Harjit K. Bhogal

1 Feladó: Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály, Belgyógyászati ​​Klinika, Virginia Commonwealth Egyetem Orvostudományi Kar, Richmond, VA, USA,

Arun J. Sanyal

1 Feladó: Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály, Belgyógyászati ​​Klinika, Virginia Commonwealth Egyetem Orvostudományi Kar, Richmond, VA, USA,

Nézze meg a cikk videó bemutatóját

A cirrhosis számos szövődményhez vezet, amelyek a portális hipertóniához kapcsolódnak, ideértve a máj encephalopathiát (HE), a visszérgyulladást és az asciteset. Korábban a műtétet a portál dekompressziójára használták, de ez a megközelítés jelentős kockázatokat rejt magában. Jelenleg előnyös egy minimálisan invazív eljárás, amely stent elhelyezésével jár az intrahepatikus transzjuguláris portoszisztémás sönt (TIPS) létrehozása érdekében.

A TIPS-eljárás

A sztentet intervenciós radiológia segítségével, aszeptikus technikával és tudatos szedációval helyezik el. Katétertűt helyeznek a jobb belső jugularis vénán keresztül a máj vénájába, és kommunikáció jön létre az intrahepatikus portális vénában. A májtraktust ezután kitágítják, és fém stent behelyezésével szabadalmaztatják. Az 1. ábra 1. ábráján láthatja, hogyan jön létre az 1. TIPP. Ennek az eljárásnak a technikai célja a máj vénás nyomásgradiensének csökkentése 12 Hgmm alatt, kivéve, ha klinikailag jelentős encephalopathia áll fenn, ebben az esetben klinikai megítélést kell alkalmazni 2 .

portoszisztémás

A betegek kiválasztása

A TIPS mérlegelésekor figyelembe kell venni az egyes betegek egyedi tényezõit és klinikai helyzetét. Az 1. táblázat az 1. táblázat foglalja össze a TIPS 2 abszolút és relatív ellenjavallatait. Alapszintű vérvizsgálat szükséges a máj és a veseműködés értékeléséhez 2. Az emelkedett bilirubinszint gyenge eredményekhez vezethet a TIPS 3 után. A MELD pontszámot a mortalitás értékelésére a TIPS elvégzése után 3 hónappal állapítottuk meg. Nincs olyan abszolút MELD-pontszám, amely felett a TIPS nem lehetséges, de a pontszám növekedésével a halálozás nő 4. Kardiovaszkuláris értékelést kell végezni azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténete a szívbetegség lehetőségét jelzi, mivel a TIPS növeli a szív töltőtérfogatát 2. A TIPS sztent közvetlenül a vért juttatja el a portális keringésből a májvénába, növelve a HD esélyét. Általában a TIPS javallatának alapos értékelését kell elvégezni, ha a páciensnek kórtörténetében van HE.

Asztal 1

A TIPS abszolút és relatív ellenjavallatai

Abszolút ellenjavallatok Relatív ellenjavallatok
Pangásos szívelégtelenségINR> 5
Súlyos pulmonalis hipertóniaTrombocita szám 3
Több májcisztaMérsékelt pulmonalis hipertónia
Ellenőrizetlen szisztémás fertőzés; vérmérgezésPortál vénás trombózis
Kezeletlen epeelzáródás

A TIPS indikációi

A TIPS jelenleg elfogadott javallatai: olyan betegek, akiknél a visszér újbóli vérzésének megakadályozása érdekében az orvosi kezelés sikertelen volt, vagy akut és refrakter varicealis vérzés esetén, valamint a refrakter ascites kezelése.

Visszér

Tűzálló ascites

A TIPS egyéb felhasználása a portális hipertónia kezelésében

A TIPS-t a portális hipertónia egyéb szövődményeinek kezelésében alkalmazták, ideértve a máj hidrothoraxot, 19 hepatorenalis szindrómát, 20 és a portális vénák trombózisát. ezeket az indikációkat azonban nem széles körben fogadják el, és gondosan végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokban sem értékelték.

Bonyodalmak

A TIPS szövődmények összefügghetnek a technikával vagy a portoszisztémás söntökkel, vagy lehetnek elszigetelt komplikációk.

A technikával vagy a stenttel kapcsolatos szövődmények

A sztent elhelyezése során megjelenő szövődmények a következők: a nyaki artéria véletlen szúrása, szívritmuszavar, hepatobiliaris fistula, kapszula defektus vagy stent migráció. A perioperatív fertőzés bakterémia vagy a sztent fertőzése formájában jelenhet meg, amely az endotipsitis 23 néven ismert. Profilaktikus antibiotikumok ajánlottak az eljárás előtt 24. Az egyik leírt szövődmény a TIPS által kiváltott hemolízis. Egy másik nagy komplikáció a sztent elzáródása; Bár a fedett stentek megjelenésével sikerült csökkenteni az elzáródást, ez a szövődmény továbbra is jelentkezik.

A portoszisztémás shuntokkal kapcsolatos komplikációk

A HD a TIPS 25 egyik fő szövődménye. A kockázati tényezők a TIPS előtti visszatérő HE, az életkor és a májműködési zavarok 25, 26. Nem bizonyított, hogy a laktit vagy rifaximin profilaktikus beadása csökkenti a HE előfordulását a TIPS 27 után. A TIPP utáni HE-ben a HE standard kezelését kell alkalmazni. Visszatérő HE esetén, amely nem reagál a szokásos kezelésre, szükség lehet egy sönt revízióra annak átmérőjének csökkentése vagy akár elzárása érdekében 25 .

Nyomkövetés

Nincsenek iránymutatások arról, hogy milyen legyen a képalkotás gyakorisága annak biztosítására, hogy a TIPS sztent szabadalmaztatott legyen. A Doppler ultrahangos képalkotást azonban általában 3 hónapon belül, majd ezt követően 6 havonta elfogadják a sönt átjárhatóságának felmérésére. Szükség lehet a sönt felülvizsgálatára, ha ismét jelentkeznek azok a szövődmények, amelyeknek a TIPS létrehozása egykor ajánlott, például visszér vagy ascites. A shunt trombózisra szintén szükség lehet az orvosi terápiára refrakter TIPS utáni HD betegeknél.

Összegzés

A TIPS-et orvosilag rezisztens portális hipertónia szövődményeinek kezelésére alkalmazták, beleértve a visszerek és a refrakter ascites eseteit is. A fedett stentek bevezetésével a sönt átjárhatósága javult a korábbi, bevonat nélküli stentekhez képest. A TIPS megfontolása előtt az orvosnak értékelnie kell az egyes betegek alkalmasságát, és tisztában kell lennie a lehetséges perioperatív és stenttel kapcsolatos TIPS szövődményekkel. A sztent elhelyezése után a sönt átjárhatóságának rendszeres ellenőrzése ajánlott.