gyermekgyógyászati ​​endokrinológiai szolgálat. La Mancha Centro Általános Kórház. San Juan-i Alcazar. Igazi város. Spanyolország.
b Gyermekorvosi szolgálat. La Mancha Centro Általános Kórház. San Juan-i Alcazar. Igazi város. Spanyolország.
c Gyermekorvosi szolgálat. Infanta Elena Egyetemi Kórház. Valdemoro. Madrid. Spanyolország.
d MIR-Gyermekgyógyászat. La Mancha Centro Kórház Komplexum. San Juan-i Alcazar. Igazi város. Spanyolország.

gyakori

Levelezés: M Marbán. E-mail: [email protected]

Hogyan lehet idézni ezt a cikket: Marbán Calzón M, González Jimeno A, García Bermejo A, Belmonte Pintre Z. Nem gyakori pajzsmirigy hormonprofil. Pajzsmirigy hormon rezisztencia szindróma. Rev Pediatr Aten Primaria. 2019; 21: e1-e5.

Publikálva az interneten: 2019.1.16. - Látogatások száma: 11538

Csak akkor lehet biztos abban, hogy a pajzsmirigy működése normális, ha a pajzsmirigy-stimuláló hormon és a szabad pajzsmirigyhormonok tiroxin és trijód-tironin szintje normális. A megnövekedett szabad tiroxinnal és trijód-tironinnal rendelkező hormonális mintázat, és nem elnyomott pajzsmirigy-stimuláló hormon nagyon ritka, fő oka a pajzsmirigyhormon-rezisztencia szindróma, egy ritka genetikai okú entitás, amely társíthatja a hipo- és hipertireózis tüneteit, és amelynek diagnózisa magas szintű a gyanú indexe. Gyermekeknél az egyetlen vagy legfőbb megnyilvánulás a figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség lehet. Bemutatunk egy olyan családot, amelyet két ikertestvér 20 hónapos életkorának kezdeti diagnózisa jellemez.

BEVEZETÉS

A pajzsmirigyhormon-rezisztencia (RHT) egy olyan genetikai rendellenességek csoportja, amelyek csökkent szöveti érzékenységhez vezetnek a pajzsmirigyhormonokkal szemben. A klasszikus és leggyakoribb forma a nukleáris trijód-tironin receptor (T3) változásainak tudható be. Más ritkább képek megfelelnek a tiroxin (T4) és a T3 sejtek transzportjának változásainak, valamint a T4 dejodázisok által közvetített T3-ban történő átalakulásának. .

A legtöbb esetben az RHT a nukleáris T3 receptor gén autoszomális domináns mutációinak köszönhető, és 1/50 000 újszülött előfordulását 1,2-re becsülik. A biokémiai profil nagyon jellegzetes, a keringő T3 hormonok és a szabad T4, valamint a tirotropin (TSH) magas szintje nem szuppresszált. A klinikai kép erősen változó, a hipo és a pajzsmirigy túlműködésének tünetei egyidejűleg jelentkeznek ugyanabban a páciensben, bár sok közülük továbbra is euthyroid 1-3 .

KLINIKAI ESET

Az ikertestvérek 20 hónappal a gyermek endokrinológiai klinikájára utaltak a vizsgálatban észlelt pajzsmirigy-profil megváltozása miatt, alacsony súlygyarapodás miatt. A koraszülöttség, az ikrek és az alacsony testsúly miatt nyomon követték őket.

Mindkettő személyes előzményei a következők:

  • Iker terhesség (biamniotikus monochorioni terhesség) magas vérnyomással, metildopával kezelve. Szülés 36 + 2 héten keresztül sarea-val a disztócia bemutatására. Normális Apgar. Újszülött antropometria normál percentilisekben (P10-25).
  • Felvétel az élet első 12 napjában koraszülöttség, átmeneti újszülött tachypnea, enyhe tünetmentes hipokalcémia, sárgaság miatt a tényezők összessége és a tehéntej fehérjék allergiájának kockázata (CMA).
  • Endokrinometabolikus szűrés és normál hallásszűrés.
  • Szarvasmarhafehérje-hidrolizátummal történő táplálás az élet első 14 hónapjában a család előzményei miatt (nővér CMA-val).
  • Kifejező nyelvi késés a logopédiai kezelésben.
  • Funkcionális szisztolés zörej, normál echokardiogram.
  • Három hónapos belépés egy tachycardia epizódra, amelynek vizsgálata kizárta a szervességet; a pajzsmirigy profilját akkor nem végezték el.
  • Súly- és magassággörbe alacsonyabb percentilisekben.

A családban nem ismert a pajzsmirigy betegségének kórtörténete. Mindkét szülő fiatal, az anya magas vérnyomással és az apa pikkelysömörrel küzd, nem rokonsági. Van egy 12 éves nővérük, akinek fehérje vakcina allergiája van. Nincs más érdekes háttér.

A lányokat 20 hónapos korukban a Gyermek Endokrinológiai Klinikára irányítják, mivel a pajzsmirigy hormonális rendellenessége kismértékű, lassú súlygörbe vizsgálat részeként, amely nem mutatott más elváltozásokat.

A szabad pajzsmirigyhormonok magas szintje kissé megemelkedett TSH-val és negatív autoimmunitással tűnik ki. A kezdeti értékeket az 1. táblázat mutatja. Ezeket a megállapításokat az egymást követő analitikai kontrollok megerősítik.

1. táblázat: Az indexes esetek kezdeti analitikai paraméterei
Paraméterek Referenciaértékek 1. iker 2. iker
Szabad T3 (pg/ml) 2,57-4,43 5.58 5.02
Ingyenes T4 (ng/dl) 0,93-1,78 2.24 2.03
TSH (μIU/ml) 0,27–4,24 6.37 8.42
Ac. antimikroszóma (NE/ml) 0-34 12.2 11.3
Ac. antitiroglobulin (NE/ml) 10-115 12.6 13.2
ÁME T3: trijód-tironin; T4: tiroxin; TBG: tiroxint kötő fehérje; ÁME: pajzsmirigy stimuláló immunglobulin.

Figyelembe véve az RHT gyanúját és a differenciáldiagnózis részeként, a vizsgálatot mind pajzsmirigy ultrahanggal, mind echokardiogrammal, mind agyi és hipofízis mágneses rezonanciájával, mind a csontkorral és a hallótörzs kiváltotta, normál eredménnyel. Hasonlóképpen kizárták azokat a tényezőket is, amelyek megzavarhatják a hormonális meghatározást (a transzporter fehérjék változásai, a heterofil antitestek és a reumatoid faktor jelenléte).

Családi vizsgálatot végeztek, amely ugyanazt a változást mutatta ki az idősebb nővérben és az apában, normális pajzsmirigy-profillal az anyában (2. táblázat).

T3: trijód-tironin; T4: tiroxin; TBG: tiroxint kötő fehérje; ÁME: pajzsmirigy stimuláló immunglobulin.

A megerősítő diagnózist genetikai-molekuláris vizsgálattal végezték el: a pajzsmirigyhormon receptor β gén 3-10 exonjának szekvenálása a 3p24 kromoszómán. Az apa és a három lánya mutációt mutat be a 10. exonban, amely c.1148G> A p.Arg383His; korábban leírt, patológiához kapcsolódó mutáció.

Evolúciósan a három nővér euthyroid maradt és golyva nélkül. A két iker, akik jelenleg nyolc évesek, fenntartható növekedést tartanak fenn a P3 körül, megfelelő növekedési sebességgel és csontérés késleltetés nélkül. Mindkettő nyelvi késéssel és tanulási problémával küzd, különösen az írás-olvasás terén, ezért sajátos nevelési igényű hallgatóknak tekintik őket, és terápiás pedagógiai, hallásbeli és nyelvi támogatást igényelnek. Ezen túlmenően a neuropediatriai klinikán ellenőrzéseken esnek át figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség miatt, és metilfenidáttal kezelik őket. Esetenként szívdobogásról panaszkodnak, de a tachycardia új epizódjait nem figyelték meg, és az egymást követő kardiológiai vizsgálatok kizárják a tachycardiomyopathia jeleit.

Az idősebb nővér tünetmentes marad, és befejezte a fejlesztést a célméretének megfelelő végső mérettel.

Az apát a felnőttek endokrinológiájára utalták, diszkrét golyvát és a pajzsmirigy hiperfunkciójának tachycardiával és idegességgel kapcsolatos jeleit mutatja, amelyek javultak az atenolollal.

VITA

A pajzsmirigyhormonok alapvető hatása a sejtmag szintjén valósul meg számos gén transzkripciójának szabályozásával, amelyek több fiziológiai folyamatban vesznek részt. Az aktív hormon a T3, a T4 pedig egy prohormon. A T3 háromféle nukleáris receptoron keresztül hat: TRα1, TRβ1 és TRβ2. A T3 receptorok nem oszlanak el homogén módon a különböző szövetekben: így az agyalapi mirigyben a β2, a májban a β1, az agyban, a csontokban, az izmokban és a szívben az α1 dominál, ami megmagyarázza e betegek különböző klinikai megnyilvánulásait 1 .

Két gén kódolja a pajzsmirigy hormon receptorait, a pajzsmirigyhormon receptor α (THRα) és a pajzsmirigy hormon receptor β (THRβ), amelyek a 17., illetve a 3. kromoszómán találhatók. A THRβ gén mutációi miatt másodlagos β1 és 2 receptorok változásai felelősek az RHT 1 képek többségéért .

Ezeknek a betegeknek a pajzsmirigyhormonprofilja nagyon jellemző, emelkedett szabad pajzsmirigyhormonokkal és normális vagy kissé emelkedett TSH 1,2-vel. Ez a minta szokatlan. A transzportfehérje-változások, a hormonális meghatározást akadályozó tényező vagy a TSH-t termelő hipofízis tumor jelenlétének kizárása után a leggyakoribb ok a pajzsmirigyhormon-rezisztencia szindróma (SRHT) 2-4. Diagnózisa nagyfokú gyanút igényel. Klinikai szempontból nagy a heterogenitás, még ugyanazon családon belül is.

Az agyalapi mirigy szintjén fellépő hiba miatt a tengely magasabb stimulációs küszöb mellett működik, ezért a TSH elnyomásához magasabb szintű pajzsmirigyhormonokra van szükség. Azokban a szervekben, ahol az α receptorok vannak túlsúlyban, például a szívben, a T3 felesleg hyperthyreosis állapothoz vezethet, míg ez olyan szervekben kompenzálódik, ahol a β receptorok vannak túlsúlyban, például a májban. .

A legtöbb beteg euthyroid lesz. A golyva a leggyakoribb klinikai megnyilvánulás, amelyet a tachycardia 3,5 követ .

A gyermekeknél az SRHT az esetek 5-10% -ában gyakran társul nyelvi késéssel, tanulási rendellenességekkel, iskolai késéssel, sőt értelmi hiányokkal is. Hasonlóképpen, a gyermekek 70% -a figyelemhiányos hiperaktivitást mutat, mint a pácienseinknél 1 .

A diagnózis a betegek hormonális profilján alapul, és ki kell zárni más lehetséges okokat, amint azt már említettük. Tekintettel arra, hogy a golyva jelenléte együtt járhat a pajzsmirigy túlműködés bizonyos tüneteivel, például a tachycardia, nem ritka, hogy összetévesztik a Graves-kórral, agresszív és hatástalan kezeléseknek vetik alá a betegeket, beleértve a műtétet is 1 .

A végleges diagnózist az 1-3. Genetikai vizsgálat fogja megadni. A THRβ génszekvenálás lehetővé teszi a felelős mutáció kimutatását, figyelembe véve, hogy az esetek 15% -ában nem találunk mutációt, így egy negatív tanulmány nem zárja ki a rezisztenciát 1 .

A legtöbb betegnek nem lesz szüksége kezelésre, mivel kompenzált euthyreosisban marad, és semmiképpen sem szabad megpróbálnunk normalizálni a hormonális adatokat. A golyva általában mérsékelt, de nagy golyva eseteit írták le: ezekben az esetekben kerülni kell a műtétet, és hasznos lehet a nagy dózisú T3 kezelés. Szöveti hipotireózis esetén, például gyermekek növekedési retardációjában vagy felnőttek hiperkoleszterinémiájában, nagy dózisú T4-kezelésre lehet szükség, a TSH normalizálása érdekében. A tachycardiát β-blokkolókkal kezelik. Hipermetabolizmus esetén az antitireoid gyógyszerek ellenjavallt mellékhatásaik miatt, valamint azért, mert tünetek kontrollja nélkül fokozzák a golyvát. Ezek az esetek reagálhatnak a T3 ecetsavszármazékára, a 3,5,3'-trijód-tiroecetsavra, a tiromimetikumra, előnyös hatással a β-receptorokra és nagyobb képességgel a TSH elnyomására. Az ablatív műtétet mindenképpen kerülni kell, 1,3,6 .

Ezek a képek általában elkerülik az újszülöttek szűrését, mivel a TSH-t általában kizárólag meghatározzák, és ez általában normál értékeken van.

Tekintettel arra, hogy a tachycardia a második leggyakoribb tünet, a pajzsmirigy-profil elvégzése betegeinknél a három hónapos epizód során javasolhatta a diagnózist.

Végül ki kell emelni a diagnózis fontosságát ezekben az esetekben. Ez lehetővé teszi a laboratóriumi vizsgálatok megfelelő értelmezését a családtagoknál, valamint a szükségtelen kezelések elkerülését az ebből következő iatrogenezissel 3 .

ÉRDEKLŐDÉSEK

A szerzők kijelentik, hogy a cikk előkészítésével és közzétételével kapcsolatban nincsenek összeférhetetlenségeik.

RÖVIDÍTÉSEK

APLV: allergia a tehéntej fehérjékre RHT: pajzsmirigyhormonokkal szembeni ellenálló képesség SRHT: pajzsmirigy hormon rezisztencia szindróma T3: trijód-tironin T4: tiroxin THRα: pajzsmirigyhormon receptor α THRβ: pajzsmirigyhormon receptor β TSH: tirotropin.