A gyomor polipózisának áttekintése: laparoszkópiával operált esetről, gyorsított protokollal

A gyomor polipózisának áttekintése: Laparoszkópiával operált esetről, gyorsított protokollal

Gustavo Pérez B. 1

Octavio del Real V. 1

Nasser Eluzen G. 1

1 Emésztőrendszeri osztály, Orvostudományi Kar, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

A gyomorpolipok általában a felső emésztőrendszer endoszkópiájának megállapításai.

Végezze el a leggyakoribb gyomorpolipok áttekintését, és mutassa be azok kezelésének esetét laparoszkópos totális gasztrektómiával a gyorsított protokoll szerint.

Bemutatjuk egy 46 éves, beteg kórtörténet nélküli, tüneti diffúz gyomorpolipózisú férfi beteg esetét, akinél a gyors műtétet követően laparoszkópos totális gasztrektómiát hajtottak végre, amelyet a műtét utáni negyedik napon bocsátottak ki.

A leggyakoribb gyomorpolip a hiperplasztikus, a fundus mirigy, az adenoma és a gyulladás. Elengedhetetlen ezek biopsziájának megszerzése, mivel szövettanuk irányítja kezelésüket és prognózisukat. Bizonyos esetekben a teljes gasztrektómia indikáció a rosszindulatú daganat vagy a tünetek kockázata miatt. A gyorsított protokoll posztoperatív kezelési módnak bizonyult, amely csökkenti a kórházi tartózkodás idejét és korai felépülést mutat a szokásos gyakorlathoz képest, anélkül, hogy veszélyeztetné a beteg biztonságát.

Kulcsszavak: gyomorpolipok; gastrectomia; laparoszkópos műtét

A gyomorpolipokat általában mellékesen találják meg a felső emésztőrendszeri endoszkópián.

Tekintse át a leggyakoribb gyomorpolipokat, és mutasson be egy olyan tüneti polipot, amelyet laparoszkópos totális gasztrektómiával kezelnek a gyorsított protokoll szerint.

Tüneti tünetekkel járó diffúz gyomorpolipos beteg, akinek a gyorsított protokollt követve teljes laparoszkópos gyomor-műtétje volt, és akit a műtét utáni negyedik napon engednek ki otthon.

A leggyakoribbak a hiperplasztikus polipok, a fundus mirigy polipjai, az adenomák és a gyulladásos fibroidos polipok. Nagyon fontos a biopsziák megszerzése a szövettan és a rosszindulatú potenciál értékeléséhez. Bizonyos esetekben teljes gasztrektómia javasolt. A gyorsított rehabilitációs protokoll biztonságos módszer a kórházi tartózkodás csökkentésére és a gyógyulás javítására.

Kulcsszavak: gyomor polipózis; gastrectomia; laparoszkópos műtét

A gyomorpolipok általában a felső emésztőrendszer endoszkópiájának (EDA) megállapításai, mivel alacsony gyakoriságú tüneteket (vérzés, hasi fájdalom, pylorus szindróma) generálnak, amelyek gyanússá teszik őket a vizsgálat előtt 1. Fontos azonban felismerni őket és ismerni klinikai kezelésüket, mivel egyes polipok potenciálisan rosszindulatúak. Bemutatunk egy olyan tüneti diffúz gyomorpolipózist, amelyben egy teljes laparoszkópos gyomoreltávolítást hajtottak végre gyorsított gyógyulási protokoll (gyorsított) nyomán.

Egy 46 éves, kórtörténet nélküli férfi, aki megkérdezte az általános állapot és a fáradtság 2 hónapos képét. Vizsgálatot végeznek súlyos vérszegénység kimutatására (hematokrit: 18%; hemoglobin: 4 g/dl), amelyhez 4 egység vörösvértestet, azaz vasat transzfundálnak. és ezomeprazol 40 mg/12 óra. Kolonoszkópiát végeztek egy másik központban, amely a reszelt szigmoid polipról számolt be a kolonoszkópia során, amelynek biopsziája nem volt elérhető. Ezt követően ADD-t hajtanak végre, kiterjedt diffúz gyomorpolipózist, könnyen vérző adenomatózus polipokat mutatva (1. ábra). A polipok biopsziáját olyan test gyomortípusú nyálkahártyájáról számolják be, amely megőrzött általános felépítésű, inaktív, felszínes, enyhe és nem specifikus krónikus gyulladás jeleivel jár, ödéma gócokkal és egyes területeken polipoid foveoláris mirigy hiperpláziával. A Helicobacter pylori negatív. Ezenkívül egészséges gyomor- és nyombélnyálkahártya-mintákat vesznek, mindkettő normális. A hasi CT diffúz gyomorpolipózist és splenomegaliát mutat. Az esetet csapatként vitatják meg, és a laparoszkópos totális gasztrektómiát jelzik.

felülvizsgálata

1. ábra A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópia a gyomor kiterjedt diffúz polipózisát mutatja.

A laparoszkópos hozzáférést 4 trocarral végeztük, 3 db 12 mm-es, szupraumbilicalis, bal középső clavicularis vonallal és a jobb felső kvadránsban, egy subxiphoid 5 mm-es trocar mellett. A gyomor kitágult, vastag falú, tartalma miatt nehezen manipulálható. Nagyobb és kisebb görbület csontvázolása Ligasure-szal, a jobb gyomorartérhoz csíptetők, a duodenum szakasza 45 mm vágású lineáris tűzőgéppel, kék terhelés. A Roux Y-t úgy állítják elő, hogy a jejunumot körülbelül 30 cm-re levágják a Treitz-szögetől, majd oldalirányban anasztomozálnak egy fehér vágó lineáris tűzőgéppel, amelynek adagoló hurka kb. 60 cm. A disztális nyelőcsövet harmonikus szikével metszjük; Antecolicus end-to-side esophagojejunal anastomosis, Vicryl 3/0 futtatással és megerősítésekkel. A darabokat 6 cm-es Pfannenstiel metszéssel extraháljuk. A mezenterikus rés megszűnik, Peterson pedig a Silk 2/0 játékossal. A Jackson Pratt-vízelvezetést a nyombélcsonkhoz és egy másikhoz a nyelőcső-jejunum anastomosisában telepítik.

A második posztoperatív napon orális kontrasztú felső emésztőrendszeri röntgenvizsgálatot végeznek, amely nem mutat anasztomotikus szivárgást, ezért progresszív újratáplálás kezdődik, amely jól tolerálható. A csatornákat eltávolítják, és a műtétet a negyedik posztoperatív napon jelzik. A beteget 10 nap elteltével figyelemmel kísérik, jó állapotban van, jól tűri a folyadékot. A gyomorbiopszia diffúz hiperplasztikus polipózist jelent, amely diffúz módon veszi körül a gyomor antrumát és testét, mirigyes és foveoláris hiperpláziával és a fundus mirigyek dilatációjával, dysplasia vagy carcinoma gócok nélkül, negatív H. pylori.

A gyomorpolipok általában az ADD-ben találhatók, ritkán fordulnak elő olyan tünetek, mint ebben az esetben. A jóindulatú gyomorpolipok 3 típusát gyakrabban azonosítják: hiperplasztikus, fundus mirigy (PGF) és gyulladásos, valamint neoplasztikus polipok: adenomák, karcinoidok, gyomor-bél stromális tumorok (GIST) és adenokarcinómák. Elengedhetetlen, hogy ezekből biopsziákat lehessen szerezni, mivel szövettanuk irányítja a kezelést és az előrejelzést.

A gyomorpolipok előfordulási gyakorisága az ADD-k 0,6-6,35% -a. A szövettan a régiótól és az évtől függően változó. Brazíliában 2007-ben 71,3% hiperplasztikus, 16,3% PGF és 12,4% adenomatózis volt 1; Másrészt az Egyesült Államokban 2008-ban 77% volt PGF, 17% hiperplasztikus, 0,69% adenoma és 0,1% gyulladásos, 2% malignus volt 2. Kínában 24 121 eset áttekintése Hailong és mtsai. összehasonlította a gyomorpolipok eloszlását 2000 és 2010 között, az ADD előfordulási gyakorisága 1% volt, amelyben a hiperplasztikus polipok (48,5-20,8%), az adenómák (10, 3-3,3%), a gyulladásos (25-6 %) és karcinómák (4,4–1,6%), amelyek a PGF növekedésével (8,8–66,1%) társultak ebben az időszakban, főként a H. pylori 3 prevalenciájának csökkenésével magyarázva .

A magányos gyomorpolip megállapításával biopsziát vagy polipektómiát kell végezni. Ha a polip nagyobb, mint 5 mm, akkor a polipectomia ajánlott. Többszörös polipok esetén a legnagyobb polipektómiát és a többi polip biopsziás mintáit ajánljuk. Ezenkívül a polipot körülvevő nyálkahártya és a különböző gyomorágazatok mintáit kell venni a H. pylori diagnosztizálására és a dysplasia vagy neoplasia jelenlétének kizárására 5 .

A hiperplasztikus polipok az ADD-ben sima és fényes polipokként láthatók, erodálódhatnak vagy köldökződhetnek, és mikroszkóp alatt ödéma, torzulás, hosszúkás és kitágult foveoláris epithelium figyelhető meg. A gyomornyálkahártya krónikus gyulladásaihoz kapcsolódnak, például a H. pylori 7 vagy az autoimmun atrophiás gastritis jelenlétéhez, amelyek a gyomorrák kialakulásának kockázati tényezői 8. 0–8% a kockázata annak, hogy hiperplasztikus polipban kialakul az adenokarcinoma, amely megnövekedhet többszörös polipok jelenlétében 6. Minden 5 mm-nél nagyobb polipot reszektálni kell 4. Mivel a H. pylori felszámolása hiperplasztikus polipok regresszióját eredményezi, 6, 7 esetén azt kezelni kell. Az EDA nyomon követése egy év alatt ajánlott 4 .

A PGF-ek általában a gyomor testében és a fundusban találhatók, ezek 2-3 mm-es többszörös ülő elváltozások 6. H. pylori nélküli betegeknél, a protonpumpa-gátlók (PPI) egy évnél hosszabb felhasználói 9 és a családi adenomatous polyposisban (FAP) szenvedő embereknél 10 jelennek meg. Az első esetben a dysplasia és a neoplasia kockázata szinte nulla.4, 9; FAP-ban szenvedő betegeknél a dysplasia kockázata 42%, de ez a PPI-k alkalmazásával csökken 10, azonban FAP-ban szenvedő betegeknél izolált gyomor-adenokarcinóma eseteket írtak le 11 .

A gyulladásos polipok a nyálkahártyából és a submucosából származó mesenchyme daganatai, amelyek szilárd, erodált polipokként és mikroszkóposan vizualizálódnak, miközben az erekre kerületi fibroblasztok lerakódnak eozinofil infiltrátummal. Nem rendelkeznek rosszindulatú potenciállal, és a reszekció után nem jelentkeznek kiújulások 6 .

Az adenomatózus polipok vagy a gyomor adenómái a nyálkahártya neoplazmái, lehetnek laposak vagy ülőkék, általában magányosak és erodáltak. Szövettanilag pszeudosztatizált oszlopos hám jellemzi őket, hosszúkás atipikus magokkal és megnövekedett mitotikus aktivitással. Malignus potenciálja főként a jelenlévő diszplázia mértékétől függ: egy holland tanulmány, amelyben az alacsony és magas fokú dysplasias betegeket követték gyomorrákban (1,5 és 10 év), az alacsony fokú dysplasiaban szenvedő betegek 2,1, 3,1 és 3,9% -ánál diagnosztizálták és a magas fokú dysplasiaban szenvedők 24,9, 29,5 és 32,7% -a 12. Ezenkívül a szinkron gyomorrák kialakulásának 8-59% -os kockázata van 13. Tekintettel a rosszindulatú daganatok magas kockázatára, minden adenomatózus polipot ki kell reszekcióba venni, és a gyomor többi részét is meg kell vizsgálni, és mintát kell venni az egyidejű gyomorrák jelenlétének kizárása érdekében. Ha az endoszkópos polipektómia nem hajtható végre, utalás az emésztőrendszerhez. Javasoljuk az EDA egyéves nyomon követését, és ha nincs dysplasia vagy kiújulás, az EDA 3-5 évente elvégezhető. Ha diszplázia van, vagy rákot észlelnek, a kezelést a sebész jelzésének megfelelően kell végezni 4 .

A karcinoidok, a GIST és az adenokarcinómák esetében megvan a sajátos diagnózisuk és kezelésük, amelyet ebben a dokumentumban nem részletezünk.

A laparoszkópos gasztrektómiák gyorsított protokollját már leírták: korai újratöltés felső emésztőrendszerrel szóbeli kontrasztdal, amely igazolja az esophagojejunal anastomosis szivárgásának hiányát, vízelvezetés vagy nasogastricus cső nélkül, epidurális érzéstelenítés nélkül, Foley katéter használata kevesebb, mint 24 órán belül h és tervezett műtét a műtét után 72 órával. Nagyon sikeres volt azokon a helyeken, ahol megvalósították, tekintve, hogy ezt gyakorlott sebésznek kell elvégeznie, krónikus kórképeit kompenzáló beteg választható műtétjén, az aneszteziológus, az ápoló, a táplálkozási és az orvosi szakorvos együttműködésével. csoportok rehabilitációja, és elkötelezett beteggel, aki megérti a protokoll előnyeit és kockázatait. Az előnyök a gyorsabb gyógyulás, a rövidebb kórházi tartózkodás, a korai munka-helyreállítás és a betegek elégedettsége, biztonságuk veszélyeztetése nélkül 14 - 16 .

Ebben a leírt esetben a polipokat klinikailag krónikus vérszegénység mutatta ki, ami ritka, mivel általában az ADD-kben találhatók. A beteg stabilizálása után EDA-t hajtanak végre, amely több polipot mutat adenomatózus megjelenéssel, de amelyekről a biopszia később hiperplasztikus polipként számol be. Tekintettel a többszörös polipok jelenlétére, rosszindulatú daganatos megbetegedéseikre és vérszegénységre, a teljes gasztrektómia javallt, amelyet laparoszkóposan kell elvégezni, a kevesebb vérveszteség és a nyitott gasztrektómiához képest rövidebb kórházi tartózkodás előnye miatt. protokoll, kivéve a lefolyók telepítését. A páciens jó gyógyulása miatt a második posztoperatív napon orális kontrasztú felső emésztési röntgenfelvételt hajtunk végre, amelyet általában azért végzünk, hogy biztosítsuk az anastomosis szivárgásának hiányát az etetés előtt, ami negatív. A vizet orálisan adják be, és ezáltal jól tolerálható bőséges víz lesz. Tekintettel a beteg jó állapotára, a műtét utáni negyedik napon jelzik a csatornák eltávolítását és az ürítést.

A gyomorpolipok általában az ADD-ben találhatók, mivel ritkán jelentkeznek tünetek. Elengedhetetlen ezek biopsziájának megszerzése, mivel szövettanuk határozza meg kezelésüket és prognózisukat. A gyomorpolipok többsége jóindulatú, ennek ellenére egyes esetekben a teljes gasztrektómia indikáció a rosszindulatú daganat vagy a tünetek kockázata miatt. A laparoszkópos, gyors nyomon követhető teljes gasztrektómia alternatíva ezeknek a betegeknek, gyors felépüléssel, újratáplálással és korai váladékozással, anélkül, hogy növelné a kockázatokat.

Emberek és állatok védelme. A szerzők kijelentik, hogy ehhez a kutatáshoz nem végeztek kísérleteket emberekkel vagy állatokkal.

Az adatok bizalmas kezelése. A szerzők kijelentik, hogy betartották munkaközpontjuk protokolljait a betegadatok közzétételével kapcsolatban.

A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog. A szerzők megszerezték a cikkben említett páciens és/vagy alany tájékozott beleegyezését. Ez a dokumentum a megfelelő szerző birtokában van.

Finanszírozás

A szerzők kijelentik, hogy nem kaptak támogatást e munka elvégzéséhez.

1. Morais DJ, Yamanaka A, Zeitune JM, Andreollo NA. Gyomorpolipok: 26 000 emésztési endoszkópia retrospektív elemzése. Arq Gastroenterol. 2007; 44: 14-7. [Linkek]

2. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. A gyomorpolipok jelenlegi spektruma: Több mint 120 000 beteg egyéves nemzeti vizsgálata. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 1524-32. [Linkek]

3. Hailong C, Bangmao W, Zhihua Z, Hui Z, Rui Q. A gyomorpolipok elterjedési trendjei: 24121 észak-kínai beteg endoszkópiás adatbázisának elemzése. J Gastroenterol Hepatol. 2012; 27: 1175-80. [Linkek]

4. Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, Davila RE, Egan J, Leighton JA és mtsai. ASGE irányelv: Az endoszkópia szerepe a felső GI traktus premalignus állapotainak megfigyelésében. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 570-80. [Linkek]

5. Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD, Krinsky ML, Fukami N, Jain R és munkatársai, ASGE Standards of Practice Committee. Endoszkópos nyálkahártya szövetminta. Gastrointest Endosc. 2013; 78: 216-24. [Linkek]

6. Oberhuber G, Stolte M. Gyomorpolipok: Patológiájuk és biológiai jelentőségük frissítése. Virchows Arch. 2000; 437: 581-90. [Linkek]

7. Elhanafi S, Saadi M, Lou W, Mallawaarachchi I, Dwivedi A, Zuckerman M és mtsai. Gyomorpolipok: társulás Helicobacter pylori státusszal és a környező nyálkahártya patológiájával, keresztmetszeti vizsgálat. Világ J Gastrointest Endosc. 2015; 7: 995-1002. [Linkek]

8. Dirschmid K, Platz-Baudin C, Stolte M. Miért jelzi a hiperplasztikus polip a gyomornyálkahártya prekancerózus állapotát? Virchows Arch. 2006; 448: 80-4. [Linkek]

9. Jalving M, Koornstra JJ, Wesseling J, Boezen HM, de Jong S, Kleibeuker JH. A fundus mirigy polipjainak fokozott kockázata a hosszú távú protonpumpa-gátló kezelés során. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24: 1341-8. [Linkek]

10. Bianchi LK, Burke, CA, Bennett AE, Lopez R, Hasson H, Church JM. A fundus mirigy polip dysplasia gyakori a családi adeno-matous polipózisban. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 180-6. [Linkek]

11. Hofgartner WT, Thorp M, Ramus MW, Delorefice G, Chey WY, Ryan CK és mtsai. Gyomor adenokarcinóma, mely fundus mirigy polipokkal társul gyengített családi adenomatózus polipózisban szenvedő betegnél. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 2275-81. [Linkek]

12. De Vries AC, van Grieken NC, Looman CW, Casparie MK, de Vries E, Meijer GA és mtsai. Gyomorrák kockázata premalignus gyomor elváltozásokban szenvedő betegeknél: Országos kohorsz vizsgálat Hollandiában. Gasztroenterológia 2008; 134: 945-52. [Linkek]

13. Tomasulo J. Gyomorpolipok. Szövettani típusok és kapcsolataik-csípő és a gyomor karcinóma. Rák. 1971; 27: 1346-55. [Linkek]

14. Grantcharov TP, Kehlet H. Laparoszkópos gyomorsebészet fokozott gyógyulási programban. Br J Surg. 2010; 97: 1547-51. [Linkek]

15. Kehlet H, Wilmore DW. Bizonyítékokon alapuló sebészeti ellátás és a gyorsított műtét fejlődése. Ann Surg. 2008; 248: 189-98. [Linkek]

16. Wang HL, Fang F, Lu CM, Wang DR, Li P, Fu P. Gyomor-bélrendszeri műtét utáni gyors rehabilitáció biztonsága: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Világ J Gasztroenterol. 2014; 20: 15423-39. [Linkek]

17. Haverkamp L, Weijs TJ, van der Sluis PC, van der Tweel I, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Laparoszkópos teljes gasztrektómia versus nyílt teljes gasztrektómia rák esetén: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Surg Endosc. 2013; 27: 1509-20. [Linkek]

Beérkezett: 2016. november 23 .; Jóváhagyva: 2017. február 02

Levelezés: Dr. Gustavo Pérez B. [email protected]

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezési Licence feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely adathordozón, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően hivatkozják.

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel .: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]