrómás gyermekek 4,7% -át érinti (2). Ben megjelent műben Journal of Obstetrics and Gynecology, 1999-ben trigliceridszintet mértek a Down-szindróma vagy a 18 triszómia miatt elhunyt magzatok csoportjában, és az előbbieknél a trigliceridszint jelentős növekedését találták, ami a szerzők szerint megmagyarázza a kolelithiasis kialakulásának nagyobb hajlamát ezeknél a betegeknél.

Kétféle követ írnak le gyermekeknél: a koleszterint és a pigmentt (75%), az utóbbit viszont barna és fekete kategóriába sorolják.

Három elmélet magyarázható patofiziológiai szempontból, hogy a gyermekek vagy felnőttek hajlamosak a kolelithiasis kialakulására:

Egy tanulmányban, amelyet 493 elhízott, 8-19 éves gyermeknél végeztek, az epekövek prevalenciájának értékelésére az elhízás mértéke, a nem és a pubertás fejlődése szerint, a betegek csak 2% -ában (8 lány és 2 fiú), ami azt sugallja, hogy a női nem hajlamos a kolelithiasis megjelenésére, ezt a tényt széles körben bizonyítják felnőtteknél. A lithiasisos betegek közül egyik sem volt prepubertális stádiumban, mindegyik pubertás vagy posztpubertus volt (1).

Egy másik tanulmányban elhízott betegeknél értékelték az epe-koleszterin szekrécióját és szintézisét, és megpróbálták meghatározni, hogy van-e hajlam a koleszterinkövek megjelenítésére az ilyen típusú betegeknél. Ehhez kettős-vak vizsgálatot végeztek 14 20 és 22 év közötti, 7 vékony és 7 elhízott felnőtten; Az egyik csoport 300 mg/napnál kevesebb koleszterint tartalmazó étrendet, a másik csoport pedig 1300 mg/napnál több diétát kapott. A koleszterint zselatin kapszulákban adták be, így a betegek nem tudták, mit kapnak, és három hét múlva kontrollt hajtottak végre. A vizsgálat invazív volt, mert az epehólyag ultrahangvizsgálatának elvégzése mellett annak térfogatának felmérése érdekében két szondát alkalmaztak, az egyiket a pylurus előtti, a másikat a nyombél szintjén, a koleszterinszintézis és az epeválasztás mérésére. A következő grafikon mutatja az eredményeket (1. ábra).

1.ábra. Az epehólyag szonográfiai térfogata sovány és elhízott alanyokban, étkezés előtti és utáni állapotban (3)

A szerzők azt találták, hogy az elhízott betegeknél, akik magas koleszterinszintű étrendet kaptak, statisztikailag szignifikánsan növekedett a koleszterinszintézis és fokozódott az epe koleszterin szekréciója. Ezenkívül megvizsgálták az epehólyag térfogatát a betegeknél, a mért folyékony étkezés előtt és után, és megállapították, hogy az elhízott betegeknél a szilárd térfogat és a maradék térfogat nagyobb volt, egy órával az étkezés után, vagyis ezeknek a betegeknek nagyobb volt a frakciója reziduális és kevésbé vezikuláris kontraktilitás, ami alátámaszthatja a már említett harmadik elméletet (4).

A San Borja Arriarbn Kórház gasztroenterológiai csoportja a Chillbni Országos Gyermekgyógyászati ​​Kongresszuson 2006-ban bemutatott egy retrospektív vizsgálatot, amelyben 15 gyermeket értékeltek: 8 férfit és 7 nőt, átlagéletkoruk 6 év 11 hónap (5 hónaptól 14 évig 8 hónapig), akiknél korai kialakulású kolelithiasis jelentkezett. A vizeletfertőzés vizsgálatának részeként hasi ultrahang elvégzése során a kolelitiazt megállapításként találták az 5 hónapos betegnél; a betegnek hipertrigliceridémiája is volt, és fontos megjegyezni, hogy a kolelithiasisban szenvedő betegek körülbelül 50% -ának van első fokú rokona, aki szenved tőle. A kockázati tényezők a következők voltak: elhízás (20%), parenterális táplálás alkalmazása (13,3%) és hiperkoleszterinémia (6,7%). Az irodalomban leírják, hogy a betegek körülbelül 60% -ának nincs semmilyen kockázati tényezője, de a San Borja Kórház kazuisztikájában a betegek csak 40% -ánál nem voltak összefüggő tényezők (2. ábra).

2. ábra. A kolelithiasis kockázati tényezői a gyermekgyógyászatban

Az alábbi ábra egy epekő és epeiszap ultrahangképét mutatja (3. ábra).


3. ábra. Ultrahangos képek: A: epekövek és B: epeiszap

Fontos meghatározni a páciens kő típusát, mert ez vezet az ok-okozati patológiához; Például, ha a számítás koleszterinszintre vonatkozik, lipidprofilt kell kérni; ha fekete pigmentáris, akkor meg kell gyanítani egy specifikus kapcsolódó patológiát, például cisztás fibrózist; ha barna, akkor meg kell vizsgálni az epeutak rendellenességeinek lehetőségét, amelyek az ilyen típusú kőhöz kapcsolódnak.

Zsíros máj és steatohepatitis

4. ábra. Az elhízás hatása a májra

Alkoholmentes steatohepatitis (NASH)

5. ábra. Különböző mértékű májkárosodás alkoholmentes hepatitis esetén

Az Egyesült Államokban egy 2450, 12 és 18 év közötti gyermek csoportjában végeztek egy vizsgálatot, amelyben 3% -uknál kiderült, hogy valamilyen mértékben emelkedik a transzamináz, 6% -uk túlsúlyos és 10% -a elhízott (8). Ennek a patológiának a megjelenési kora 11,6 és 13 év között mozog (9, 10).

Egyes szerzők úgy gondolják, hogy a zsírmáj hajlamosítja a steatohepatitis kialakulását, vagyis olyan lenne, mint az előző szakasz, amelyben a transzaminázok száma nem jelentősen megnövekszik, ezért hívják zsírmájnak; Míg a normális szint háromszorosát meghaladó transzaminázok jelenlétében steatohepatitisről beszélünk, amely gyermekeknél kétféle lehet: 1. típusú, amelyet steatosis, ballonos degeneráció és fibrózis jelenléte jellemez, hasonló módon alkohol hepatitis felnőttek; és a 2. típus, amelyet steatosis, gyulladás és portálfibrózis jellemez. Az 1-es típus a lányoknál, a rosszabb prognózisú 2-es a fiúknál. Faji különbségek is vannak; a 2. típus ritkábban fordul elő a fehéreknél.

Egy retrospektív vizsgálat során, amely 100 12-18 év közötti gyermeket értékelt, akik valamilyen oknál fogva májbiopszián estek át, a steatohepatitis vagy a zsírmáj bizonyítékainak felkutatására kiderült, hogy a betegek 17% -ának volt 1-es típusú steatohepatitis és 51% -uknál 2-es típusú volt, ennek rosszabb a prognózisa, mert már van portálfibrózis. Arra a következtetésre jutottak, hogy a 2. típus gyakoribb a gyermekeknél, és hogy a természettörténet a szövettani altípusoktól függően jelentősen eltérhet (11).

A normál máj szövettani metszeteit az 5. ábra mutatja; 1. típusú steatohepatitis, amelyet makrovesikuláris zsírlerakódások és enyhe fibrózis jellemez; 2-es típusú steatohepatitis, amelyben a normál architektúra abszolút elvesztése tapasztalható, markáns zsíros beszivárgással és nagy fibrózisokkal (5. ábra).

5. ábra. A szövettani szakaszok: nak nek: normális máj. b: 1. típusú steatohepatitis. c: 2. típusú steatohepatitis (12)

A 6. ábra a normál máj és a zsírmáj ultrahang képeit mutatja, amelyekben mindkét echogenitási különbség értékelhető. Az első kép egy fehéres glóriával körülvett ér normál megjelenését mutatja, amely a másikban nem figyelhető meg (6. ábra).

6. ábra. Ultrahangos képek: nak nek: normális máj. b: Kövér máj

A zsírmáj ultrahangjelentése több elemen alapul: először a hepatomegalia jelenlétén; másodszor, a hiperechogenitás jelenléte, az előző képhez hasonlóan, amely könnyen megfigyelhető, ha összehasonlítjuk a vese parenchymával. A következő képek közül az első normális, a második pedig a zsírmájnak felel meg, a normál architektúra teljes elvesztését és fokozott echogenicitást mutat; a vese sötétebbnek tűnik, mint a máj parenchyma (7. ábra).

7. ábra. A normál máj (a) és a zsírmáj (b) ultrahangvizsgálatának összehasonlítása

A mágneses rezonancia spektroszkópia modern technikája lehetővé teszi a májban lévő víz és zsír mennyiségének pontosabb mérését, mint a mágneses rezonancia képalkotás; a zsírfrakció mérése azon a tényen alapul, hogy a vízben lévő protonok kissé eltérő frekvencián rezonálnak. A 8. ábrán normál spektroszkópia figyelhető meg: az alsó zóna megfelel a víznek, a csúcsok pedig a zsírnak (8. ábra). Zsíros máj jelenlétében ez megfordul.

8. ábra. Normál mágneses rezonancia spektroszkópia

A chilei zsírmáj elterjedtségét tekintve egy leíró elemző tanulmányban, amelyet még nem tettek közzé, 30 elhízott, pubertás korú gyermeket értékeltek, akik a San Borja Arriarbn Kórházban konzultáltak. A betegek testtömeg-indexe (BMI) nagyobb volt vagy egyenlő a 95. percentilissel, és az életkor 6 és 12 év között ingadozott. A máj echogenitása megváltozott gyermekeknél 134 +/- 2,1 mg/dl trigliceridszintet találtak, amely szignifikánsan magasabb volt, mint az ilyen változások nélküli gyermekeké; továbbá az első csoportban a transzaminázok növekedését tapasztalták, szignifikánsan magasabb szinttel, mint a normál ultrahanggal rendelkező csoporté.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás gyermekeknél

9. ábra. Akut hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája gyermekkorban (13)

Prospektív vizsgálatot végeztek a San Borja Kórházban, és bemutatták az Országos Gyermekgyógyászati ​​Kongresszuson, amelyet 2003-ban Valdivia-ban hajtottak végre, 1994 és 2005 között hasnyálmirigy-gyulladás miatt kórházba került gyermekekről. A minta 11 gyermekből állt, közülük 6 férfi. A hasnyálmirigy-gyulladás okát az esetek 100% -ában, fiúknál traumatikusnak találták, míg a lányoknál 40% -nál volt epekő, bár a minta nagyságát csekélynek kell tekinteni (10. ábra).

10. ábra. A hasnyálmirigy-gyulladás okai fiúkban és lányokban

A képalkotó vizsgálatot illetően a választás vizsgálata számítógépes axiális tomográfia. A normál hasnyálmirigy jól körülhatárolható, homogén és zsírréteg veszi körül, szintén jól meghatározott és nagyon vékony; hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétében a hasnyálmirigy nem határozható meg, és a zsír torzul. A gyermeki hasnyálmirigy-gyulladás 30-35% -ánál a változások enyheek, és ödémás hasnyálmirigy figyelhető meg, ami jó prognosztikai tényező. A következő kép egy normál hasnyálmirigyet mutat (11. ábra).

11. ábra. A normál hasnyálmirigy számítógépes axiális tomográfiája

Székrekedés

Az egyik kérdés, amely még mindig ellentmondásos, hogy a székrekedés növeli-e a gyermekek elhízásának valószínűségét. Vannak munkák ennek az egyesületnek a mellett és ellen is. Egy 719 funkcionális krónikus székrekedéssel és 900 kontroll gyermekkel végzett 4 és 18 év közötti vizsgálat során kiderült, hogy a székrekedéses gyermekek 22,4% -a elhízott és 7,8% -a súlyos elhízott, míg a kontroll csoportban 11,7% elhízott és 2,3% -a súlyosan elhízott, vagyis a székrekedésben szenvedő gyermekeknél lényegesen magasabb volt az elhízás és a súlyos elhízás aránya. A fiúk és a lányok összehasonlításakor kiderült, hogy a székrekedésű férfiak 25,4% -a elhízott és 9,7% -a súlyosan elhízott, ellen A lányoknál 18,8%, illetve 5,5%; vagyis a székrekedéses fiúk jobban elhízottak, mint a lányok. Ez a különbség korán jelentkezett: 4 éves korban a székrekedéses gyermekek már jobban elhízottak, mint a kontrollok, és 8 évesen a nemek szerinti különbség már jelentős volt (14).

Egy leíró tanulmányban, amelyet 2004 és 2006 között végeztek a San Borja Kórházban5, ugyanazokat az eredményeket nem találták. Ebben a vizsgálatban 197 gyermeket értékeltek, akiket: funkcionális székrekedéssel, székletvisszatartással és kontrollcsoporttal rendelkező gyermekek csoportosítottak, akiknek átlagos BMI-je 19,1, 19,3, illetve 20,3 volt, vagyis nem voltak szignifikáns különbségek az elhízásban a székrekedésben szenvedő gyermekek és a kontrollcsoportba tartozó gyermekek között.

Gastroesophagealis reflux (GER)

Felnőtteknél az elhízás hajlamosító tényezőnek bizonyult a gastrooesophagealis reflux szempontjából, mert növeli az intraabdominális nyomást. A gyermekgyógyászati ​​betegek helyzetének felmérése érdekében prospektív vizsgálatot végeztek, amelyet 2006 - ban tettek közzé Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2006-ban 178 elhízott gyermeket értékeltek. Az édesanyákat a reflux különböző megnyilvánulásairól kérdezték, például hányásról, hányingerről, regurgitációról, gyomorégésről és retrosternális fájdalomról, és a betegeket két csoportra osztották: 3-9 évesek, akiknek átlagos BMI-je 29,8 és 10-17 éves volt, átlagos BMI-értéke 37,1; Kontrollcsoport nem volt, ezért az eredményeket összehasonlítottuk az irodalom történeti adataival. Megállapították, hogy a gyomorégést szenvedő 3–9 éves gyermekeknél 16% -nak volt gastrooesophagealis refluxja; A 10–17 éves korcsoportban a tünettel küzdő gyermekek 18% -ának volt refluxja. A 3-9 éves csoportban 11% -uknál volt regurgitáció, a 10-től 17 évesig 12,6% -uk. Arra a következtetésre jutottak, hogy a gyomorégés és a regurgitáció prevalenciája ebben az elhízott gyermekek csoportjában, még súlyosan elhízott gyermekeknél is magasabb volt, mint az általános gyermekpopulációban (15.

A hiatal sérv tekintetében széles körűen bebizonyosodott, hogy az elhízott felnőtteknél gyakoribb, de gyermekeknél nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek ugyanazt mutatnák.

Klinikai eset

13 éves és 3 hónapos lány, 20 nap elteltével, 64 kg súlyú és 24,1 BMI. Ez az elhízás kockázatának kitett beteg hasi fájdalom, láz és hányás miatt konzultált a San Borja Kórházban. Tesztjei közül kiemelkedett a 171-es amilázemia, amelynek normál értéke a Kórház laboratóriumában 120-ig terjedt. A lipázia mintáját küldték a Katolikus Egyetem laboratóriumába, és az eredmény 293 volt, normál értékük legfeljebb 60. Mivel a szülés nemrégiben történt, nőgyógyászati ​​vizsgálatot végeztek, ami normális volt. A felvételi diagnózis a következő volt: akut hasnyálmirigy-gyulladás.

Hasi CT-vizsgálatot végeztek, amelynek során a hasnyálmirigy normálisnak tűnt, de az epehólyag összeesettnek tűnt, így nem lehetett megállapítani, hogy van-e kolelithiasis. A San Borja Kórház kazuisztikája szerint a nők 40% -ának epekője van, és az e páciensen végzett ultrahang kimutatta az epekövesség jelenlétét, vékony epeutakkal. Öt nappal később a páciensnek magas láza és hidegrázása volt, és vérkultúrákban izolálták Enterobacter sp., így felvetődött annak lehetősége, hogy cholangitis vagy nőgyógyászati ​​szövődmény alakul ki nála. A diagnózis abban az időben: akut hasnyálmirigy-gyulladás, kolelithiasis és szepszis következtében Enterobacter és megvitatták az endoszonográfia és/vagy az ERCP szükségességét.

Ezt az esetet azért mutatják be, mert ismert, hogy a tizenéves terhesség egyre gyakoribb, és hogy a terhesség növeli a kolelithiasisra való hajlamot, mert csökkenti az epehólyag ürítését, függetlenül a beteg életkorától. Másrészt a gyermekágyi nőknél a pancreatitis nagyobb gyakoriságot ír le, ezért ezt az okot meg kell vizsgálni. A lányt elhízás fenyegette, hirtelen hízott és fogyott, ami hajlamos volt rá ezekre a patológiákra.

Hivatkozások

  1. JPGN 2006; 42: 66-70.
  2. Arch Dis Child 2001; 85: 242-43
  3. Aliment Pharmacol Ter 2006; 23: 895-905
  4. Gyermekgyógyászat 2002; 109: 45-60
  5. Gyermekgyógyászat 2001; 138: 469-73
  6. Elhízás felülvizsgálata 2004; 5 (1): 27.
  7. Keringés 2005; 111: 1999-2012
  8. J Pediatr 2000; 136: 727
  9. J Pediatr 2003; 143: 500.
  10. Med J Aust 2000; 24: 772
  11. Hepatológia 2005; 42: 641-649.
  12. JPGN 2006., 43. évfolyam, Nє 4
  13. Journal Klinika Gasztroenterológiai 2003; 37 (2): 169-172
  14. Gyermekgyógyászat 2005; 116: 377-380
  15. JPGN 2006; 43 (4): E 18

Elfelejtette a jelszavát? Segítünk itt emlékezni .

Ha még nem regisztrálta magát a Medwave-ben, akkor az alábbi űrlapon kérjük Önt, hogy regisztráljon .