KLINIKAI ESETEK
AKUT PANCREATITISSEL TÁRGYALT KILÓZOS ASCITIS *
Akut hasnyálmirigy-gyulladással járó chylous ascites
Dr. Beatriz Pérez C. 1, Antonio Palomeque J. 1, María Dolores Hernández G. 1, Francisco Navarro F. 1, José Antonio Jiménez R. 1
1 egység Hepatobiliopancreatic Surgery. Általános sebészeti és emésztőrendszeri szolgáltatás. San Cecilio Egyetemi Kórház. Granada, Spanyolország.
Háttér: A chylous ascites a mellkasi vagy bél nyirok jelenléte a hasüregben. Nem gyakori az akut hasnyálmirigy-gyulladással való összefüggése. Cél: Három hasi ascites akut hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos esetének jelentése. Anyag és módszerek: Három akut hasnyálmirigy-gyulladással járó chylous ascitesben szenvedő beteg orvosi dokumentációjának áttekintése. Eredmények: Három chylous ascitesben szenvedő beteget jelentünk az akut hasnyálmirigy-gyulladás 2188 felvételéből (0,13%). 39 éves, hasnyálmirigy-álcisztás hím. A műtét során chylous ascites került elő. Sikeresen oktreotiddal és spironolaktonnal kezelték. 71 éves férfi akut cholecystitis és perivesicularis tályog miatt operált. Három nappal a műtét után chylous folyadék jelenik meg a hasüregben, amely spontán eltűnik. Egy 73 éves nőstény akut hasnyálmirigy-gyulladást műtött. A műtét során chylous ascites található. A beteg a műtét után négy nappal meghalt. Következtetések: A hasnyálmirigy-gyulladással járó chlolous ascites nem gyakori, és az oktreotidnak terápiás szerepe lehet.
Kulcsszavak: Hasnyálmirigy-gyulladás, ascites, chylous.
Kulcsszavak: Chylous ascites, chyloperitoneum, akut pancreatitis, oktteid.
Bevezetés
Betegek és módszerek
Összegyűjtjük az AQAP Sebészeti Szolgálatunkban az elmúlt 10 évben diagnosztizált három beteg klinikai és evolúciós adatait. Az AQAP-ot úgy definiálták, mint a nyirok jelenlétét a hasüregben azoknál a betegeknél, akik nemrégiben akut hasnyálmirigy-gyulladásos epizódban szenvedtek, és traumás, fertőző, daganatos vagy műtéti kórelőzményben nem volt felelős, ami felelős lehet érte. Másrészt a Dokumentációs Szolgálattól kérték az elmúlt 10 évben felvett betegek számát akut pancreatitis diagnózisával.
Az összes dokumentált eset, beleértve a mi esetünket is, epidemiológiai adatokat, a hasnyálmirigy-gyulladás okát, az AQ diagnózisát, az elvégzett műtétet, a nyirokcsökkenést, a kezelést és az AQ időtartamát gyűjtjük.
Az elmúlt 10 évben összesen 2188 beteg közül, akik kórházunkba kerültek akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisával, három AQAP-esetet diagnosztizáltak (0,13%):
1. eset
39 éves férfi; Biliáris kólika és súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás (PAG) kórtörténete, amely miatt egy hónapig be kellett lépni az intenzív osztályra (ICU), és kórházból bocsátották ki epeúti PAG diagnózissal, 16 cm-es maradék pseudocystával és hasnyálmirigy-ascites.
15 nap múlva visszafogták hasi fájdalom és duzzanat, fáradtság és fogyás tüneteivel (2 kg 15 nap alatt). A normalitáson belüli vészhelyzetek elemzése. CT-vizsgálatot hajtottak végre (1. ábra), amelyben 16 x 7 x 13 cm-es pszeudocisztát jelentettek, benne hipertenzív területek jelenlétével, amelyek vérzésre utalnak. Aszcites a perihepatikus, perisplenikus térben, mind a parakolikus szivárgások, mind a medencében.
Embolizáló szándékú angiográfiát végeztek, de aktív vérzést nem igazoltak. Mivel a PAG epizódja óta több mint 6 hét telt el, kolecisztektómiát és cystjejunostomiát terveznek neki; A műtét során több mint 3 liter tejszerű megjelenésű folyadék van a retroperitoneumból, amely nyomás alatt jön ki a laparotómiának végrehajtása során (2. ábra), és egy nagy pszeudociszta, amelynek nekrotikus szövete van. Roux-en-Y cystjejunostomiát és cholecystectomiát végeztünk. Üreges mosásokat hajtottak végre, és a Penrose típusú vízelvezetést hagyták. A nyirokelváltozást nem tették láthatóvá.
A folyadék biokémiája: Amiláz: 169 U/l; pH: 8; Fehérjék: 4,3 mg/dl; glükóz: 96 mg/dl, LHD: 275 U/l, nátrium: 136 mEq/l; Kálium: 3,6 mEq/l és trigliceridek: 537 mg/dl. Kultúra: negatív.
A posztoperatív periódus magában foglalta a savós elvezetést, amely chyloussá vált, miután az orális táplálást a 4. posztoperatív napon (DPO) újraindították. A kezelést 0,1 mg/8 óra dózisú oktteotiddal, spironolaktonnal, zsírmentes étrenddel és közepes láncú triglicerid (TCM) kiegészítőkkel, fehérjékkel és vitaminokkal kezdték. A chylous elvezetési kibocsátás alakulása az 5. OEM-től 510, 490, 460, 400 cm3, 200, 150, 10 volt (3. ábra), a 12. OEM-nél visszavonták és a 13. napon ürítették.
Járóbeteg-követés: a beteg tünetmentes normál étrend mellett, és egy év után megismétlődik.
2. eset
3. eset
Egy 73 éves nő felvette az intenzív osztályra az epe etiológiájú PAG miatt, amely az első 48 órában 22 mmHg tartós intraabdominális nyomással és többszörös szervi diszfunkcióval rekesz szindrómává fejlődött. Háttér: Egy évvel ezelőtt átmeneti agyi ischaemia, artériás hipertónia és elhízás. Az ICU-ba való felvétel után CT-vizsgálatot végeztek, amely beszámolt a kolelithiasisról, a Balthazar E fokozatú hasnyálmirigy-gyulladásról, valamint a szabad peritonealis és retroperitoneális folyadékról (5. ábra). A beteget hasnyálmirigy- és extrapancreaticus nekrózisban, valamint 1300 cm3 tejes külsejű folyadékban találták meg, amelyet eredetileg pseudopurulens hasnyálmirigy-ascitesnek neveztek, és mintákat vettek tenyésztés, citológia és biokémia céljából. Kiterjedt nekrosectomiát hajtottak végre, üregmosásokat és egy Bogotá típusú zacskóval védett laparostomiát hagytak. A tenyészet és a citológia negatív volt. A biokémia azt mutatta, hogy az amiláz: 7000 U/l, de 2500 mg/dl triglicerid is.
Mivel intubálták, a teljes parenterális táplálást (TPN) és az oktteidet jelezték az ICU-intézkedések és kezelés mellett (vazoaktív gyógyszerek, diuretikumok, antibiotikumok, oxigénterápia stb.). A közvetlen posztoperatív periódus enyhe javulása után az evolúció éles volt, soha nem ment vissza, és 4 napos intenzív támogatás után végül elhalt.
Az AQAP 2013-ig dokumentált eseteit, beleértve ezt a hármat is, az 1. táblázat mutatja. 15 betegnek, 7 férfinak és 8 nőnek felelnek meg, 24-78 évesek. A hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai a következők voltak: alkohol (33,3%), epekő (33,3%) és hiperlipidémia 13,3% -nál (2 beteg, egyikük terhes). A diagnózis minden esetben "de visu" intra vagy posztoperatív módon történt, egy esetben peritonealis dialízis katéteren keresztül történő elvezetéssel. A trigliceridszinteket az ascites folyadékban 134-8 030 mg/dl között találták, átlagosan 1 671,66 mg/dl. Az AQ kezelése és annak időtartama: 1 esetben csak lefolyókkal (7 nap); két esetben alacsony zsírtartalmú étrend (60 és 21 nap); alacsony zsír- és oktteidtartalmú étrend: 3 beteg (22,7 és 90 nap); csak NTP 3 betegnél. NTP és Octeotrid: 4 beteg (5, 7, 15 és 48 nap). Az egyik esetben az AQ-kezelés elvégzését nem határozták meg, és 3. számú betegünknél megállapították az NTP-t és az oktteidet, de ez nem értékelhető, tekintettel a pancreas-gyulladás fulmináns evolúciójára 4 napos halállal.
1. táblázat: Akut hasnyálmirigy-gyulladással járó chylous ascites dokumentált esetei. Három betegünk szerepel a sorozat végén
Az AQ felbontása, ha oktteid-kezelést végeztek, 27,1 nap alatt, míg anélkül végzett kezelésekkel (diétától függetlenül) 46,5 nap alatt történt.
Az AQAP általában a hasi átmérő fokozatos növekedésével, feszítő fájdalommal és fáradtság érzésével kezdődik napokkal vagy hetekkel az AP-epizód után (mint az első betegnél történt); Nagyon kevés esetben a BP-vel egy időben kezdődik, és a peritonitis képét utánozza, amely a beteget a műtőbe viszi .
Az AQ diagnózisa magas gyanakvási indexet igényel, az AQAP eseteiben pedig többet, amint azt korábban kifejtettük; a felülvizsgált AQAP összes esetét, beleértve a mi esetünket is, "de visu" -nak diagnosztizálták paracentézissel, radiojidált vízelvezetéssel, laparoszkópiával vagy laparotómiával, és a CT-kép egyikét sem gyanították (1. táblázat).
Ha az AQ nem szabályozható, akkor limfoszcintigráfiát lehet végezni, amely a Arany szabvány a nyirokelváltozás felismerésére és a rádióvezérelt embolizáció megkísérlésére; Ha ez nem hatékony, műtéthez kell folyamodni, olyan technikákkal, amelyek a nyirok ligálástól a shunt peritoneovenous 2.19 .
Az AQ doboz súlyosságától függően egyik vagy másik kezelést alkalmazzák. Van der Gaag 23 javasolta a postduodenopancreatectomy chylous ascites osztályozását, amely három osztályra (A, B és C) osztja fel a beteg általános állapota, ascites fertőzés, időtartam, ECO-ban vagy CT-ben nyilvánvaló AQ, kezelés szükséges, kórházi tartózkodás és visszafogadás szükségessége (2. táblázat). E besorolás szerint szinte az összes leírt eset megfelelne a B fokozatnak.
2. táblázat: Van der Gaag által javasolt chylous ascites osztályozása
Általában a következő irányelvet alkalmazhatjuk:
- Enyhe-mérsékelt (Van der Gaag A-B): Zsírmentes étrend és fehérje- és vitamin-kiegészítők, valamint oktteid 3-6 hétig.
- Súlyos (C) vagy nincs javulás: NTP és oktteid (az adag 0,4 mg/8 órára növelhető).
- Nincs javulás és több mint 1500 cc/d 1 héten át: Lymphoscintigraphy és beavatkozás a megállapítások szerint.
Következtetések
1. Az akut pancreatitis miatt másodlagos chylous ascites (AQAP) ritka állapot, amely akut vagy szubakut formában jelentkezhet, néhány héttel a pancreatitis epizódja körül.
2. "De visu" -ként diagnosztizálják, mivel CT-vel lehetetlen különbséget tenni a hasnyálmirigy-gyulladás eredményeitől.
3. Az NTP-vel vagy DSG-vel és a kiegészítőkkel történő kezelést a közzétett eredmények ismeretében kezdettől fogva oktteiddel kell társítani.
4. Az említett AQAP-ok egyike sem igényelt műtéti kezelést.
Hivatkozások
1. Steinemann DC, Dindo D, Clavien PA, Nocito A. Atraumatikus chylous ascites: Systematic Review on Symptoms and Caus. J Am Coll Surg. 2011; 212: 899-905. [Linkek]
2. Aalami OO, Allen DB, Organ CH. A chylous kollektív felülvizsgálatot vet fel. Sebészet 2000; 128,761-8. [Linkek]
3. Cardenas A, Chopra S. Chylous ascites. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1896-900. [Linkek]
4. Goldfarb JP. A hasnyálmirigy-gyulladás miatt másodlagos chylous effúziók: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Am J Gastroenterol. 1984, 79: 133-5. [Linkek]
5. Al-Ghamdi MY, Bedi A, Reddy SB, Tanton RT, Peltekian KM. A hasnyálmirigy-gyulladás miatt másodlagos chylous ascites: nem mindennapi entitás kezelése parenterális táplálkozás és oktotrid alkalmazásával. Dig Dis Sci. 2007; 52: 2261-4. [Linkek]
6. Smith EK, EK E, Croagh D, Spanyolország LA, Farrell S. Akut chylous ascites, amely utánozza az akut vakbélgyulladást hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegben. Világ J Gasztroenterol. 2009; 15: 4849-52. [Linkek]
7. Georgiou GK, Harissis H, Mitsis M, Batsis H, Fatouros M. Akut chylous peritonitis akut pancreatitis miatt. Világ J Gasztroenterol. 2012; 18: 1987-90. [Linkek]
8. Zárate Moreno F, Oms Bernad LM, Mato Ruiz R, Balaguer del Ojo C, Sala Pedros J, Campillo Alonso F. Az oktteid hatékonysága hasnyálmirigy-megbetegedésekhez társuló chylous fistula kezelésében. Cir Esp. 2013; 91: 237-42. [Linkek]
9. Chuang SC, Lee KT, Wang SN, Kuo KK, Chen JS. Hipertrigliceridémiához társuló akut hasnyálmirigy-gyulladás chylous ascitesszel terhesség alatt. J Formos Med Assoc. 2006; 105: 583-7. [Linkek]
10. Khan FY, Matar I. A hyperlipidémiás pancreatitis miatt másodlagos chylous ascites normál szérum amilázzal és lipázzal. Világ J Gasztroenterol. 2007; 13: 480-2. [Linkek]
11. Pérez Fontán M, Pombo F, Soto A, Pérez Fontán FJ, Rodríguez-Carmona A. Akut hasnyálmirigy-gyulladással járó chylous ascites folyamatos ambuláns peritonealis dialízisben részesülő betegen. Nephron. 1993; 63: 458-61. [Linkek]
12. Ben-Ami H, Nagachandran P, Assalia A, Edoute Y. Akut, átmeneti chylous ascites, amely heveny epeúti hasnyálmirigy-gyulladással jár. Am J Med. Sci. 1999; 318: 122-3. [Linkek]
13. Gómez Martin JM, Martínez-Molina E, Sanjuanbenito A, Martin-Illana E, Arrieta F, Balsa JA és mtsai. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás miatt másodlagos chylous ascites: esettanulmány és irodalmi áttekintés Nutr Hosp. 2012; 27: 314-8. [Linkek]
14. Liu CJ, Yen CL, Chang JJ, Lee TS, Fan KM. Chylous ascites akut hasnyálmirigy-gyulladásban terhesség alatt: esettanulmány. Chang Gung Med J. 2001; 24: 324-8. [Linkek]
15. Jiménez CE. Chylous ascites: Eset bemutatása és a patofiziológia áttekintése. Rev Colomb Cir. 2004; 19: 76-84. [Linkek]
16. Patten RM, Calkins CM, Moore EE. A chyli ciszterna elszigetelt traumás repedése: CT diagnózis. J Comput Assist Tomogr. 1999; 23: 701. [Linkek]
17. Wachsberg RH, Cho KC. Chyloperitoneum: CT diagnózis. Clin Imaging 1994; 18: 273. [Linkek]
18. García G, Aguilar C, Murcia R, Espinosa P. A műtét utáni nyirokfisztula konzervatív kezelése. Cir Cir. 2005; 73: 307-10. [Linkek]
19. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. A posztoperatív chylous ascites diagnózisa és kezelése. J Urol. 2002; 167: 449-57. [Linkek]
20. Neveu R, Fernández R, Bucholtz M, González M, Rodríguez J, Trujillo C és mtsai. A chylous fistula konzervatív kezelése szomatosztatinnal. Rev Chil Cir. 2006; 58: 219-23. [Linkek]
21. Qi Huang, Zhi-Wei Jiang, Ning Li, Jie-Shou Li. Chylous ascites: Teljes parenterális táplálékkal és szomatosztatinnal kezeljük. Világ J Gasztroenterol. 2004; 10: 2588-91. [Hivatkozások]
22. Shapiro AM, Bain VG, Sigalet DL, Kneteman NM. A chylous ascites gyors feloldása májtranszplantáció után szomatosztatin analóg és teljes parenterális táplálás alkalmazásával. Transzplantáció 1996; 61: 1410-11. [Linkek]
23. Van der Gaag NA, Verhaar AC, Haverkort EB, Busch ORC, van Gulik TM, Gouma DJ. Chylous ascites pancreatoduodenectomia után: Osztályozási rendszer bevezetése. J Am Coll Surg. 2008; 207: 751-7. [Linkek]
* Megkapták 2011. november 27-én és elfogadták közzétételre 2014. március 3-án.
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
Levelezés: Dra. Beatriz Pérez C.
bperezcabrera@ugr.es
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Román Díaz # 205, Of. 401
Tel .: (56-2) 22362831
Fax: (56-2) 22351741
society@cirujanosdechile.cl