Az örökletes angioödéma ritka betegség, a tünetek nagy heterogenitással rendelkeznek, a bőr, a gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának és a gége/garat ödémájának nyilvánulnak meg. Habár három fajta létezik, az I. típus a leggyakoribb, és a C1 gátló komplement szintézisének hiánya okozza. A klinikai kép súlyossága, a betegség alacsony prevalenciája és a specifikus kezelés szükségessége miatt ennek a patológiának a diagnosztizálása és kezelése továbbra is függőben lévő kérdéssé válik az alapellátásban dolgozó háziorvos számára. Bemutatjuk egy α-1 antitripszin hiányban szenvedő férfi kamasz esetét hat hónapos kortól, 11 évesen a lábakban és a karokban angioödéma megjelenésével, egy évvel később I. típusú örökletes angioödémával diagnosztizálva. A betegség végleges diagnózisa lehetővé tette a kórkép megfelelő kezelésének kialakítását, amely a beteg életét veszélyeztető járványok megelőzésében, és ha megjelennek, a C1 inhibitor komplement beadásában.

Bevezetés

Az örökletes angioödéma vagy Quincke ödéma (felfedezőjéről 1882-ben nevezték el) egy genetikai betegség, amelyet körülírt és deformáló ödéma jellemez, amely magában foglalja a bőrt, a bőr alatti szöveteket, a nyálkahártyákat és néha a zsigereket.

Ez egy ritka betegség, alacsony prevalenciával (100 000 emberre egy és kilenc eset között) [1]. Rendkívül heterogén klinikai képet mutat, és gyakran tévesen diagnosztizálják autoimmun betegségként vagy anafilaxiaként. A glottis ödéma megjelenése az esetek 25–30% -ában [2] és az asphyxia következtében bekövetkezett halálozások 13% -ában [3] igazolja a lehető legkorábbi diagnózis szükségességét és egy olyan megelőző kezelés alkalmazását, amely csökkenti a súlyos tünetek megjelenését. olyan tünetek, amelyek veszélyeztethetik a beteg életét, és ha ezek megjelennek, akkor az egyetlen érvényes kezelést alkalmazzák az ebből eredő halálozás megelőzésére: a C1-észteráz inhibitor. Olyan betegséggel állunk szemben, amely mind a tünetek visszatérése, mind a súlyosságuk miatt nagy hatással van az őt elszenvedő beteg és hozzátartozóik életminőségére.

A meglévő szakirodalom áttekintése után találtunk összefüggéseket az örökletes angioödéma és az autoimmun betegségek, mint például a pajzsmirigy-gyulladás, a lupus erythematosus, a Sjögren-szindróma vagy a gyulladásos bélbetegség között [4], de egyetlen olyan esetet sem, amely az α-1 antitripszinhiányt társítja a C1-észterázhoz inhibitor hiány.

Klinikai eset

Bemutatjuk egy serdülő esetét, aki Cádizban (Spanyolország) született, akinek szüleitől tájékoztatáson alapuló beleegyezést kértek az előadásához.

Előzményei közül kiemeljük az α-1 antitripszin hiányát, amely kilenc hónapos korban jelentkezett, a visszatérő bronchiolitis számos tünete után, és a Puerta del Mar Egyetemi Kórház (Cádiz) nyomon követése alatt. Az α-1 antitripszinszint fokozatosan nőtt, külön kezelés nélkül. Az értékek az első életévben 76,9 mg/dl-től a 14,6 éves 88,6 mg/dl-es szintig szinte normalizálódtak, anélkül hiányának máj- vagy gyomor-bélrendszeri következményei voltak eddig. Jelenleg a fiatalember nem allergiás bronchiális asztmát mutat periodikus exacerbációkkal, amelyek mérsékelt erőfeszítések esetén nehézlégzést okoznak a plusvent® 25/250 mcg aeroszollal és 5 mg montelukaszttal végzett kezelés során. Jelenlegi súlya 52 kiló, magassága 156 centiméter. A testtömeg-index 21,37, a 75. percentilisben van.

A család előzményei közül azt találtuk, hogy az apának kezelés nélkül is volt α-1 antitripszin hiánya, és az anyai nagymama unokatestvére szisztémás lupus erythematosusban halt meg. Nincs egyértelmű kórtörténet a visszatérő angioödéma anyai vagy apai vonalában. A beteg és a szülők egyaránt genetikai vizsgálatra várnak.

11 éves korában a perifériás végtagokban visszatérő angioödéma epizódjait kezdte bemutatni, rózsaszínű vagy fehéres színű, csalánkiütéssel nem járó, tapintáskor fájdalmas és kényelmetlenséget okoz, amikor az ízületekben megjelennek. Többször bemutatta a szemhéjak és az arc régió ödémáját, az első néhány alkalommal 30 vagy 45 naponta megismételte ezeket az epizódokat, és nem volt látható oka. Ezeknek a betegségeknek szinte mindegyikét szteroidokkal és antihisztaminokkal kezelték, mind az alapellátásban, mind a kórházi szinten, és a kezelés beadásával vagy anélkül 36 óra elteltével klinikai javulást tapasztaltak.

Tíz hónap evolúció után bemutatott egy epizódot glosso-uvularis és garat ödémával, amelyet ugyanúgy kezeltek, mint a korábbi alkalmakkor. Ebben az időben a járványok gyakorisága megnőtt, ugyanabban a hónapban kettő-három kitörést ért el.

medwave

1.ábra. Arc angioödéma.

A perzisztencia, a nagyobb gyakoriság (tíz epizódot írtak le hat hónap alatt) és az epizódok súlyossága után úgy döntöttek, hogy a környék bőrgyógyászának és allergológusának tanulmányát végzik, amely kizárta az allergiás betegségeket vagy az anafilaxiás reakciókat. Ezt analitikusan bizonyítják a szérum immunglobulin E (Ig E) normális határokon belüli meghatározásával.

Az elemzési eredmények közül kiemeljük:

  • Összes szérum immunglobulin E: 19,80 NE/ml.
  • A pneumoallergénekre specifikus immunglobulin E: negatív.
  • Szúráspróba szokásos pneumoallergénekkel: negatív.
  • Szúráspróba kontroll ételekkel: negatív.
  • Szúró teszt latexszel: negatív.
  • Szúráspróba Anisakis simplex-szel: negatív.
  • ASLO: 184 NE/ml.
  • TSH: 4,6 mcU/ml.
  • FT4: 1,2 mcg/ml.
  • Antinukleáris antitestek (ANA): negatív.
  • Proteinogram: Albumin: 4,3 g/dl, referenciaérték: (3,5-5,3).
    α-1-globulinok: 0,3 g/dl, referenciaérték: (0,1-0,3).
    α-2-globulinok: 0,6 g/dl, referenciaérték: (0,4-0,8).
    β-globulinok: 0,7 g/dl, referenciaérték: (0,5-1).
    γ-globulinok: 1,1 g/dl, referenciaérték: (0,8-1,6).
  • Albumin/globulin arány: 1,6, referenciaérték: (1,3–2,2).

A korábbi eredmények következtében úgy határoztak, hogy az analitikai vizsgálatot a következő meghatározásokkal bővítik:

Talált értékek

Referenciaértékek

C1-észteráz inhibitor

A klinikai adatok a laboratóriumi adatokkal együtt (alacsony C4-szint, normál értéken belüli C1q és C1-észteráz-inhibitor a normál érték 24% -ánál) megerősítették az I. típusú örökletes angioödéma diagnózisát, amely lehetővé tette a kezelés bevezetését. egyénre szabott és a patológiádnak megfelelő. Ettől a pillanattól kezdve kizárták a kortikoszteroidok, antihisztaminok és adrenalin alkalmazását a járványok kezelésére. Jelenleg a betegellenőrzést a Virgen del Rocío Egyetemi Kórház (Sevilla) allergológiai osztálya végzi.

A tünetek megjelenésétől a betegség diagnosztizálásáig és a kezelés megvalósításáig 14 hónap telt el. A szülők ebben az időszakban összesen körülbelül 15 angioödéma epizódot számszerűsítettek. A beteg életkora (12 év) az örökletes angioödéma diagnosztizálásakor a gyengített androgének kiküszöböléséhez vezetett, mint a fellángolások megelőző kezelése és a hosszú távú profilaxishoz választandó antifibrinolitikus szer. Ez 8 óránként 500 mg tranexaminsav használatából állt, ami lehetővé tette számára az epizódok gyakoriságának és intenzitásának csökkentését.

A kezelés 20 hónappal ezelőtti megkezdése óta a járványok gyakorisága jelentősen csökkent: csak három olyan incidens fordult elő, amelyek két kisebb méretű ödéma epizódból álltak a karokban és egy szemhéjödéma epizódból álltak, anélkül, hogy orvosi kezelésre lenne szükség, és ödéma nélkül felső légúti vagy emésztési tünetek jelentek meg. Ezen epizódok egyike 48 órás evolúciós lázzal társult időben, míg a másik kettőnek nem volt nyilvánvaló oka. Egyik sem tartott tovább 24 óránál. Ezenkívül a Cinryze®-t (humán C1-észteráz-gátló) intravénásan adták be a betegnek súlyos heveny kitörés esetén, vagy rövid távú profilaxisként műtéti beavatkozás esetén, anélkül, hogy ez eddig szükséges lenne.

Az antifibrinolitikumok megelőző kezelése, bár a beteg jól tolerálja, a vese és a máj működésének tanulmányozását követi, valamint a retinopathia vagy a glaukóma ellenőrzésére szolgáló időszakos szemészeti ellenőrzéseket, komplikációk nélkül. Jelenleg a kezelés megkezdése óta továbbra is ugyanazon adag tranexaminsavat tartja fenn.

Az akut epizódok kezelése a kezelés kezdetétől azt eredményezte, hogy mind a szülők, mind a páciens kevesebb negatívummal és nagyobb egészségügyi elvárásokkal érzékeli a betegséget.

Vita

Az angioödémát először 1882-ben nevezték angioneurotikus ödémának, Heinrich Quincke keze alatt. 1888-ban William Osler örökletes alapról beszélt, és 1917-ben azonosították autoszomális domináns öröklődését. 1963-ban Donaldson és Evans a betegség genetikai okát a szérum komplement C1 inhibitor (C1 észteráz inhibitor) hiányaként írta le [5].

Az angioödéma genetikai hiánya lehet örökletes vagy megszerzett eredetű, és a C1-észteráz inhibitor [6] hiányában vagy elégtelen szintézisében nyilvánul meg, amely szükséges a klasszikus komplement-út aktiválásának szabályozásához. A C1-észteráz inhibitor az emberi plazma szerin proteáz (szerpin) gátló rendszeréhez, valamint más fehérjékhez, például antithrombin III, α-2-antiplasmin és α-1 antitripszinhez tartozik (amelyek hiányát páciensünknél is találtuk), többek közt.

Klasszikusan az örökletes angioödéma két változatát különböztették meg. Az I. típusú örökletes angioödéma a leggyakoribb forma, amely az esetek körülbelül 85% -át képviseli. A C1-gátló komplement hiányos szintézise okozza, mint serdülőnk esetében. A II. Típus hozzávetőlegesen a fennmaradó 15% -ot teszi ki, és bár a beteg normális vagy akár magas C1-észteráz-gátló szintet mutat, funkcionálisan hiányosak. E besorolás ellenére leírtak egy harmadik változatot, a III. Típusú örökletes angioödémát [7], [8], a két előzővel azonos tünetekkel, amelyekben a C1-észteráz inhibitor koncentrációja és funkcionalitása normális, és ez csak nők, akik ösztrogénfüggőek és terhességgel vagy fogamzásgátlókkal kapcsolatosak. Ez utóbbi típusból csak néhányat írtak le [9].

Ez egy ritka betegség, alacsony prevalenciájú, 100 000 emberre számítva egy és kilenc között, anélkül, hogy a nemekben vagy a fajok túlsúlyában különbségeket találnának [1], kivéve a nőknél előforduló, örökletes III típusú angioödémát, amely X kromoszómához kapcsolódik [5].

A betegség tipológiája ellenére a klinikai megnyilvánulások bármely változatában gyakorlatilag azonosak. Ezeket az ödéma visszatérő és időben korlátozott epizódjai jellemzik, amelyek a gyomor-bél traktus szubkután szövetét, zsigereit és nyálkahártyáját, valamint a felső légutakat érintik [10], a tünetek nagyon változatosak. Ezek súlyossága az érintettség mértékétől és az ödéma helyétől függ. Általában a bőr angioödéma nem fájdalmas, nem társul csalánkiütéssel, fehéres és nem erythemás, amint ezt a serdülőkorban leírják. Egyéb tünetek, amelyek megjelenhetnek: a glottis és/vagy a garat ödémája, nehézlégzés, dysphagia, hasi duzzanat, hányás, hasmenés és székrekedés, bár eddig betegünk nem szenvedett emésztési tüneteket. Az is ismert, hogy bizonyos körülmények, például a stressz, a fertőző folyamatok, a műtét, az intubáció és az invazív fogászati ​​kezelések [11] kiváltó okai az akut járványnak, így a fiatal által elszenvedett lázas epizód az állapot súlyosbodásához köthető.

Örökletes angioödémát kell gyanítani a csalánkiütés nélküli szubkután angioödéma visszatérő epizódjai, ismételt önkorlátozott hasi fájdalom vagy nem anafilaxiás eredetű gégeödéma esetén. A betegség diagnózisát a komplement szérumszintje alapján [8], [12] igazolják, amint az esetünkben történt, mivel az ellenőrzés egyszerű: