| В В | В |
SciELO-m
Testreszabott szolgáltatások
Magazin
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
- Spanyol (pdf)
- Cikk XML-ben
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - SciELO Analytics
- Automatikus fordítás
- Cikk küldése e-mailben
Mutatók
- Idézi SciELO
- Hozzáférés
Kapcsolódó linkek
- Idézi a Google
- Hasonló a SciELO-ban
- Hasonló a Google-on
Részvény
Klinika és egészségügy
verzióВ on-line ISSN 2174-0550 verzióВ nyomtatva ISSN 1130-5274
Klinika és Egészség 19. kötet, 3. szám, Madrid, 2008. január/december
A fájdalom neuro-orvosi alapjai
ГЃngel M. Molino Gonzlez 1
1 ClÃnico San Carlos kórház. Madrid.
Kulcsszavak
Krónikus fájdalom, fájdalmas tapasztalatok, neuromoduláció, fájdalomcsillapító létra, adjuvánsok, opioidok.
Első rész: Neuroanatonia és a fájdalom fiziopatológiája
Meghatározás
A fájdalom osztályozása
Bár számos osztályozási kritérium létezik, a leggyakrabban alkalmazott neurofiziológiai mechanizmus, időbeli szempont, intenzitás, etiológia és az érintett régió.
Neurofiziológiai mechanizmus: Alapvetően kétféle fájdalom létezik, a nociceptív fájdalom és a neuropátiás fájdalom:
Időbeli szempont: Akut vagy krónikus fájdalomnak minősül a tünetek időtartama alapján. Legnagyobb hátránya, hogy a két kategória megkülönböztetése önkényes, bár a krónikus fájdalomról akkor beszélnek, amikor három hónapnál tovább tart. A diagnózis legfontosabb kritériuma a krónikus fájdalom kapcsolata kognitív és viselkedési szempontokkal. Az akut fájdalom a veszély nagyon fontos biológiai jele, és szükséges a szervezet túléléséhez és integritásának fenntartásához egy potenciálisan ellenséges környezetben. A krónikus fájdalom azonban olyan másodlagos tünetek konstellációját eredményezi, mint a szorongás vagy a depresszió, és jelentősen rontja az életminőséget. Ez a fajta fájdalom megszűnt védő szerepet betölteni az egyén számára, és önmagában betegséggé válik, amelynek jelentős következményei vannak a beteg minden területén (személyes, családi, szociális és munkahelyi).
Érintett régió: Ez a besorolás szigorúan topográfiai jellegű, és nem említi az etiológiai vagy a kórélettani szempontokat. Az érintett testrész határozza meg. Például hasi fájdalom, mellkasi fájdalom, fejfájás stb.
A fájdalomrendszer funkcionális neuroanatómiája
A bőr nociceptorainak megfelelő ingerlésével kiváltott érzés a lövöldözés, az égő vagy tompa fájdalom. Az izomnociceptorok nem specifikus fájdalmat okoznak, csakúgy, mint más mély szövetekben, például ízületekben, inakban vagy periosteumokban találhatók.
A hátsó kürt számos idegsejtje moduláló szerepet játszik a nociceptív szignálban, és interneuronoknak hívják őket (Raja, Meyer & Campbell, 1988).
Emelkedő nociceptív utak.
Harmadik idegsejtek. Számos szubkortikális struktúrát azonosítottak, amelyek részt vesznek a fájdalom feldolgozásában, amelyek közül a legfontosabb a thalamus. Ezen struktúrák idegsejtjei szinapszisban vannak a felmenő nociceptív utakkal, és alkotják a harmadik idegsejtet, amelynek axonprojekciói szinapszisban vannak a kortikális struktúrákkal.
Nociceptív kortikális területek.
A fájdalom feldolgozásában való beavatkozást a következő agyterületeken mutatták be: szomatoszenzoros kéreg, elülső cingulate gyrus, insula, prefrontális és alsó parietális kéreg, ezek alkotják a negyedik neuront a fájdalom feldolgozásában.
Csökkenő utak. Három fő útvonal van:
3. A hátsó szarv lokális áramkörei közvetítik a kifelé vezető utak modulációját (Fields és Basbaum, 1999; Fields, Bry, Hentall et al., 1983; Fields és Heinriecher, 1985).
A fájdalom kórélettana
Az egyén által érzett fájdalom több biológiai, pszichológiai, társadalmi és kulturális változó kölcsönhatásának eredménye. Melzack úgy véli, hogy ezeknek a változóknak az interakciója meghatározza a funkcionális agyi rendszert, amelyet neuromatrixnak nevezett, és amely felelős lenne a fájdalmas érzékelés személyes jellemzőinek megadásáért (Melzack, 1999).
Az agy kapcsán Melzack és Casey (1968) a fájdalmas élmény három dimenzióját javasolta:
a) Szenzitív-diszkriminatív dimenzió: felismeri a fájdalom szigorúan érzékszervi tulajdonságait, például lokalizációját, intenzitását, minőségét, térbeli és időbeli jellemzőit.
c) Affektív-érzelmi dimenzió: a fájdalmas érzés olyan érzelmi komponenst ébreszt, amelyben a vágyak, remények, félelmek és szorongások összefutnak.
Azok a neurofiziológiai folyamatok, amelyek befolyásolják a fájdalomkomponensek kialakulását és expresszióját, a következők:
1. Riasztási és figyelemreakció: a fájdalom intenzív és kiterjedt figyelemreakciót vált ki, amely szorosan kapcsolódik a retikuláris képződés aktiválódásához, ami a fájdalmas érzetet kidolgozhatóvá, kiértékelhetővé teszi és hozzájárul az affektív reakció modulálásához.
2. Vegetatív és szomatoszenzoros aktivitás: vegetatív és szomatikus reakciók halmazának megjelenéséből áll, amelyet azonnal nociceptív stimuláció vált ki.
3. Modulált reakció: Maga a nociceptív afferencia aktiválja a neuraxis különböző szintjein, szabályozza a nociceptív vezetés behatolását.
A homloklebeny és a szinguláris kéreg elváltozásai az affektív komponensek disszociációját idézik elő, a fájdalom szenvedésének jelentős csökkenésével, de nem annak diszkriminációjával. A szomatoszenzoros parietális kéreg összefügg a fájdalom szenzoros diszkriminációs komponensével és a cinguláris kéreg affektív-érzelmi komponensével.
A fel- és leszálló rendszer integrálása a nociceptív folyamatba. A bőr fájdalmas ingerlése idegi impulzusokat generál az elsődleges afferensekben. Egyidejűleg megnő a gyulladásos reakciót közvetítő különféle anyagok (P anyag, prosztaglandinok, hisztamin, szerotonin és bradokinin) szintje.
Fájdalom moduláció. Melzack és Wall feltételezték a fájdalomcsillapító kapu elméletét, amely a következőkön alapul:
2. A szabályozási mechanizmust az afferens szálak aktivitása befolyásolja. Az A béta szálak aktivitása általában gátolja az átvitelt (bezárják a kaput), míg a nociceptív rostok A delta és C aktivitása megkönnyíti az átvitelt (kinyitják a kaput).
3. A gerinckapu mechanizmusát befolyásolják a központi idegrendszer magasabb szintjeiről leszármazott ingerek, beleértve a kognitív eredetű folyamatokat.
4. Amikor a másodrendű idegsejtek aktivitása meghaladja a kritikus szintet, a supraspinalis nociceptív rendszer aktiválódik (Melzack és Wall, 1982).
Végül (Heinricher, Pertovaara és Ossipov, 2003; Porreca, Ossipov és Gebhart, 2002) van egy diffúz kortikális modulátor rendszer: ez a rendszer gátló és nagyon erőteljes, különböző kérgi területeket érint, általános módon aktiválódik és arányos a a kiváltó tényező. Két természetes inger indítja el ezt a rendszert:
a) Még intenzívebb fájdalmas inger alkalmazása a test másutt.
Második rész:
Általános hozzáállás és stratégiák a fájdalom kezelésében (Loeser és mtsai, 2001; Kanner, 2006; Gimim Batist, 1996)
1. Határozza meg a fájdalom típusát. A betegek legfeljebb 80% -ának két vagy több típusú fájdalma van, különböző megközelítésekkel.
2. Határozza meg a fájdalom okát: a legnehezebben kezelhető fájdalom az, amelynek okai nem ismertek.
3. Mérje meg a fájdalom intenzitását, ha egynél több típus is létezik, akkor külön értékeljük őket.
4. Végezzen el egy többdimenziós értékelést (fizikai hatás - tevékenység, autonómia, alvás, szabadidő stb., Érzelmi, társadalmi, lelki…).
6. Újraértékelés: az értékelést rendszeres időközönként el kell végezni a kezelés megkezdése után, minden beavatkozás után és minden alkalommal, amikor fájdalom jelentkezik.
Ez azt jelenti, hogy felvázolhatjuk a krónikus fájdalomcsillapítás általános stratégiáját:
Értékelje, mielőtt megpróbálja (ez a pont soha nem lesz elég hangsúlyos).
1. Mindig kezdjen kombinált kezelést:
a) Farmakológiai: A kezelésnek fiziológiás mechanizmuson alapuló, fix és szabályos ("vényköteles"), fokozatos, tartós tünetekre vagy krízisekre számító ("mentő") és lehetőleg orális ("Az órával felfelé a létrán") és a szájon át ").
3. Tervezett fokozatos stratégia:
a) Világosan határozza meg a célokat: reális, elérhető, fokozatos és lépcsőzetes. Az alkalmazkodási stratégiák korai előmozdítása rossz prognózisú esetekben.
b) Fokozatos fejlesztési stratégia: például a beilleszkedéstől a passzív mozgósításig a progresszív testmozgás felé haladás, a válságok számának és intenzitásának csökkentése.
c) Források megtervezése az intervencionalizmus növelésére: orális, szubkután és végül agresszívebb intézkedések, például műtét, sugárterápia stb.
e) Meghatározott és egyénre szabott figyelés: kapcsolattartás vagy ütemezett találkozók és hozzáférhetőség az eseményekhez.
6. Még egyszer figyelemmel kíséri és felülvizsgálja: ütemezetten és minden esetben újra multidiszciplináris megközelítéssel. Az igények elõtt való tartózkodás növeli a csapat iránti bizalmat.
7. Hozzáférhetőség, rendelkezésre állás és rugalmasság.
A krónikus fájdalom kezelésére nagyszámú farmakológiai és nem farmakológiai erőforrás áll rendelkezésre, röviden kitérünk a klinikai gyakorlatban leggyakrabban használtakra.
I. Farmakológiai kezelés
1. ELEMZÉS
1.1. Nem opioidok: nem szteroid gyulladáscsökkentők
A készítmények listája nagyon hosszú, amelyek mindegyikének maximális dózisa van (amely felett csak a mellékhatások növekednek) és maga az adagok közötti intervallum, a legismertebbek és az alkalmazottak közül az acetilszalicilsav, az ibuprofen, a diklofenak és a naproxen.
1.2. Opioidok
Mint ismeretes, az opioidokat fogyasztó betegeknél bármely kombinációjukban tolerancia, függőség és függőség alakulhat ki.
2. SEGÍTŐK
II. Nem gyógyszeres kezelés (Bajwa és Warfield, 2008)
A nem farmakológiai intézkedések általános célkitűzései a fájdalom intenzitásának csökkentése, a tolerancia küszöbének emelése, a kényelmetlenség-fájdalom-kényelmetlenség kör megszakítása, az önbecsülés és az autonómia megerősítése, a család és maga a beteg részvételének elősegítése lesz. gondozása és a gondozó-beteg kapcsolat megerősítése.
Az átlagok típusai a pusztán szervezeti (ütemtervek, terek, étrendek stb. Adaptálása) és környezeti értékektől a rendelkezésre álló fizikai méretek széles skálájáig terjednek.
Fizikai mérések
A testgyakorlási programok ideálisak az ízületek merevsége és az izomgörcs okozta fizikai dekondíció megelőzésére.
Pszichológiai intézkedések
Relaxációs-vizualizáció, hipnózis, kognitív figyelemelterelés és díszletváltás, pszichoterápia és strukturált támogatás, támogató csoportok vagy lelkipásztori tanácsok.
Hivatkozások
Bajwa, Z. H. és Warfield, C. A. (2008). A rákos fájdalom nem gyógyszeres terápiája. UpToDateВ® V.16.3. Letöltve: 2008. november 15 .: http://www.uptodate.com/ [Linkek]
Bajwa, Z. H., Warfield, C. A. és Wooton, R.J. (2008) A krónikus fájdalom kezelésének áttekintése. UpToDateВ® V.16.3. Letöltve: 2008. november 15 .: http://www.uptodate.com/ [Linkek]
Báró, R. (2000). Neuropátiás fájdalom: A mechanizmustól a tünetekig. A klinikai Journal of Pain, 16, S12-S20. [Linkek]
Fields, H. L. és Basbaum. A. I. (1999). A fájdalom modulációjának központi idegrendszeri mechanizmusai. In P. D. Wall és R. Melzack (szerk.), A fájdalom tankönyve. 4. kiadás (309-329. O.). Edinburgh, Egyesült Királyság: Churchill Livingstone. [Linkek]
Fields, H. L. és Heinricher, M. M. (1985). A nociceptív modulációs rendszer anatómiája és fiziológiája. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 308, 361–74. [Linkek]
Fields, H. L. és Levine, J. D. (1984). Placebo fájdalomcsillapítás. szerepe az endorfinoknak? Trends in Neurosciences, 7, 271–3. [Linkek]
Fields, H. L., Bry, J., Hentall, I. és mtsai. (1983). A patkány rostralis medullájában található idegsejtek aktivitása a káros hőtől való kivonulás során. Journal of Neuroscience, 3, 2545–52. [Linkek]
Flírez, J. (2004). Gyógyszerek és fájdalom. Madrid: Ed. Ergon. [Linkek]
GÃmm Batiste, X. (1996). Palliatív ellátás az onkológiában. Barcelona: Ed. JIMS S.A. [Linkek]
Heinricher, M. M., Pertovaara, A. és Ossipov, M. H. (2003). Sérülés utáni csökkenő moduláció. In D. O. Dostrovsky, D. B. Carr és M. Koltzenburg (szerk.), A fájdalomról szóló 10. világkongresszus közleményei (251–260. O.). Seattle: IASP Press. [Linkek]
Loeser, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. és Turk, D. C. (2001). Bonica fájdalom kezelése. Philadelphia, 3. kiadás: Lippincott Williams & Wilkins (LWW). [Linkek]
Li, J., Simone, D. A. és Larson, A. A. (1999). A felgyorsulás a központi szenzibilizáció jellemzőihez vezet. Fájdalom, 79, 75–82. [Linkek]
Li, R. R., Kohno, T., Moore, K. A. és mtsai. (2003). Központi érzékenység és LTP: a fájdalom és a memória hasonló mechanizmusokkal rendelkezik? Trends in Neurosciences, 26, 696–705. [Linkek]
Ma, Q. P. és Wolf, C. J. (1995). A káros ingerek N-metil-D-aszpartát-receptor-függő túlérzékenységet váltanak ki a hajlítási elvonási reflex érintésére: következményei a mechanikus allodynia kezelésére. Pain, 61, 383–90. [Linkek]
Melzack, R. (1999). A kaputól a neuromatrixig. Fájdalom, 6 (kiegészítés), S121-S126. [Linkek]
Melzack, R. és Casey, K. L. (1968). Érzékszervi, motivációs és központi kontroll A fájdalom meghatározása. Új fogalmi modell. D. Kenshalo: A bőr érzékeli (423. o.). Springfield IL: CC Thomas. [Linkek]
Melzack, R. és Katz, J. (2006). Fájdalomértékelés felnőtt betegeknél. In P. D. Wall és R. Melzack (szerk.), A fájdalom tankönyve. 5. kiadás (291–304. O.). Edinburgh, Egyesült Királyság: Elsevier Churchill Livingstone. [Linkek]
Melzack, R. és Wall, P. (1982). A fájdalom kihívása. New York: Penguin Books. [Linkek]
Meyer, R. A., Matthias, R., Campbell, J. N. és mtsai. (2006). A bőr nocicepciójának periperichális mechanizmusai. In P. D. Wall és R. Melzack (szerk.), A fájdalom tankönyve. 5. kiadás (3-34. O.). Edinburgh, Egyesült Királyság: Elsevier Churchill Livingstone. [Linkek]
Omoigui, S. (2007). Sota Omoigui fájdalomcsillapító kézikönyve, 3. kiadás. Windows Mobile ™/Pocket PC/Smartphone készülékhez, a www.skyscape.com webhelyen [Linkek]
Porreca, F., Ossipov, M. H. és Gebhart, G. F. (2002). Krónikus fájdalom és medulláris ereszkedés megkönnyítése. Trends in Neurosciences, 25, 319–25. [Linkek]
Raja, S., Meyer, R. és Campbell, A. (1988). A szomatikus fájdalom perifériás mechanizmusai. Aneszteziológia, 68, 571-590. [Linkek]
Sosnowski, M., Lebran, P. és Fodderie, L. (1992). Receptorok; idegpályák és mechanizmusok. Észak-Amerika klinikai aneszteziológiája, 2, 223-241. [Linkek]
Torres, L. M. és mtsai. (2002). A lépcsőtől a liftig. A Spanyol Fájdalom Társaságának magazinja, 9, 289-290. [Linkek]
Walthman, M. A. (2006). Krónikus fájdalommal járó betegek kezelését illusztráló esetek. UpToDate ® V.15.2. Letöltve: 2006. november 15 .: http://www.uptodate.com/ [Linkek]
Egészségügyi Világszervezet (1990). Rák fájdalomcsillapítás. Genf: Egészségügyi Világszervezet. [Linkek]
Yaksh, T. L. (2006). A nociceptív transzmisszió központi farmakológiája. In P. D. Wall PD és R. Melzack (szerk.), A fájdalom tankönyve. 5. kiadás (371–414. O.). Edinburgh, Egyesült Királyság: Elsevier Churchill Livingston. [Linkek]
В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll