Klinikai reumatológia a Spanyol Reumatológiai Társaság (SER) és a Mexikói Reumatológiai Főiskola (CMR) tudományos terjesztésének hivatalos szerve. A Reumatológiai Klinika eredeti kutatási cikkeket, vezércikkeket, áttekintéseket, klinikai eseteket és képeket tesz közzé. A publikált tanulmányok főként klinikai és epidemiológiai, de alapkutatások is.

ízületi

Indexelve:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Emerging Sources Citation Index), IBECS, IME, CINAHL

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Általában…
  • Megelőző rheumatoid arthritis
  • Megalapozott rheumatoid arthritis
  • Új bizonyíték
  • ajánlások
  • Betegséget módosító gyógyszerek
  • Ritkán…
  • Járulékos károk
  • Következtetések
  • Bibliográfia

A glükokortikoidok reumás ízületi gyulladásban történő használata az utóbbi évtizedekben vita tárgyát képezte. Bizonyítottan bizonyított bizonyíték van a gyulladáscsökkentő képességére és a radiológiai progresszió csökkentésére való képességére, különösen, ha nemrégiben kialakult rheumatoid arthritisben alkalmazzák. Használatuk azonban továbbra is megkérdőjelezhető lehetséges mellékhatásaik miatt, különösen nagy dózisban és/vagy hosszabb ideig történő alkalmazás esetén.

Ebben az áttekintésben megkíséreljük összefoglalni az e tekintetben meglévő bizonyítékokat a kezdetektől, a 20. század ötvenes éveitől kezdve a legújabb kiadványokig.

A glükokortikoidok reumás ízületi gyulladásban történő alkalmazása az elmúlt évtizedekben gyakori vita forrása volt. Bizonyíték van gyulladáscsökkentő képességére és a radiológiai progresszió csökkentésére irányuló képességére, különösen, ha a közelmúltban kialakuló rheumatoid arthritisben alkalmazzák. Azonban még mindig vannak olyan hangok, amelyek megkérdőjelezik a használatát. Érveik a lehetséges mellékhatásai, különösen, ha a glükokortikoidokat nagy dózisban és/vagy hosszabb ideig használják.

Ebben az áttekintésben megpróbáljuk összefoglalni az ezzel a kérdéssel kapcsolatos bizonyítékokat, az ötvenes évek vita kezdetétől az utolsó kiadásokig.

Amióta a kortizont (vagy E anyagot) Hench 1949-ben alkalmazta, egy 29 éves, reumatoid artritiszben szenvedő betegnél (egyrészt azonnali tüneti javulással, másrészt jelentős mellékhatásokkal), sokféle cikkek jelentek meg. közzétettek erről a kérdésről.

Az elmúlt években széles körben elterjedt az a tendencia, hogy a glükokortikoidokat betegségmódosító gyógyszereknek tekintik, ezt a kérdést itt is megpróbáljuk elemezni.

A glükokortikoidok reumás ízületi gyulladásban történő alkalmazásának előnyei között javulást tapasztalhatunk a tünetek, a radiológiai progresszió és az életminőség szempontjából. Két különbözõ forgatókönyvet különböztetünk meg: a kialakuló rheumatoid arthritis és a kialakult rheumatoid arthritis.

Megelőző rheumatoid arthritis

1959-ben 1 megjelent az első munka, amely a glükokortikoidok betegségmódosító képességére utal reumás ízületi gyulladásban. Ez egy randomizált klinikai vizsgálat, ahol a prednizolon és az acetil-szalicilsav (ASA)/fenilbutazon alkalmazását összehasonlítják 2 évnél rövidebb időtartamú rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. 2 éves követés után a glükokortikoid csoport korábbi klinikai és funkcionális javulást mutatott, ugyanakkor kevesebb radiológiai progressziót mutatott.

Van Everdingen és munkatársai 2002. évi, multicentrikus, randomizált, kettős-vak klinikai vizsgálat tanulmányát magas színvonalúnak ítélték meg. Ebben a prednizont (10 mg) összehasonlítják a placebóval, lehetővé téve a mentő szulfaszalazin alkalmazását az első 6 hónap után azoknál a betegeknél, akik korábban nem alkalmaztak DMARD-kat, 1 évnél rövidebb reumatoid arthritisben. A prednizon csoportban klinikai előnyöket mutattak ki az első 6 hónapban, amely után csak statisztikailag szignifikáns felsőbbrendűség maradt fenn a fájdalmas ízületek számában és a tapadás erejében. A strukturális károsodás előnye még a tanulmány befejezése után 2 évvel is fennmaradt (Jacob 10, 2006).

Két multicentrikus, randomizált, kettős-vak klinikai vizsgálatot tettek közzé 2005-ben, amelyek alátámasztják a glükokortikoidok klinikai és radiológiai előnyeit a korán kialakuló rheumatoid arthritisben. Wassenberg és mtsai 11 összehasonlították a prednizont (5 mg) a placebóval 2 évnél rövidebb reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél, akik metotrexát/arany sókkal kezdték a kezelést. Svensson és mtsai 12 összehasonlították a prednizon (7,5 mg) DMARD-okhoz való hozzáadását a placebóval azoknál a betegeknél, akiknél az evolúció 1 évnél rövidebb időtartamú reumatoid artritiszben szenvedtek, anélkül, hogy a DMARD-kat előzetesen használták volna. Mindkét vizsgálat a radiológiai progresszió csökkenését mutatja az intervenciós csoportban. Ezenkívül a BARFOT tanulmányban a prednizon csoportban 2 évnél nagyobb arányú remissziót találtunk (55% vs 32,7%). 2008-ban Hafstrom és munkatársai, egy nyílt tanulmányban igazolták a kevésbé strukturális károsodások fennmaradását a prednizon csoportban, a remissziós betegek és az aktív betegségben szenvedők összehasonlításából kiindulva.

A BEST 14 tanulmányt arra tervezték, hogy értékelje az optimális kezelési stratégiát a radiológiai károsodások megelőzése és a jobb funkcionális állapot elérése érdekében a kialakuló rheumatoid arthritisben. Ez egy randomizált multicentrikus vizsgálat, amelyben négy kezelési stratégiát hasonlítottak össze: 1. csoport (szekvenciális monoterápia DMARD-okkal); 2. csoport (fokozódó terápia); 3. csoport (a COBRA vizsgálat hármas terápiájához hasonló séma: prednizon, metotrexát és szulfaszalazin); 4. csoport (infliximab és metotrexát). A betegeket egy évig követték nyomon, és az időszakos felülvizsgálatok során a kezeléseket minden csoport számára előre kialakított séma szerint módosították. A funkcionális állapotot tekintve a 3. és 4. csoport (kezdeti kombinált terápia) gyorsabb javulást mutatott, az Egészségértékelési Kérdőív (HAQ) alapján mérve. A betegség aktivitási pontszámának (DAS) 44 2,4-nél kisebb vagy egyenlő fenntartása, amely meghatározza az alacsony betegségaktivitást, a következő volt: 53, 64, 71 és 74% az 1., 2., 3. és 4. csoport esetében. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a kezdeti kombinált kezelés egy korábbi funkciójavulást eredményez a radiológiai progresszió csökkenésével együtt.

A TICORA 15 vizsgálatot, egy vak, randomizált és kontrollált vizsgálatot úgy tervezték, hogy értékelje a rutin terápiás stratégiát az intenzívhez képest a rheumatoid arthritisben, átlagos időtartama 19 hónap. Az intenzív csoportban havonta végeztek ellenőrzéseket, ahol a betegség aktivitását mérték és intraartikuláris glükokortikoidokat adtak bármely gyulladt ízületnek, amennyiben az nem volt beszivárgott az elmúlt 3 hónapban. Minden látogatáskor legfeljebb három helyi injekciót engedélyeztek (ami 120 mg triamcinolonnak felel meg). Ha az új DMARD megkezdése utáni első 3 hónapban a beteg nem kapta intraartikulárisan a 120 mg triamcinolont, ekvivalenciáját intramuszkulárisan adták be abban az esetben, ha a DAS nagyobb, mint 2,4. Ez a tanulmány azt mutatja, hogy az intenzív kezelés jobb eredményeket nyújt a betegség aktivitása, az életminőség és a radiológiai progresszió tekintetében, külön költség nélkül.

Megalapozott rheumatoid arthritis

Két ismert meta-elemzés ismert rheumatoid arthritisben, összehasonlítva a glükokortikoidok és a placebo vagy NSAID-ok alkalmazását.

Gøtzshe és Johansen 17, 1998-ban szisztematikus áttekintést tett közzé, amelynek célja annak meghatározása volt, hogy alacsony dózisban (maximum prednizolon 15 mg vagy ekvivalens naponta) szájon át szedett glükokortikoidok rövid távon (havonta) felülmúlják-e a placebót és az NSAID-okat. Ehhez 10 vizsgálatot végzett összesen 320 beteggel, SMD-t használva eredménymérőként. Az eredmények statisztikailag szignifikáns fölényt mutattak ki a glükokortikoidok tekintetében az ízületek érzékenysége és fájdalmai tekintetében, a placebóhoz és az NSAID-okhoz viszonyítva, valamint a tapadás erősségében a placebóhoz képest. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy "mivel a prednizolon rendkívül hatékony, nincs szükség rövid távú, placebo-kontrollos vizsgálatokra, amelyek az alacsony dózisú prednizolon vagy más orális glükokortikoidok klinikai hatását vizsgálják".

Criswell és munkatársai, 1996, 1996-ban megpróbálták meghatározni az orális glükokortikoidok alacsony dózisainak (átlagosan kevesebb, mint 15 mg prenisolon vagy egyenértékű napi dózisok) középtávú (legalább 3 hónapos) hatását a reumás ízületi gyulladás kezelésére. Ennek érdekében szisztematikus áttekintést végeztek, amely randomizált vagy keresztezett vizsgálatokat tartalmazott, a fájdalom, duzzanat, ökölerősség vagy ESR legalább egy kvantitatív mértékével; a kontrollcsoport lehet placebo vagy aktív gyógyszer, és SMD-t használtak eredménymérőként. Hét vizsgálatot vontak be, ahol 253 beteg kapott glükokortikoidokat, 177 placebót, 50 ASA-t és 28 klorokint. A placebóval szemben a glükokortikoidok statisztikailag szignifikánsan jobbak voltak a fájdalmas és duzzadt ízületi szám, a fájdalom és a funkcionális kapacitás szempontjából. Nem találtak ilyen különbségeket az ASA-hoz vagy a klorokinhoz képest.

Jelenleg továbbra is vizsgálják a glükokortikoidok alkalmazását a reumás ízületi gyulladásban. Idén kiemelhetünk néhány megjelent cikket, amelyek erre a kérdésre hivatkoznak.

Todoerti és mtsai 19 megpróbálták meghatározni a remisszió sebességét és időtartamát, amikor alacsony dózisú szteroidokat adtak egy fokozott terápiás rendszerhez DMARD-okkal szemben, szemben a placebóval 1 évnél rövidebb reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél. Arra a következtetésre jutottak, hogy az alacsony dózisú szteroidok alkalmazása a reumás ízületi gyulladásban a klinikai remisszió magasabb arányával és hosszabb időtartamával függ össze, az aktivitás korábbi kontrollja mellett.

Két másik, ebben az évben publikált tanulmány nagyon korai gyulladásos polyarthritis esetén nagyon eltérő következtetéseket közöl. A SAVE tanulmány 20 azt találta, hogy a korai ízületi gyulladásban a glükokortikoidok intramuszkuláris adagja (21 védi, hogy a korai gyulladásos polyarthritisben (4-10 hét) szenvedő betegek kezelése három heti intramuszkuláris szteroid adaggal elhalasztja a DMARD-ok kezdetét és megakadályozza az előrehaladást reumás ízületi gyulladásra, 10-ből 1 betegnél.

Graudal és Jürgens 22 metaanalízisükben azt a célt javasolják, hogy meghatározzák a reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegek ízületi rombolásának hatása közötti különbségeket, a monoterápiában és kombinált terápiában alkalmazott DMARD-ok, a glükokortikoidok és a biológiai gyógyszerek között; az éves radiológiai progresszió mértékének mérése. Arra a következtetésre jutottak, hogy a DMARD-ok és a glükokortikoidok, a biológia és a köztük lévő kombináció egy év után csökkenti a radiológiai progressziót. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a (biológiai + DMARD) és (két DMARD + glükokortikoid) közvetlen összehasonlítása nem tárt fel különbségeket.

Betegséget módosító gyógyszerek

Szinte soha ... Mellékhatások

Sok a glükokortikoidok alkalmazásának tulajdonított káros hatás, ez a fő korlátozás a rheumatoid arthritis kezelésében. A súlygyarapodás és a bőrhatások, például a bőr törékenysége és az alopecia kivételével azonban nem találtunk nagyobb különbséget a placebóval összehasonlítva. Az egyik legvitatottabb problémával, az oszteoporózissal kapcsolatban a vizsgálatok nagyon eltérő eredményeket szolgáltatnak, de szerencsére a különböző protokollokat felhasználhatjuk megelőzésére és kezelésére. Ami a kardiovaszkuláris mellékhatásokat illeti, ez egy jelenleg nagyon vitatott téma, nincs bizonyíték arra, hogy a glükokortikoidok kis dózisa, szemben a nagy dózisokkal, növeli a kardiovaszkuláris betegségek előfordulását. Ebben az esetben a glükokortikoidok CRP-re gyakorolt ​​hatása és szerepük a koszorúér-betegségben szintén fontos lenne.

A "Glükokortikoidok reumás ízületi gyulladásban: szinte mindig vagy szinte soha?" Kérdéssel kapcsolatban ésszerűnek tűnik az első választása. Elegendő tudományos bizonyíték áll rendelkezésre a glükokortikoidok rheumatoid arthritisben történő alkalmazásának előnyeiről a klinikai, funkcionális és strukturális területeken. Ezért át kell gondolni a betegségmódosító gyógyszerként való integrációját.

Másrészt további vizsgálatokra lenne szükség a glükokortikoidoknak tulajdonított káros hatásokról, mivel a meglévők többnyire megfigyelés alatt állnak és rövid ideig tartanak. Szerencsére a biztonságos kezelés érdekében ajánlásaink vannak klinikai gyakorlatunk támogatására.