fokozott

Áttekintő cikk

Fokozott gyógyulási protokollok a szívsebészetben: a perioperatív táplálkozás értékelésének és támogatásának alapvető szempontjai

Fokozza a szívműtétek helyreállítási protokollját: a perioperatív táplálkozási értékelés és támogatás legfontosabb szempontjai

1 "Hermanos Ameijeiras" Sebészeti Klinikai Kórház. Havana Kuba.

* Levelező szerző: [email protected]

Kulcsszavak: Korai vagy továbbfejlesztett helyreállítási protokollok; szívsebészet; perioperatív táplálkozási értékelés; perioperatív táplálkozási támogatás.

Kulcsszavak: Továbbfejlesztett vagy gyorsított helyreállítási protokollok; szívsebészet; műtét előtti táplálkozási értékelés; perioperatív táplálkozási támogatás.

Beérkezett: 2019.05.01
Elfogadva 2019.01.13

BEVEZETÉS

Miért van szükség az időben történő táplálkozási értékelésre és támogatásra a szívműtétben a korai vagy javított gyógyulási programok részeként (KOROK)?

Az áttekintett szakirodalomban leírják, hogy az alultápláltság jelenti az ilyen típusú műtéti beavatkozásokra tervezett betegek egyik legfontosabb problémáját, amint azt az 1976-tól napjainkig tartó publikációk sora bizonyítja. (1-7) Az értékelés és a korai perioperatív táplálkozási támogatás létfontosságú, és része a protokollok végrehajtásával kapcsolatos, széles körben vitatott és vitatott szempontoknak KOROK. (8-13) A nem megfelelő táplálkozási állapot és a posztoperatív szövődmények előfordulásának növekedése közötti kapcsolat szintén megoldandó probléma. (14-16) Ezt bizonyítják Barna és mások, (17) cikkükben, amely a betegek rehabilitációjára hivatkozik; Alapvető folyamat a funkcionális és táplálkozási kapacitás optimalizálására a szívsebészeti beavatkozás előtt.

A felülvizsgálat célja bemutatni a megfelelő értékelés és a perioperatív táplálkozás időben történő támogatásának fontosságát a szívsebészeti beavatkozásban részesülő betegeknél, valamint bemutatni az ezzel a kérdéssel kapcsolatban figyelembe veendő alapvető szempontokat.

A bibliográfiai keresés kezdeti keretrendszerét a korai táplálkozási értékelés fontosságáról és a szívsebészetben nyújtott támogatás fontosságáról tették közzé a javított gyógyulási programok részeként. A felhasznált információforrások a következők voltak: Cochrane kontrollált klinikai vizsgálatok központi nyilvántartása, PUBMED, LILACS, SCIELO, EBSCO, SCIENCE, Academic Google.

Tudományos bizonyítékok

A legfrissebb, a szívműtét keretében végzett és e témához kapcsolódó vizsgálatok közül az Rahman és mtsai (7) prospektív megfigyelési tanulmányukban, 787 betegen, szívsebészeti beavatkozások után, értékelték a posztoperatív táplálkozási támogatás megvalósításának hatékonyságát (a betegek 60% -a), és eredményeiket megfigyelték, mint azoknál a betegeknél, akiknek tápanyagellátása nem volt megfelelő. terápiában (40%) nőtt az intenzív osztályon való tartózkodás.

Ugyanez a szerzőcsoport elvégzett egy újabb vizsgálatot (4), amelyben kimutatták, hogy a perioperatív periódus alatti táplálkozási támogatás ebben a betegtípusban nem elegendő a test kalória- és fehérjeszükségletéhez viszonyítva.

Szívsebészeti beavatkozáson átesett betegeknél a táplálkozási állapot fokozatos romlása alakul ki, többek között a napi bevitel csökkenése miatt, amelynek intenzitása összefügg a műtét előtti táplálkozási állapottal. Ogawa és mások. (18)

Hegy és mtsai (10) olyan perioperatív tényezők együttesére utalnak, amelyek jelen vannak az ilyen típusú műtétekben és súlyosbíthatják a betegek táplálkozási állapotát, ezek a következők: preoperatív éhgyomorra, hosszú ideig tartó glükózmentes infúziókra, invazív eljárásokra, gyulladásos folyamatokra válaszreakció szindróma a CPB alkalmazásával és a késői posztoperatív táplálkozási támogatással kapcsolatban.

Schulte és mások (19) irodalmi áttekintést végeztek a programok végrehajtásának hatékonyságával kapcsolatban KOROK szívsebészeti beavatkozások során. Az egyik széles körben vitatott téma a betegek táplálkozási állapotával és a preoperatív éhgyomorra vonatkozik. Ezek a szerzők bőséges bizonyítékok alapján megmutatják, hogy az éhgyomor csökkentése és a magas szénhidráttartalmú oldatok beadása két-három órával a műtét előtt milyen előnyökkel jár a betegek perioperatív evolúciójában, és nem jár-e fokozott szövődményekkel, kivéve a cukorbeteg páciens, amelyben még viták vannak ezzel kapcsolatban.

Által közzétett tanulmányban Chemesh és mások (1) 403 betegnél értékelték a preoperatív alultápláltsági kockázat prevalenciáját, valamint annak összefüggését a megnövekedett kórházi tartózkodással, valamint a morbiditás és a mortalitás fokozott előfordulásával. A betegek 20% -át az alultápláltság magas kockázatának minősítették, és ezeknél a kórházi tartózkodás növekedése (p = 0,002), valamint a morbiditás (p = 0,04) és a mortalitás (p = 0,03) növekedése volt a műtét után.

Aray és mások (8) prospektív vizsgálatot végeztek 146 betegnél azzal a céllal, hogy értékeljék a preoperatív táplálkozási állapotnak az evolúcióra és a posztoperatív rehabilitációra gyakorolt ​​hatását. Ebben a vizsgálatban a jó tápláltsági állapotba sorolt ​​csoportba (n = 93) tartozó betegek korai gyógyulást mutattak, amelyet korai ambuláció (p = 0,002), alacsony szövődmények előfordulási gyakoriság és rövid kórházi tartózkodás jellemez (p = 0,004).

A szívsebészeti beavatkozásokon átesett betegeknél figyelembe kell venni egy másik szempontot, ellentétben azzal, hogy a perioperatív periódus alatt a beteget intenzív vazopresszor kezelésnek érhetik vazoplegia vagy alacsony kimeneti szindróma esetén. Ezzel kapcsolatban a jelenlegi bizonyítékok azt mutatják, hogy a vazopresszorok alkalmazása nem ellenjavallt enterális táplálkozást, és hemodinamikai instabilitású betegeknél bebizonyosodott, hogy az enterális táplálkozás további károsodás nélkül felszívódik és metabolizálódik (gyomortartalom aspirációja, hasi duzzanat, ileus, hányás, emésztőrendszeri vérzés, bél ischaemia). (2,3,6)

Ennek a megközelítésnek megfelelően, Flordelis és mások (3) és Umezawa és mtsai (2) értékelték a szívműtét utáni korai enterális táplálkozás megvalósulását hemodinamikai instabilitással és több mint 24 órás posztoperatív mechanikus lélegeztetéssel rendelkező betegeknél; és arra a következtetésre jut, hogy alkalmazása kivitelezhető és előnyös anélkül, hogy súlyos szövődményekhez társulna.

Annak ellenére, hogy a perioperatív táplálkozási támogatás szükséges terápia, e tekintetben meggyőző kutatások (randomizált klinikai vizsgálatok és szisztematikus áttekintések metaanalízissel), amelyek magas szintű bizonyítékkal rendelkeznek a szívsebészetben, kevés; ezért hangsúlyozni kell az ilyen típusú tanulmányok fejlesztését. A meglévő előzmények azonban arra késztették a szakértői csoportot, hogy nemzetközi konszenzusra jusson ebben a kérdésben, ahol olyan stratégiák sora szerepel, amelyek lehetővé teszik az említett állapot optimalizálását a műtéti beavatkozás előtt, valamint annak fenntartását annak alatt és után. (6.19.20)

A feltárt főbb nehézségek ( 9.10 )

A műtét előtti koplalás elősegíti a katabolikus stressz állapotát inzulinrezisztenciával (tartós hiperglikémia), tápanyaghiányokkal és az immunfunkció megváltozásával.

Elégtelen a műtét előtti táplálkozási értékelés, valamint a táplálkozási támogatás késői és nem megfelelő megvalósítása.

· Fő kockázati tényezők: életkor és társbetegségek (ezeken belül a szívelégtelenség klinikai tünetekkel és tünetekkel, mint a legfontosabb).

· A szívsebészeti beavatkozások során a legtöbb beteg általában hosszú ideig glükózmentes oldatokat kap, amelyek alkalmazását a posztoperatív időszakban állandósítják; ami hozzájárul a betegek túlfolyásához és a légzőszervi és kardiovaszkuláris szövődmények előfordulásának növekedéséhez.

Az alultápláltság fokozott perioperatív morbiditással és mortalitással jár.

Nemzetközi konszenzus az értékelendő különlegességgel kapcsolatban: 6.12 )

A preoperatív és a kórház előtti szakaszban a táplálék-támogatásban részesülő betegek kiválasztása kiemelt fontosságú, ennek klinikai tényezők és biokémiai paraméterek kombinációján kell alapulnia. Fontos szem előtt tartani, hogy az alultápláltság állapota csökkenti az egyén védekező mechanizmusait, valamint az anyagcsere-tartalékokat, ezáltal hajlamosabbá válik a műtéti érzéstelenítő stressz okozta szövődmények kialakulására gyakrabban. A műtét előtti táplálkozási rétegzés hasznos eszközeként egy sor mérleget vezettek be a klinikai gyakorlatba; angolul: Az alultápláltsági általános szűrőeszköz (MUST), A mini táplálkozási értékelés (MNA), A rövid táplálékértékelési kérdőív (SNAQ), Az alultápláltsági szűrési eszköz (MST), A tantárgy globális értékelése (SNAQ), a perioperatív táplálkozás képernyője (PONS), Az európai társadalom a klinikai táplálkozásról (ESPEN).

E szakterület értékeléséhez első sorként a táplálkozási szűrő kérdőívet javasoljuk (PONS), mi tartalmazza: a beteg funkcionális kapacitásának értékelése (III-IV. funkcionális osztály), a társbetegségek jelenléte és ezen belül a szívelégtelenség (krónikus gyulladás állapota), az elmúlt hat hónapban 10% -ot meghaladó súlycsökkenés, az orális úton történő bevitel csökken több mint 50% -kal, a testtömeg-index kevesebb, mint 20 Kg/m 2, a szérumalbumin-szint pedig kevesebb, mint 3,0 g/dL. Az ajánlott stratégia konzultáció a táplálkozási szakemberekkel, akik a műtét előtt legalább két-hét nappal a páciens sajátosságainak megfelelően módosítják a szükséges étrend-kiegészítőket.

A műtét előtti időszakban, de kórházi stádiumban a korábban említett elemek mellett más kockázati mutatókat is figyelembe kell venni, például akut éhezést, elhúzódó koplalást és hemodinamikai instabilitást. Ebben a szakaszban ajánlott elhalasztani a műtétet és fokozni a táplálkozási támogatást (táplálkozási lendület) az érzéstelenítés kiváltása előtt 24 órával vagy annál kevesebb időtartam alatt. Szükség esetén javasolt az enterális és parenterális táplálkozás társítása. Szintén figyelembe kell venni a szilárd anyagok koplalását a műtét előtt 8 órával, amely magában foglalja a magas szénhidrát-koncentrációjú oldatok alkalmazását, a műtét előtt 2-3 órával.

Az intraoperatív időszakot olyan rizikófaktorok jelenléte jellemzi, amelyek hozzájárulhatnak a betegek táplálkozási állapotának további romlásához, például: extrakorporális keringés alkalmazása, aortabontás utáni perfúzió utáni szakasz, hemodilúció és vérátömlesztési igény és hemodinamikai instabilitás. Mindezek az állapotok akut gyulladásos periódust váltanak ki gyulladásgátló mediátorok, például interleukin-6 és 8, prokalcitonin, C-reaktív fehérje, TNFα felszabadulásával; annak valószínűségével, hogy a posztoperatív időszakban kialakulhat egy olyan szisztémás gyulladásos válasz szindróma, amely több szervi elégtelenséghez vezethet. Ebben a szakaszban a fokozott helyreállítási protokollok részeként ajánlott fokozni a parenterális táplálkozási támogatást, csökkenteni a kristályoid oldatok használatát és a hemodinamikai céloktól vezérelt mennyiségi pótlást.

A posztoperatív periódusban a betegeket az alultápláltság magas kockázatának minősítik, számos olyan tényező összefolyása miatt, amelyek az előkészítő szakaszban megjelenhetnek és intraoperatív módon fennmaradhatnak, például: a CPB hosszabb ideje, amely fokozza a szisztémás állapotot gyulladásos reakció, akut éhezés és hemodinamikai instabilitás jelenléte. Ez több mint hat órán át tartó mechanikus lélegeztetéssel hozható összefüggésbe, ami növeli a szövődmények előfordulását és az intenzív osztályon való tartózkodást. Ebben a szakaszban a korai és intenzív táplálkozási támogatás javasolt a parenterális út és az enterális út társításával, a műtétet követő első 24 órában. A táplálkozási állapot folyamatos értékelése gyulladásos markerek meghatározásával, a quadriceps ultrahangjával az izomszövet változásainak meghatározására, elektromos bioimpedancia, amely lehetővé teszi a vízmentes zsírszövet kiszámítását és axiális tomográfia a tápanyagtartalom meghatározásához.

A megfelelő tápláltsági állapot és/vagy az időben történő táplálkozási támogatás a katabolizmus (a test műtéti érzéstelenítő stresszre adott reakciójának alapvető eleme) gyengülését eredményezi, fenntartja a bél integritását, kedvez a sebgyógyulásnak, hozzájárul a glikémiás profil megfelelő hidratálásához és ellenőrzéséhez, valamint ezért csökkenti a perioperatív szövődmények előfordulását, amire az a következtetés vonható le, hogy a tápláltsági állapot preoperatív értékelése és optimalizálása létfontosságú a betegek megfelelő perioperatív evolúciója szempontjából, és az aneszteziológiai konzultáció, valamint az aneszteziológiai konzultáció nélkülözhetetlen részét képezi. magas szintű bizonyítékokkal kell tanulmányokat készíteni, amelyek hozzájárulnak a programok végrehajtásának megkönnyítéséhez és javításához KOROK szívsebészeti beavatkozások során.

BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK

1. Chermesh I., Hajos J, Mashiach T, Bozhko M, Shani L, Nir RR. Alultápláltság a szívsebészetben: elgondolkodtató anyag. Eur J Prev Cardiol. 2014; 21: 475-83.

2. Umezawa M, Flordelis L, Pérez-Vela JL, Colino GM, Torres SE, Moroto R. Korai enterális táplálkozás venoarterialis extrakorporális membrán oxigenizációt kapó felnőtteknél. J PEN. 2013; 37 (2): 281-4.

3. Flordelis L, Pérez Vela JL, Umezawa M, Torres SE, Colino GM, Moroto R. Korai enterális táplálkozás szívműtétet követő hemodinamikai elégtelenségben szenvedő betegeknél. J PEN. 2015; 39 (2): 154-62.

4. Rahman A, Hasan RM, Aguarwala R, Martin C, Day AG, Heyland DK. Azon kritikus betegek meghatározása, akiknek a legtöbb haszna lesz a táplálkozási terápiáról: a módosított NUTRIC kockázatértékelési eszköz további validálása. Clin Nutr. 2016; 35: 158-62.

5. Visser M, Niesse HW, Kok WE, Cocchieri R, Wisselink W, Van Leeuwen PA és mtsai. Táplálkozás a műtét előtt és alatt, valamint a szív gyulladásos válasza: randomizált, kontrollált vizsgálat. J Nutr Metab. 2015; 123: 158-68.

6. Stoppe CH, Goetzenich A, Whitman G, Ohkuma R, Bronw T, Hatzakorizian R. A táplálkozási támogatás szerepe a felnőttek szívsebészetében: a szívsebészeti táplálkozással foglalkozó nemzetközi multidiszciplináris szakértői csoport konszenzusos nyilatkozata. Crit Care. 2017 [idézve: 2018.03.03.]; 21: 131. Elérhető: https://doi.org/10.1186%2Fs13054-017-1690-5

7. Rahman A, Aguarwala R, Martin C, Nagpal D, Teitelbaum M, Heyland DK. Táplálkozási terápia kritikus állapotú betegeknél, akik szívműtétet végeznek: a gyakorlat meghatározása és fejlesztése J Parenter Írja be a Nutr. 2017; 41 (7): 1188-94.

8. Aarts MA, Rotstein O, Pearsall EA, Victor JC, Okrainec A. Javult gyógyulás a műtét után. Ann Surg. 2018; 267 (6): 992-7.

9. Indraratna K. A szívműtétek utáni fokozott gyógyulás javasolt stratégiája. Surgery Curr Res. 2017 [hivatkozva: 2018.01.01.]; 7 (5): C1-032. Elérhető: https://doi.org/10.4172%2F2161-1076-C1-032

10. Hardman G, Bose A, Saunders A, Walker A H. Fokozott gyógyulás a szívsebészetben. J Cardiothorac Surg. 2015 (hivatkozva: 2018.01.01.); 10 (1. kiegészítés): A75. Elérhető: http://www.cardithoracicsurgery.org/content/10/S1/A75

11. Tham YC, Tan Z, Tam AL, Sharad SS, Sin KY, Ong KK. A szívsebészeti beavatkozás utáni gyorsított protokoll javítása. J Cardiothorac Surg. 2015 (hivatkozva: 2018.01.01.); 10 (1. kiegészítés): A330. Elérhető: https://doi.org/10.1186%2F1749-8090-10-S1-A330

12. Ranucci M. Anesztézia és kardiopulmonális bypass szempontok a gyorsított úton. Eur Heart J Suppl. 2017 (hivatkozva: 2018.01.01.); 19 (A, 1): A15-7. Elérhető: http://doi.org/10.1093/eurheart/suw054

13. Yang L, Kaye AD, Venakatesh AG, Green MS, Asgarian CD, Luedi MM és mtsai. Fokozott gyógyulás a szívműtét után: A klinikai vonatkozások frissítése. Int Anesth Clin. 2017 (hivatkozva: 2018.01.01.); 55 (4): 148-62. Elérhető: https://doi.org/10.1097%2FAIA000000000000000168

14. Arai Y, Kimura T, Takahashi Y, Hashimoto T, Arakawa M, Okamura H. A preoperatív táplálkozási állapot a posztoperatív szívrehabilitáció előrehaladásával társul kardiovaszkuláris műtéten áteső betegeknél. Thorac Cardiovasc Surg tábornok. 2016 [idézve: 2018.03.03.]. Elérhető: https://doi.org/10.1007%2Fs11748-018-0961-7

15. Bayir H, Yildiz I. Alultápláltság és káros hatások a szívsebészetben. Thorac Cardiovasc Surg. 2015 [idézve: 2016.03.1.]; 64 (4): 349-50. Elérhető: https://doi.org/10.1055%2Fs-0035-1548999

16. Hill A, Goetzenich A, Marx G, Stoppe C. Táplálkozási támogatás szerepe szívsebészeti betegeknél. Áttekintés. Anaesthesiol Intensiv Notfallmed Schmerzther. 2018 [idézve: 2018.03.03.]; 53 (6): 466-79. Elérhető: https://doi.org/10.1055%2Fs-0043-121440

17. Brown JK, Singh K, Dumitru R, Chan E, Kim képviselő. A műtét utáni fokozott gyógyulás és kardiotorákos műtétek alkalmazásának előnyei. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2018 [idézve: 2018.09.26.]; 14 (2): 77-88. Elérhető: https://doi.org/10.14797%2Fmdcj-14-2-77

18. Ogawa M, Izawa KP, Satomi-Kobayashi S, Tsuboi Y, Komaki K, Gotake. A posztoperatív étrendi bevitel hatása a szívműtéten átesett betegek funkcionális helyreállítására. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018 [idézve: 2018.12.26.] Elérhető: https://doi.org/10.1016/j.numecd.2018.10.004

19. Schulte K, Antoniou A, Attia R. Javítja-e a gyorsított gyógyulás a felnőttek szívsebészetének eredményeit? Ann Cardiol Vasc Med. 2018 [idézve: 2018.09.26.]; 3: 1012. Elérhető: http://meddocsonline.org

20. Hill A, Nesterova E, Lomivorotov V, Efremov S, Goetzenich A, Benstoem C. Jelenlegi bizonyítékok a szívsebészeti betegek táplálkozási támogatásáról - mit tudunk? Tápanyagok. 2018 [idézve: 2019.04.04.]; 10 (5): 597. Elérhető: https://doi.org/10.3390/nu10050597

Összeférhetetlenség

A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.

Visszahívási linkek

  • Nincs visszahívási link.