, MD, Markey Rákközpont, Kentucky Egyetem

endokrinol

  • Hang (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (1)
  • 3D modellek (0)
  • Asztalok (0)
  • Videó (0)

Etiológia

Az endokrin úton aktív daganatok, amelyek az endokrin vagy a parakrin rendszer különféle szerveit disszeminált módon érintik (neuroendokrin daganatok), különféle aminokat és polipeptideket termelnek, amelyek jellegzetes jeleket és tüneteket okoznak, amelyek a karcinoid szindrómába tartoznak. Ez az entitás általában másodlagos a neuroendokrin sejtekből (különösen az ileumban - lásd a vékonybél daganatai) kialakuló és szerotonint termelő hormonok kiválasztására képes rosszindulatú daganatok jelenlétében. Azonban előfordulhat neuroendokrin daganatok következtében az emésztőrendszerben (különösen a vakbélben és a végbélben), a hasnyálmirigyben, a hörgőkben vagy ritkán az ivarmirigyekben. Ritkán nagyon rosszindulatú daganatok (pl. Kissejtes tüdőrák, hasnyálmirigy szigetsejtes karcinóma, medulláris pajzsmirigyrák) felelősek az állapotért.

A bél karcinoidok általában nem okoznak karcinoid szindrómát, kivéve a máj metasztázisainak jelenlétét, mivel a daganat által felszabaduló anyagcsere termékeket a portális keringésen átjutó vér és májenzimek (pl. Máj monoamin oxidáz szerotonin) hatására gyorsan elpusztítják. ). A májmetasztázisok azonban a májvénákon keresztül közvetlenül a szisztémás keringésbe engedik a metabolikus termékeket. Az elsődleges tüdő- és petefészek-karcinoidok által kiválasztott metabolikus termékek megkerülik a portális keringést, és ugyanazon mechanizmus révén tüneteket okozhatnak. Néhány izolált, csak a hasban terjedő bélkarcinoid vénás keringése közvetlenül a szisztémás vagy nyirokkeringésbe áramolhat, és tüneteket okozhat.

Kórélettan

A szerotonin a simaizomra hat, hasmenést, görcsöket és felszívódási zavarokat okoz. A hisztamin és a bradikinin értágító hatásuk miatt erythemát okoz.

A prosztaglandinok és a különféle polipeptid hormonok szerepe, amelyeket a parakrin sejtek képesek előállítani, további vizsgálatra vár; esetenként megemelkedett humán koriongonadotropin és hasnyálmirigy-polipeptid található a karcinoidokban.

Néhány betegnél endocardialis fibrózis alakul ki a jobb pitvarban és a kamrában, ami elősegíti a pulmonalis stenosis és a tricuspid regurgitáció kialakulását. A bal szív elváltozásai, amelyekről a hörgőkarcinoidokkal kapcsolatban számoltak be, ritkák, mivel a szerotonin elpusztul a tüdején keresztül.

jelek és tünetek

A leggyakoribb jel (és gyakran idősebb) carcinoid szindróma az

Kényelmetlen hőhullámok, általában a fején és a nyakán

A hőhullámokat érzelmi stressz vagy étel, forró ital vagy alkohol fogyasztása váltja ki.

A bőr színében feltűnő változások észlelhetők, a sápadtól vagy az erythemától a lilás árnyalatig.

Néha a betegek hasi görcsöket tapasztalnak visszatérő hasmenéssel, amelyek általában a fő tüneteik. Malabszorpciós szindróma is kialakulhat.

A szelep elváltozású betegeknél szívzörej jelenhet meg. Néhány betegnél zihálás jelentkezik hörgőgörcs miatt, másoknak csökkent a libidójuk és a merevedési zavaruk. A Pellagra ritkán fejlődik.

Diagnózis

A vizelet 5-hidroxi-indol-ecetsav (5-HIAA) szintje

Szerotonint szekretáló karcinoidok gyanúja merül fel a tünetekkel küzdő betegeknél. Szerotonint szekretáló karcinoidok gyanúja merül fel jellegzetes tünetekkel járó betegeknél, és a szerotonin 5-HIAA metabolit megemelkedett vizeletkoncentrációinak azonosításával igazolják. A hamis pozitív eredmények elkerülése érdekében a szerotonint tartalmazó ételek (pl. Banán, paradicsom, szilva, leöntött bor, ananász, padlizsán, dió) 3 napos absztinencia után meg kell vizsgálni a betegeket. Egyes gyógyszerek, mint például a guaifenesin, metokarbamol és fenotiazinok, szintén zavarják az értékelést, és a vizsgálat előtt ideiglenesen le kell állítani. A harmadik nap folyamán 24 órás vizeletmintát kell gyűjteni vizsgálat céljából. Az 5-HIAA normál kiválasztása 10 mg/nap (52 mikromol/nap), de karcinoid szindrómás betegeknél általában> 50 mg/nap (> 260 mikromol/nap).

Korábban kalcium-glükonáttal, katekolaminokkal, pentagasztrinnal vagy alkohollal végzett provokációs teszteket alkalmaztak az erythema kiváltására. Bár ezek a tesztek hasznosak lehetnek, ha a diagnózis kétséges, ritkán alkalmazzák őket, és körültekintően kell elvégezni.

A daganat helye

A tumor lokalizációjához angiográfia, CT vagy MRI szükséges, ugyanazok a technikák, amelyeket a nem funkcionális karcinoid lokalizálásához használnak. A helyszín átfogó értékelést igényelhet, néha laparotómiával. Az indium-111 pentetreotiddal, jód-123 metųodobenzil-guanidinnel vagy újabban a gallium-68 DOTATATE-val jelölt szomatosztatin-receptor ligandumokkal végzett szcintigráfia hasznos lehet nagy érzékenységű metasztázisok azonosítására.

A hőhullámok egyéb okainak kizárása

Fontos kizárni más, erythemával járó rendellenességeket, következésképpen tévesen karcinoid szindrómának téveszthetők. Azoknál a betegeknél, akiknél az 5-HIAA fokozott kiválasztása nem mutatkozik, szisztémás hízósejt-aktivációval járó rendellenességek lehetnek (pl. Szisztémás mastocytosis, a hisztamin metabolitok vizeletben magasabb koncentrációja és a hisztamin szérumkoncentrációja).

Az erythema egyéb okai közé tartozik a menopauza, az etanol bevitele, olyan gyógyszerek, mint a niacin, és néhány daganat (pl. Vipoma, vesesejtes karcinóma, medullaris pajzsmirigyrák).

Előrejelzés

A prognózis az elsődleges helytől, fokozattól és stádiumtól függ. Annak ellenére, hogy áttétesek, a neuroendokrin daganatok lassan növekednek, és a betegek általában 10-15 évig túlélik.

Kezelés

Oktreotid és egyéb gyógyszerek tünetek kezelésére

A primer gasztrointesztinális és tüdő karcinoidok reszekciója általában gyógyító.

Májáttétes betegeknél a műtéti eltávolítás, bár nem gyógyító, enyhítheti a tüneteket, és bizonyos esetekben meghosszabbíthatja a túlélést. Ezenkívül a májmetasztázisok lokoregionális terápiái magukban foglalhatják a transzarteriális kemoembolizációt, az aszeptikus embolizációt, az ittrium-90 mikroszféra radioembolizálását és a rádiófrekvenciás ablációt. A progresszív betegség további ígéretes kezelési módjai közé tartozik az everolimusz, egy emlős rapamicin inhibitor (mTOR), valamint radionuklidok az újonnan kifejlesztett peptid receptor kimutatására.

A sugárkezelésnek nincs előnye, részben a normál májszövet sugárzással szembeni rossz toleranciája miatt.

Hatékony kemoterápiás kezelési rendet nem állapítottak meg. A sztreptozotocint, az 5-fluorouracilt és a ciklofoszfamidot tartalmazó kombinált terápiát általában csak a 2. fokozatú metasztatikus betegségben szenvedő tüneti betegeknél alkalmazzák, akik nem reagálnak más terápiákra, vagy magas a tumor proliferációjuk. A válasz időtartama azonban rövid.

Tüneti enyhülés

Egyes tünetek, például az erythema, csökkenthetők a szomatosztatin-analógokkal (amelyek gátolják a legtöbb hormon szekrécióját) anélkül, hogy csökkentenék az 5-HIAA vagy a gasztrin vizeletkoncentrációját. Számos tanulmány javasolt kedvező eredményeket a hosszú hatású szomatosztatin-analógokkal, például az oktreotiddal és a lanreotiddal, amelyek a hasmenés és az erythema kezelésére szolgáló gyógyszerek. Az oktreotidot kb. 50 mcg dózissal kezdjük szubkután naponta kétszer, szükség esetén növelve a napi 750 mcg-os dózissal. Miután a rövid hatású készítmény legalább 2 hétig stabilizálódott, a betegek 4 hetente válthatnak intramuszkulárisan 20 mg oktreotid depót tartalmazó készítményre, szükség esetén legfeljebb 30 mg-ra emelve. A lanreotid egy depó készítmény, amelyet 120 mg-os dózisokban adnak be szubkután 4 hetente.

Az erythema kezelhető fenotiazinokkal is (pl. 5-10 mg proklorperazin vagy 25-50 mg orális klórpromazin 6 óránként). A 2-es típusú (H2) antihisztaminok szintén feltüntethetők. 5-15 mg fentolamin (alfa-blokkoló) intravénás beadása megakadályozta a kísérletileg kiváltott erythema kialakulását. A kortikoszteroidok (pl. Orális 5 mg prednizon 6 óránként) hasznosak lehetnek bronchiális carcinoidok által okozott súlyos erythemában szenvedő betegeknél.

A hasmenés a

15 mg kodein orálisan 4-6 óránként

0,6 ml ópium tinktúra orálisan 6 óránként

Loperamid 4 mg orálisan telítő dózisban és 2 mg minden kötetlen széklet után, legfeljebb 16 mg/nap

5 mg difenoxilát orálisan naponta négyszer

Perifériás szerotonin antagonisták (pl. Ciproheptadin 4-8 mg orálisan, 6 óránként)

Fontos, hogy a beteg megfelelő mennyiségű niacint és fehérjét fogyasszon a pellagra megelőzésére, mert az étrendben lévő triptofán a daganat hatására szerotoninná alakul. Az 5-hidroxi-triptofán szerotoninná történő átalakulását megakadályozó enzimgátlók közé tartoznak a metildopa, 250-500 mg közötti adagokban, 6 óránként, orálisan.

Kulcsfogalmak

Csak néhány carcinoid tumor választja ki a carcinoid szindrómát okozó anyagokat.

A fő kórokozók a szerotonin, amely hasi görcsöket és hasmenést okoz, valamint a hisztamin, amelyek hőhullámokat okoznak.

A diagnózis az 5-hidroxi-indol-ecetsav szerotonin-metabolit kimutatásán alapul.

Az oktreotid segíthet a tünetek kezelésében.

A műtéti reszekció gyógyító lehet metasztázisok hiányában.

A műtéti leválasztás segíthet a tünetek enyhítésében és esetleg meghosszabbíthatja a túlélést a májáttétes betegeknél.