Plouin PF, Amar L, Dekkers OM és munkatársai; Iránymutató munkacsoport. Európai Endokrinológiai Társaság Klinikai Gyakorlati Útmutató a phaeochromocytoma vagy a paraganglioma miatt operált betegek hosszú távú nyomon követéséhez. Eur J Endocrinol. 2016. május; 174 (5): G1-G10. doi: 10.1530/EJE-16-0033. Felülvizsgálat. PubMed PMID: 27048283.

szekretáló

Hitelezők JW, Duh QY, Eisenhofer G és munkatársai; Endokrin Társaság. Pheochromocytoma és paraganglioma: endokrin társadalom klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2014. június; 99 (6): 1915–42. doi: 10.1210/jc.2014-1498. PubMed PMID: 24893135.

FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

A katekolamint szekretáló daganatoknál elterjedt nevet használnak: feokromocitóma és paraganglioma (PPGL) (feokromocitóma és paraganglioma). Ez a fejezet a hormonálisan aktív PPGL-ben szenvedő betegek kezelését írja le.

A feokromocitóma egy neoplazma, amely a kromaffin sejtekből származik, és a mellékvesékben található. Tünetei a katekolaminok túlzott szintézisének és felszabadulásának következményei. Ez a PPGL 80-85% -át teszi ki. Sporadikusan és családilag egyaránt előfordulhat. Családi esetekben a daganatok általában fiatalabb betegeknél és több formában jelennek meg, a specifikus gének mutációival kapcsolatos többszörös endokrin neoplazma szindrómák részét képezik: 2A és 2B típusú többszörös endokrin neoplazia (MEN2A és MEN2B: RET proto-onkogén mutáció), Von Hippel-Lindau szindróma (VHL génmutáció), 1. típusú neurofibromatosis (NF1 génmutáció), feokromocitóma-paraganglioma szindróma (szukcinát-dehidrogenáz komplex génmutáció) és mások. Gonosz jelleme lehet.

A paragangliomák olyan kromaffinsejt-daganatok, amelyek nem a mellékvesékben helyezkednek el (a PPGL 15-20% -a), amelyek a fej, a nyak és a mediastinum parasimpatikus rendszerének paraganglionos testeiből származnak, amelyek a tipikus helyeken kívül a szimpatikus törzs mentén helyezkednek el. a szimpatikus és paraszimpatikus plexusok közül, valamint a szimpatikus idegrostok mentén, amelyek beidegzik a kisebb medence és a retroperitoneális tér szerveit. A paragangliomák katekolaminokat válthatnak ki, vagy nem működőképesek.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

Életveszélyes körülmények:

1) a daganat vérzéses nekrózisa és felszakadása: hasi fájdalom, tachycardia, hányinger, hányás, magas vérnyomás, hipotenzió, az akut has és sokk tünetei

2) pheochromocytoma, amely általános érzéstelenítés vagy műtéti eljárás során derül ki - a vérnyomás drámai emelkedése.

1. Laboratóriumi tesztek: a leghasznosabb módszerek a katekolaminok szabad metabolitjainak (metoxinorepinefrin, metoxi-adrenalin, metoxi-tiramin) plazmában történő értékelésének és a katekolaminok (külön meghatározott) frakcionált metabolitjainak a vizeletben történő eliminációja. 24 óra ( metanephrin és normetanephrin). A katekolamin (epinefrin, noradrenalin, dopamin) eliminációjának értékelése a 24 órás vizeletben alacsonyabb érzékenységgel és specifitással rendelkezik. A vanililmandelinsav és a dopamin clearance-ének, valamint a vér katekolamin-koncentrációjának értékelése rendelkezik a legkevesebb diagnosztikai értékkel ezekből a vizsgálatokból. Hiperglikémia fordulhat elő.

A diagnosztikai tesztek végrehajtása során számos szabályt be kell tartani: a laboratóriumi módszertől függően eltérhetnek, ezért a vizsgálat előtt vegye fel a kapcsolatot a helyi laboratóriummal. Megfelelő várakozással (általában 2 hét) visszavonja azokat a gyógyszereket, amelyek zavarhatják a vizsgálatokat (pl. Paracetamol, metildopa, levodopa, labetalol, szotalol, nyugtatók, egyes antidepresszánsok és antipszichotikumok [pl. A MAO inhibitorai, klórpromazin, imipramin] és antihisztaminok) . Kerülje el bizonyos antibiotikumok (pl. Tetraciklin vagy eritromicin) és a jódos kontrasztanyaggal végzett radiológiai vizsgálatokat a vizsgálatok előtt néhány napig. Tájékoztassa a beteget a 24 órás vizeletgyűjtési módszerről, valamint a diófélék, banán, citrusfélék, vaníliás édesség, valamint tea és kávé fogyasztásának tilalmáról.

Bizonyos esetekben fontolóra kell venni egy funkcionális teszt, klonidin szuppressziós teszt elvégzésének szükségességét (0,3 mg PO): 3 óra elteltével a katekolaminok koncentrációja a vérben 30-90% -kal csökken (ha neurogén eredetű). Működő PPGL esetén a koncentrációváltozás nem következik be. A vizsgálat során szigorúan fel kell mérni a vérnyomást.

A hormonális vizsgálatok eredményeinek értelmezésénél figyelembe kell venni a kimutatási módszert, a mintagyűjtési és tárolási körülményeket (a katekolamin szabad plazma metabolitjainak méréséhez a mintát decubitusban, éhgyomorra, 30 perc pihenő után kell a pácienssel együtt venni. ) és az egyes laboratóriumok referencia tartományait.

2. Képalkotó vizsgálatok: az ultrahang segíthet a diagnózis felállításában, de a negatív vizsgálati eredmény nem zárhatja ki a feokromocitómát. CT: a választott teszt lehetővé teszi a ≥5 mm-es elváltozások kimutatását. NMR: választott módszer a koponya és a nyak tövének régiójában elhelyezkedő daganatok kimutatására, valamint a jódos kontraszt vagy ionizáló sugárzás ellenjavallatában szenvedő betegeknél. Radioaktív jóddal (123 I) jelzett MIBG szcintigráfia és néha szomatosztatin analóg receptor szcintigráfia (lehetővé teszi a kis daganatok vizualizálását, különösen, ha a mellékvese és expressz szomatosztatin expressziós receptorain kívül helyezkednek el) és a pozitronemissziós tomográfia (PET) 18 F alkalmazásával. -fluorodeoxi-glükóz (rosszindulatú PPGL-ben szenvedő betegeknél nagyobb az érzékenysége, mint a 123 I MIBG szcintigráfiájának).

3. Genetikai vizsgálat: a PPGL-re hajlamosító mutációk kimutatása érdekében a betegek ≤40% -ában vannak jelen.

4. Szövettani vizsgálatok: megerősítik a PPGL diagnózisát, de nem teszik lehetővé a jóindulatú és a rosszindulatú daganatok megkülönböztetését (a malignitás egyetlen elfogadott kritériuma jelenleg az áttétek jelenléte). A tű biopsziáját nem szabad feokromocitóma gyanúja esetén elvégezni.

Az alapvető diagnosztikai kritériumok a következők: a katekolamin-metabolitok megnövekedett szintjének kimutatása a plazmában vagy a vizelettel történő fokozott kiválasztódás, valamint a tumor kimutatása képalkotó vizsgálatok során. A nem szekréciós PPGL-ben a klinikai diagnózis a képalkotás és a funkcionális tesztek eredményein alapul. A végső diagnózist a szövettani vizsgálat eredményei alapján állapítják meg.

Elsődleges artériás hipertónia szimpatikus hiperaktivitás, szorongás, pseudophychromocytoma, hyperthyreosis, menopauza, cukorbetegség (hipoglikémia vagy hiperglikémia epizódjai), központi idegrendszeri rendellenességek, egyes gyógyszerek vagy gyógyszerek (kokain) bevitele tüneteivel, amelyek megemelkedett katekolaminszint és metabolitjai esetén fordulhatnak elő. Az értékek azonban általában alacsonyabbak, mint a PPGL-ben (hamis pozitív eredményeket észlelnek gyakrabban a metoxinoradrenalin plazmában és a vizeletben történő meghatározásakor, és nem a metoxi-adrenalinnál).

Ez a választott módszer a katekolamint szekretáló PPGL kezelésében. Megköveteli a beteg előzetes felkészülését → később.

1. A hasüregben elhelyezkedő PPGL: a műtéti kezelést általában laparoszkóposan végzik. Ennek a módszernek az ellenjavallatai és a tumor reszekciójának indikációi a hagyományos nyílt műtét alkalmazásával: egyéb műtétek a betegség visszaesése miatt, invazív tumor gyanúja vagy diagnózisa, 6-8 cm átmérőjű daganat, vérzéses diatézis, a peritonealis üregen kívül elhelyezkedő tumor, intraorganicus a mellékvesein kívülről származó tumor helye vagy bizonytalan hely.

2. A mellkasban vagy a fej és a nyak régiójában elhelyezkedő PPGL: a műtéti kezelési módszer megválasztása a daganat helyétől, a beteg korától és a betegség stádiumától függ.

1. A vérnyomás hirtelen emelkedése: 2-5 mg fentolamint adjon be iv., Ismételje meg az adagot, ha szükséges.

2. A beteg előkészítése műtétre: az előző 10-14 nap alatt adjon be α agonistákat. A legtöbb esetben nem szelektív α agonista. Fenoxibenzamin: kezdetben 10 mg PO 2 × d dózisban, fokozatosan növelje az adagot max. 1 mg/kg/nap, amíg a vérnyomás nem csökken a doxazozinig (kezdetben 2 mg orálisan egyszeri adagban vagy 2 osztott dózisban, fokozatosan növekszik max. 32 mg/nap; készítmények → 2.20. Fejezet, 20–8. Táblázat). Fontos a megfelelő hidratálás. Jelentősen megemelkedett pulzusszámú betegeknél csak az α-receptorok blokkolása után adjunk hozzá kardioszelektív β-blokkolót. Ne adjon be β-blokkolókat, amelyek hatnak az α és β receptorokra (labetalol és karvedilol). Az α-adrenerg receptorok blokkolása megfelelőnek tekinthető, ha:

1) a műtétet megelőző 24 órában a vérnyomás nem lehet nagyobb 160/90 Hgmm-nél, és az ortosztatikus hipotenzió epizódjai nem fordulhatnak elő (1/5 perc). Az Endokrin Társaság (2014) preoperatív időszakra vonatkozó ajánlásai szerint a kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazása is jelezhető (pl. Amlodipin 5-10 mg/nap).

Nem reszekálható rosszindulatú daganatok kezelése

A 131I-MIBG kezelés a választott módszer. A legjobb dokumentált kemoterápiás kezelés ciklofoszfamid, vinkrisztin és dakarbazin kombinációjából áll.

A gyógyszeres kezelés hatékonyságának mutatói (a műtét előtti időszakban): a vérnyomás és a pulzus csökkenése, a vérnyomás hirtelen emelkedésének epizódjainak ellenőrzése és egyéb, a katekolaminok feleslegétől függő egyéb tünetek. A műtét után a beteg állandó monitorozása szükséges, beleértve a vérnyomás és a plazma vagy a vizelet metanephrin koncentrációjának monitorozását. A műtét utáni első értékelést 6–12 hónap elteltével kell elvégezni (a klinikai képtől függően) a lehetséges relapszus vagy távoli áttét korai észlelése érdekében. Ezen időszak után évente elvégzik.

A legtöbb betegnél a műtéti kezelés a tünetek remissziójához és a vérnyomás normalizálásához vezet. A rosszindulatú PPGL kialakulásának fokozott kockázatával járó káros prognosztikai tényezők: átmérő> 5 cm, extraadrenális elhelyezkedés, az SDHB gén mutációja és a megnövekedett plazma metoxi-tiramin koncentráció. A feokromocitómában szenvedő beteg genetikai vizsgálata, a rokonok genetikai vizsgálata és szűrővizsgálatok (hormonális tesztek, képalkotó tesztek és funkcionális tesztek) lehetővé teszik a betegség korai felismerését és javítják a prognózist.