A nefrológia a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A folyóirat cikkeket közöl a nephrológiával, a magas vérnyomással, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. A folyóirat követi a szakértői értékelési rendszer előírásait, így minden eredeti cikket a bizottság és a külső bírálók is értékelnek. A folyóirat spanyol vagy angol nyelven írt cikkeket fogad el. A nefrológia az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE) és az Etikai Kiadványok Bizottsága (COPE) publikációs szabványait követi.

egyedülálló

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

A magnézium az emberi testben a leggyakoribb extracelluláris kation, a kálium után pedig a második leggyakoribb intracelluláris kation. Alapvető fontosságú az energia átadása, tárolása és hasznosítása szabályozóként és katalizátorként több mint 300 enzimrendszer számára. A hypomagnesemia különféle anyagcserezavarokat és klinikai következményeket okozhat. Ennek oka lehet a bélfelszívódás és a vesekiválasztás közötti egyensúlyhiány. A hypomagnesemiával közvetlenül összefüggő fő következmény a másodlagos hypokalemia következtében kialakuló kardiovaszkuláris ritmuszavar, és ha nem ismerik fel és nem kezelik, halálos kimenetelű lehet. Ebben a cikkben a hipomagneszémiát tekintjük át, különös tekintettel a magnézium homeosztázisáért, a differenciáldiagnózisért és a kezelésért felelős molekuláris mechanizmusokra, hogy leírjuk a Gitelman-szindróma által érintett család klinikai és biokémiai megnyilvánulásait, valamint genetikai hibáját.

Az átlagos étrendben 360 mg (15 mmol) elemi magnézium kerül be. Az elemi magnézium napi szükséglete 0,15-0,20 mmol/kg. Gazdag magnéziumforrások a gabonafélék, a gabonafélék, a diófélék, a hüvelyesek, a csokoládé, a zöld zöldségek, valamint néhány hús és a tenger gyümölcsei. Az étkezési magnéziumnak általában csak 50% -a szívódik fel a gyomor-bél traktusból, elsősorban a proximális jejunumból és az ileusból. Naponta kb. 40 mg magnézium is kiválasztódik a belekben, és ezek közül csak 20 mg felszívódik a vastagbélben és a végbélben.

A magnézium felszívódása az ileumban két folyamaton keresztül történik:

Az első egy aktív és telíthető folyamat, amely a magnézium transzport fő útját képezi. Ezt a TRPM6 1,2,3 magnézium-csatornán (tranziens receptor potenciális melasztatin) keresztül hajtják végre. Egy második, passzív és telítetlen mechanizmust hajtanak végre az 1,2 paracelluláris úton .

A magnézium elengedhetetlen az energia átadásában, tárolásában és felhasználásában, több mint 300 enzimrendszert szabályoz és katalizál. A hipomagnezémia ezért számos metabolikus rendellenességet és klinikai következményt okozhat, amelyeket a gyomor-bélrendszeri felszívódás és a magnézium vesén keresztüli kiválasztása közötti egyensúlyhiány okoz. A hypomagnesemia fő megnyilvánulása a szívritmuszavar, amely, ha nem ismerik fel és nem kezelik, végzetes lehet.

A plazmában levő magnézium 80% -át a glomerulus szűri, amelynek 95% -át a nefron visszaszívja. Más ionokkal ellentétben a magnézium tubuláris abszorpciója főleg a Henle vastag hurokjában fordul elő, ez a teljes szűrt 60-70% -a. A proximális tubulus a szűrt magnéziumnak csak 15-25% -át szívja fel; a disztális tubulus a maga részéről felszívja a szűrt magnézium 5-10% -át, de a magnézium szabályozásában ez tekinthető a végső kontrollhelynek. A Henle vastag hurkában a magnézium passzívan felszívódik a kalciummal a paracelluláris útvonalon keresztül, amelyet a 4-6 közötti szoros sejtközi csomópontok képeznek. Ennek a visszaszívódásnak a mozgatóereje az elektromos gradiens, amelyet a nátrium Na +/K +/2Cl - (NKCC2) kotranszporteren keresztül történő újraszívódása generál. A paracellin-1-t, más néven claudin-16-t azonosították ezen 4-6 közötti szoros sejtközi összeköttetések alkotó fehérjéjeként .

A disztális tubulusban a magnézium egy aktív mechanizmus révén újrafelnyelődik, a TRPM6 magnéziumcsatornát érintve. A magnézium transzport mechanizmusa a Henle-sejtek vastag hurokjának és a disztális tubulus bazolaterális membránjában nem ismert. A magnézium transzportnak ebben a membránban az elektrokémiai gradiensnek kell lennie. A legtöbb tanulmány egy nátriumfüggő cseremechanizmus felé mutat, amelyet a Na +/K + -ATPase 8 szivattyú által generált alacsony intracelluláris nátrium-koncentráció előnyben részesít. .

A MAGNÉMUM VESE KITERJESZTÉSÉT HATÓ TÉNYEZŐK

1. A magnézium plazmakoncentrációja a vesében a magnézium kiválasztásának fő szabályozója. A hipermagnesemia gátolja a magnézium visszaszívódását a Henle vastag hurkában, míg a hypomagnesemia stimulálja azt. A plazma kalciumkoncentrációjának hasonló hatása van. A hipermagnesemia és a hypercalcaemia gátolja a magnézium visszaszívódását a kalcium-receptor-szenzor aktiválása révén a Henle vastag hurok és a disztális tubulus sejtjeiben. Amikor a magnézium vagy a kalcium aktiválja a receptort, stimulálódik egy arachidonsav-származék képződése, amely reverzibilisen gátolja a káliumcsatornákat a Henle vastag hurokjában. A káliumszekréciónak két funkciója van: egyrészt káliumot biztosít a nátrium és a klór újrafelvételéhez az NKCC2 szállítószalagon keresztül, másrészt beavatkozik a magnézium és a kalcium passzív újrafelvételéhez szükséges elektromos gradiens előállításába 9. Ezért a káliumcsatornák gátlása a Henle vastag hurkában csökkentené a nátriumtranszportot, valamint a magnézium és a kalcium passzív visszaszívódását 10,11 .

2. Az extracelluláris folyadék térfogata szintén befolyásolja a magnézium kiválasztását. A térfogat-tágulás gátolja a magnézium visszaszívódását a Henle vastag hurkában, valószínűleg a nátriumterhelés növekedése és ezért az elektromos gradiens csökkenése miatt, ami kedvez a paracelluláris magnéziumtranszportnak.

3. A glomeruláris szűrési sebesség változásai szintén befolyásolhatják a vese magnézium kiválasztását. Amikor a glomeruláris szűrési sebesség csökken, és ennek következtében a szűrt magnéziumterhelés, a magnézium visszaszívódása csökken.

4. A foszfát kimerülés ismeretlen mechanizmus révén csökkenti a magnézium visszaszívódását.

5. A krónikus metabolikus acidózis a vese magnéziumvesztését okozza, míg a krónikus metabolikus alkalózis ellentétes hatást vált ki. A krónikus metabolikus acidózis csökkenti a TRPM6 magnéziumcsatorna expresszióját a disztális tubulusban, csökkentve a magnézium visszaszívódását ezen a helyen. A krónikus metabolikus alkalózis növeli ennek a csatornának az expresszióját, ami ellenkező hatást vált ki.

Számos hormon, köztük 1,25 (OH) 2 D-vitamin, mellékpajzsmirigy-hormon, kalcitonin, glükagon, aldoszteron, antidiuretikus hormon, inzulin, prosztaglandin E 2 és katekolamin növeli a magnézium visszaszívódását a Henle vastag hurokjában és a disztális tubulusban. A mechanizmus ismeretlen, de úgy gondolják, hogy ez sok esetben az intracelluláris cAMP növekedésével függ össze. Ezenkívül a legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az 1,25 (OH) 2 D 3 -vitamin a paracellin-1 expressziójának növekedését is eredményezné a PPAR transzkripciós faktor aktiválása és a promóterben a specifikus PPRE válaszelemhez való kötődése révén. a hPCLN-1 gén régiója.

HIPOMAGNÉZÉMIA OKAI

A hypomagnesemia négy patofiziológiai mechanizmussal állítható elő:

Csökkent bevitel

A csökkent bevitel ritkán okoz magnéziumhiányt, mivel a legtöbb étel jelentős mennyiségben tartalmazza ezt az elemet, és a vese nagyon hatékonyan képes alkalmazkodni és konzerválni a magnéziumot. A hypomagnesemia azonban három betegcsoportban fordulhat elő: alultáplált betegek, alkoholista betegek és azok a betegek, akik hosszú ideig teljes parenterális táplálékot kapnak.

A magnézium transzlokációja az extracellulárisból az intracellulárisba a hypomagnesemia gyakori oka. Ez előfordulhat úgynevezett éhes csont szindrómában, amelyben a magnézium lerakódik a csontban. Ez a szindróma pajzsmirigy-pajzsmirigy-túlműködésben szenvedő betegeknél jelentkezik, miután parathormoidectomián estek át, vagy hyperthyreosisban szenvedő betegeknél pajzsmirigy-eltávolítás után.

Hipomagnezémia a hyperinsulinemia miatt is előfordulhat a diabéteszes ketoacidosis kezelése során, táplálkozási szindrómában vagy a dextróz intravénás beadása során.

A magnézium felszívódásának megváltozása a belekben bármilyen okú hasmenés következményeként vagy a bél műtéti reszekciója következtében jelentkezhet. Az ileostomiás betegeknél hypomagnesaemia alakulhat ki, mivel a vastagbélben bizonyos mértékű magnézium felszívódás tapasztalható.

A másodlagos hipokalcémiával járó hipomagnémia (HHS) egy autoszomális recesszív rendellenesség, amelyet a hipokalcémiához társuló súlyos hypomagnesemia jellemez. A hypomagnesemia patofiziológiája ebben az egységben a magnézium visszaszívódásának hibájához kapcsolódik a belekben és a disztális tubulusban. Nemrégiben a TRPM6 magnézium-csatornát expresszáló TRPM6 gén mutációit azonosították a mögöttes genetikai változásként 8 .

Számos örökletes tubuláris rendellenesség felelős a vizelet magnéziumvesztéséért. A Gitelman-szindróma egy autoszomális recesszív rendellenesség, amelyet az SCL12A3 gén mutációi okoznak, amely a disztális tubulusban expresszálja a NaCl kotranszportert (NCCT). Ezt a szindrómát hipokalémia, hypomagnesemia és metabolikus alkalózissal járó hypocalciuria jellemzi. A hypomagnesemia a legtöbb Gitelman-szindrómás betegben jelen van, és korábban azt feltételezték, hogy összefügg az NCCT kotranszporter hibájával, de a pontos mechanizmus nem volt ismert. Nemrégiben egyes tanulmányok szerint a magnéziumveszteség a TRPM6 magnéziumcsatorna expressziójának csökkenéséből adódik a 12-16. .

A Bartter-szindróma öt változata közül csak a klasszikus vagy a III-as típusú Bartter-szindróma társul hypomagnesemiához. A Bartter-szindróma ezen változatát a CLCNKB gén mutációi okozzák, amelyek a Henle vastag hurok és a disztális tubulus bazolaterális membránján elhelyezkedő CLC-Kb klórcsatornát fejezik ki. Ez a csatorna közvetíti a klór áramlását az interstitiumba. A szindrómában a hypomagnesemia mechanizmusa nem ismert.

A HYPOMAGNESEMIA KLINIKAI KIÁLLÍTÁSAI

A legtöbb hypomagnesemiás betegnek nincsenek tünetei. A hypomagnesaemia tünetei csak akkor jelennek meg, ha a plazma magnézium-koncentrációja 1,2 mg/dl alá csökken. Ezenkívül a hypomagnesemiát más elektrolit-változások kísérik, mint például a hypokalemia és a hypocalcemia, ami megnehezíti a csak a magnéziumhiánnyal összefüggő 17-20 klinikai megnyilvánulások megkülönböztetését. A Gitelman-szindróma klinikai megjelenése nagyon heterogén, olyan finom tünetekkel, mint szédülés vagy szédülés, izomgyengeség, izomgörcsök és fájdalom, ízületi fájdalom, fáradtság vagy fáradtság .

A hypokalemia gyakori megállapítás a hypomagnesemiás betegeknél, az esetek 40-60% -ában fordul elő. Részben ez annak az alapbetegségnek köszönhető, amely magnézium- és káliumveszteséget is okoz, amely például diuretikumot szedő vagy hasmenéses betegeknél fordul elő. A valóságban azonban a hypomagnesemia által okozott hypokalemia fő mechanizmusa a ROMK126 csatornák belső biofizikai tulajdonságaihoz kapcsolódik, amelyek közvetítik a kálium szekréciót a Henle vastag hurokjában. A ROMK1 csatornák belső egyenirányító káliumcsatornák, ami azt jelenti, hogy nagyobb a vezetőképességük a sejtbe áramló kálium számára, mint a sejtből kifolyó kálium esetében. Ennek a preferenciális sejten belüli vezetőképességnek a mechanizmusa abból adódik, hogy a sejtből kálium-vezetőképességet sejten belüli magnézium és poliaminok kötik meg és blokkolják. Az intracelluláris magnézium csökkenése a magnéziumhiány következtében a belső rektifikáció csökkenését és ennélfogva a kálium vezetőképességének növekedését eredményezné a sejtből, ennek következtében káliumvesztés és hipokalémia következne be.

Mindenesetre a hypomagnesemia által kiváltott hypokalemiára jellemző, hogy refrakter a kálium-kiegészítők kezelésére, és csak a magnéziumhiány korrekciójával korrigálható.

A hypomagnesemia hypocalcaemiát is kiválthat. Ez általában akkor fordul elő, ha a hypomagnesemia súlyos (GENETIKAI TANULMÁNY

Ennek a patológiának az elsődleges hibája az inaktiváló mutáció az SLC12A3 génben, amely a 16. kromoszómán helyezkedik el, és amely a disztális konvulált tubulus 27-32 tiazid-érzékeny Na-Cl transzporterét kódolja. Az intron 9 + 1G> T mutáció a cigány etnikai csoportra jellemző. Esetünkben a vizsgálatot a betegen és testvérein végeztük.

Bemutatjuk egy 8 éves cigánylány esetét, akit korábban egészséges volt, és hányás, alacsony fokú láz és dysuria kíséretében pár órás evolúció folyamatos és diffúz hasi fájdalmai miatt hívták a konzultációra. Az 1. táblázat a vér és a vizelet laboratóriumi értékeit mutatja a diagnózis felállításakor.

A beteg genetikai vizsgálatában kimutatták, hogy homozigóta volt az SLC12A3 33-39 gén intron 9 + 1G> T mutációjával szemben. .

Családi genetikai vizsgálatot végeztek a következő eredményekkel:

- 1. testvér: homozigóta a mutációra.
- 2. nővér: normális homozigóta, nem hordozó.
- 3. nővér: heterozigóta, a mutáció hordozója.

A HYPOMAGNESEMIA DIAGNOSZTIKA

A magnéziumhiány felmérésének legegyszerűbb módja a 40-43 magnézium plazmakoncentrációjának mérése. E tekintetben két fontos szempont van. 30% magnézium kötődik albuminhoz; ezért a hipoalbuminémia "pszeudohipomagneszémiát" okozhat. Másrészt a test legnagyobb magnéziummennyisége az intracelluláris rekeszben található. Ezért az ember normális plazma-magnéziumértékkel rendelkezik, és továbbra is intracelluláris magnéziumhiányban szenved, és 44-47-es hipomagnézia jelei vannak; Ezt funkcionális magnéziumhiánynak nevezik. A plazmában lévő szabad ionizált magnézium fiziológiailag aktív forma, továbbá az a forma, amely a legjobban tükrözi az intracelluláris magnéziumraktárakat. Sajnos a jelenlegi klinikai gyakorlatban nincs laboratóriumi teszt, amely képes lenne mérni a szabad magnézium plazmakoncentrációját.

A funkcionális magnéziumhiány értékelésének egyik módja normál plazma magnézium-koncentrációban, de feltételezett magnéziumhiányban szenvedő betegeknél az, ha magnéziumterhelés után mérjük a plazma magnéziumát. Először meg kell mérni a 24 órás kiindulási vizelet magnézium-kiválasztást. Ezután 8,5 órán át 7,5 g magnézium-szulfát infúziót adunk be, majd 24 órán belül megmérjük a magnézium kiválasztását. Ha a beteg kiválasztja a HYPOMAGNESEMIA KEZELÉSÉT

Általánosságban elmondható, hogy a hipomagneszémiában szenvedő betegeknek magnéziumban gazdag étrendet kell követniük, és ha lehetséges, kezelni kell a hypomagnesemia okát 48 .